外科学：心肺脑复苏

1、 在急诊室，一个患儿变得没有反应并没有呼吸，你给予在急诊室，一个患儿变得没有反应并没有呼吸，你给予 100%100%氧气通气，你不确定是否有微弱的脉搏氧气通气，你不确定是否有微弱的脉搏 病人在健身俱乐部虚脱病人在健身俱乐部虚脱 n 病因 心脏性：急性心肌梗死 非心脏性：窒息、触电、溺水、药物过量、 药物不良反应和迷走反射等 全身有效血液循环停止， 组织细胞立即失去血液灌 注，缺血缺氧 心跳停搏 最常见（77-84%） 常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。 心室纤颤细纤颤心室纤颤细纤颤 ventricular fibriliation 心室纤颤粗纤颤心室纤颤粗纤颤 ventricular fibr

2、iliation 4 心搏停止或心室停顿心搏停止或心室停顿 asystole 较常见（较常见（16-26%16-26%） 多见于麻醉、手术意外和过敏性休克多见于麻醉、手术意外和过敏性休克 其心脏应激性降低，复苏成功率低。其心脏应激性降低，复苏成功率低。 3 无脉性电机械分离无脉性电机械分离 electric mechanical dissociation 极少（极少（5-8%5-8%） 常为终末期心脏病，心泵衰竭常为终末期心脏病，心泵衰竭 心脏应激性极差，复苏十分困难。心脏应激性极差，复苏十分困难。 1950 19601966 封闭式胸部封闭式胸部 心脏按压与心脏按压与 人工呼吸相人工呼吸相

3、结合，结合，心肺心肺 复苏术诞生复苏术诞生 ZOLL提出提出 电击除颤电击除颤， 和人工呼吸和人工呼吸 胸外按压构胸外按压构 成了成了现代心现代心 肺复苏术肺复苏术 强调了心肺强调了心肺 复苏术中脑复苏术中脑 和神经系统和神经系统 功能的恢复，功能的恢复， 诞生了诞生了心肺心肺 脑复苏脑复苏的新的新 标准标准 2000 2005 2010 2015 1985 发展为心肺发展为心肺 复苏学，每复苏学，每 隔隔5年更新年更新 心肺复苏指心肺复苏指 南南 美国的美国的Peter Safar和和 James Elam 医生开始采医生开始采 用用人工呼吸人工呼吸 来复苏病人来复苏病人 人工呼吸替代自主呼

4、吸或呼吸停止人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止 心脏按压形成暂时的人工循环心脏按压形成暂时的人工循环 心跳停搏心跳停搏 维持维持脑组织的灌流脑组织的灌流 积极防治脑细胞损伤积极防治脑细胞损伤 是是 心脏骤停后挽救生命的基础心脏骤停后挽救生命的基础 基础生命支持（BLS） - 主要徒手实施主要徒手实施CPR ：胸外心脏按压胸外心脏按压和和人工呼吸人工呼吸 基本内容：基本内容：识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早 开始开始CPR、迅速使用除颤器、迅速使用除颤器AED除颤除颤 动脉搏动点动脉搏动点 血压测量血压测量 心音听诊心音听诊 检查瞳孔检查瞳孔 ECG描记描记 诊断误区

5、诊断误区 Loss of time ! 检查呼吸检查呼吸 CPR CPR开始的时间开始的时间 CPRCPR成功率成功率 1 1分钟分钟 9090 4 4分钟内分钟内 6060 6 6分钟内分钟内 4040 8 8分钟内分钟内 2020 10 10分钟内分钟内 0 0 n 非医务人员启动紧急医疗服务系非医务人员启动紧急医疗服务系 统，并开始心肺复苏统，并开始心肺复苏 自动除颤仪自动除颤仪 1.在急诊室，一个患儿变得没有反应并没有呼吸，你给予 100%氧气通气，你不确定是否有微弱的脉搏，节律如下图， 接下来怎么做？ C （circulation） 有效循环有效循环 90度 成人至少成人至少5cm

6、儿童和婴儿至少儿童和婴儿至少1/3胸廓胸廓 - 幅度幅度 高质量的复苏：高质量的复苏： A（airway）呼吸道通畅呼吸道通畅 怀疑有颈椎和脊髓外伤：托下颌法怀疑有颈椎和脊髓外伤：托下颌法 B（breathing）有效呼吸有效呼吸 抬颏仰头，一手按住前额，一手托下抬颏仰头，一手按住前额，一手托下 颌，使口张开颌，使口张开 以按前额的手捏住或吹气时紧贴患者的鼻孔以按前额的手捏住或吹气时紧贴患者的鼻孔 深吸气深吸气 ，以口唇包紧患者的口部，均匀用，以口唇包紧患者的口部，均匀用 力吹气力吹气1S以上，以以上，以胸廓抬起胸廓抬起即可停止即可停止 放松口鼻，任胸廓自然回缩完成呼气放松口鼻，任胸廓自然回缩

