胆管系统手术知情同意书

1、蒃胆管系统手术知情同意书袁患者姓名衿性别蚃年龄节病历号 羁疾病介绍和治疗建议羅医生已告知我患有，需要在麻醉下进行莅手术。羀胆石症：包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆囊结石主要见于成 年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆 汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法， 对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并 胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。肁胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结

2、石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石 的治疗以手术为主，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、 保持胆汁引流通畅。莆急性梗阻化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本 病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、 黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急 手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高。螃胆

3、囊癌：是胆道系统最常见的恶性病变。胆囊癌无明确病因， 但70%的病人与胆囊结石存在有关。早期胆囊癌无特异性症状，而当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床，则出现定位 症状，如右上腹痛等。治疗胆囊癌首选手术切除，根据病变程度选择手术方法。胆囊癌 的预后与分期有关，但总体预后很差。肃胆管癌：是指发生在肝外胆管的恶性肿瘤，根据生长部位可分为上段、中段、下段 胆管癌。临床表现主要有黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等。胆管癌应主要采取手术治疗，不同部位的切除手术方法不尽相同。胆管癌患者的预后与分期、治疗方式等有关, 肿瘤分期晚、无法手术根治性切除的患者预后很差。賺手术潜在风险和对策螇医生告知我胆管系统手术可能发生的一些

4、风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。薅1我理解任何手术麻醉都存在风险。螂2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。芁3我理解此手术可能发生的风险：1)2) 膈麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；3)3) 羃术中因解剖位置及关系变异变更术式；5)4) 薁术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰痿、肠痿 等；7)5) 芀伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，痿管及窦道形成，切口疝；9)

5、6) 芅术中、术后伤口渗血、出血；11)7) 蚅手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；13)8) 莀术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改 变手术方式，扩大手术范围；15)9) 莀如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能 需要行二次手术；17)10) 蚆术后手术部位出血，可能需要行二次手术；19)11) 膃呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；21)22）莃心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；23）24）蒀血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；25）26）肇多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；27）28）袅水

6、电解质平衡紊乱；29）30）膂诱发原有疾病恶化；31）32）薀因病灶或患者健康的原因，终止手术；33）34）蒈术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；35）36）莂术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；37）38）袁胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；39）40）蚀术后早期胆总管“ T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术;41）42）衿术后2周拔除“ T”管后胆痿或胆汁性腹膜炎发生；43）44）肄长期带管或“ T”管折断；45）46）羃术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；47）48）螀术后胆道感染、腹腔感染；49）50）肅术后胆管残留结石；51）52）螆术后

7、结石复发；53）54）螂肿瘤切除术后复发、远处转移；55）56）袀如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺 栓塞、脑栓塞等；57）58）蒆其它目前无法预计的风险和并发症。膄4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡。蒁5我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。袀特殊风险或主要高危因素袇我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：羆一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。芀患者知情选择罿我的医生已经告知我将要进行的手术方

8、式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。芈我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。莄我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期年月日以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途to员bkogA.nrogeHKO TOpMenob3ygoiflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMucno 员 B3OBaTbCEb KOMMepqeckuxqe 员 ex.For personal use only in stud