7、完成呼气 重复上述重复上述 最简单、易疲劳最简单、易疲劳 操操 作作 口对面罩呼吸口对面罩呼吸 简易呼吸囊或气管插管简易呼吸囊或气管插管 呼吸机呼吸机 理想的潮气量理想的潮气量500600ml （67ml/Kg） 喉罩的使用 D （defibrillation）电除颤）电除颤 早！早！ 90 7 9 室颤后室颤后4分钟内、分钟内、CPR8分钟内除颤改善预后分钟内除颤改善预后 治疗室颤和无脉室速的最有效方法治疗室颤和无脉室速的最有效方法 l 清除患者四周，不与人或金属物接触清除患者四周，不与人或金属物接触 l 暂停暂停ECC，人工呼吸的呼气末按下放电钮除颤，人工呼吸的呼气末按下放电钮除颤 电极的

8、位置：电极的位置： 1、右侧为锁骨下方（胸骨右缘第、右侧为锁骨下方（胸骨右缘第2 肋间），肋间）， 左侧为左乳头左下方左侧为左乳头左下方 （心尖部）。（心尖部）。 2、左心前区、左心前区背部左肩胛下区背部左肩胛下区 3、胸骨上切迹处、胸骨上切迹处左腋前线左腋前线 4、开胸条件下：电极直接放在心肌上。、开胸条件下：电极直接放在心肌上。 胸外：胸外：成人首次电能成人首次电能200J，第二次，第二次200300J， 第三次第三次360J 小儿：首次小儿：首次2J/kg，以后，以后4 J/kg （最高不超过（最高不超过10 J/kg ） 胸内：胸内：成人成人10J开始，一般超过开始，一般超过40J 小

9、儿小儿5J开始，不超过开始，不超过20J 不能无限制增加电能，应先纠正不利于除颤的因素不能无限制增加电能，应先纠正不利于除颤的因素 人工通气人工通气 分析心律分析心律 胸外按压胸外按压 （30：2） AED到达到达 电击一次后电击一次后 继续继续5个周期个周期CPR 继续继续 5个周期个周期CPR 没有反应，没有呼吸，没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过没有脉搏（判断不超过1010秒）秒） 启动启动EMS，取，取AED 自主循环恢复，复苏成功自主循环恢复，复苏成功 可以除颤可以除颤不可除颤不可除颤 高级气道呼吸支持：高级气道呼吸支持： l声门上高级气道或气管插管声门上高级气道或气管插管

10、l用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形 l810次次/分人工呼吸，气道压分人工呼吸，气道压30cmH2O，避免过度通气，避免过度通气 CPR期间的监测和自主循环恢复期间的监测和自主循环恢复 l心电图心电图 lPetCO2持续增加（通常持续增加（通常40mmHg） l自主动脉压随有创动脉波动（舒张压自主动脉压随有创动脉波动（舒张压20mmHg ） l中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（ 72%） 可逆病因可逆病因 l低血容量低血容量 l缺氧缺氧 l酸中毒酸中毒 l低钾血症低钾血症/高钾血症高钾血症 l低温低温 l张力性气胸张力性气胸 l心脏填塞心脏

11、填塞 l肺动脉或冠脉血栓形成肺动脉或冠脉血栓形成 n 激发心脏复跳并增强心肌收缩力 n提高外周血管阻力，增加心脑灌注压 n 降低除颤阈值，利于除颤和防止VF n补充酸血症和电解质紊乱 给药途径给药途径 外周静脉外周静脉 中心静脉中心静脉 气管内气管内 骨髓腔内骨髓腔内 首选首选 利多卡因利多卡因 室性心动过速度（胺碘酮无效时选用）室性心动过速度（胺碘酮无效时选用） 血管加压素血管加压素 可代替肾上腺素（可代替肾上腺素（2015指南中去除指南中去除） 胺碘酮胺碘酮 室颤或无脉室速对电除颤、室颤或无脉室速对电除颤、CPR或血管加压素无效或血管加压素无效 非常规用药 预防及治疗预防及治疗 MODS，

12、避免，避免 过度通气与氧过度通气与氧 过剩过剩 移送至移送至ICU加强监护加强监护 维持心肺功能维持心肺功能 及重要器官血及重要器官血 流灌注流灌注 控制体温以达控制体温以达 到最理想的神到最理想的神 经系统复原经系统复原 对对ACS及其它及其它 可逆因素的辨可逆因素的辨 识与治疗识与治疗 措措 施施防治急性脑水肿和降低颅内压防治急性脑水肿和降低颅内压 n 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 2、药物治疗措施、药物治疗措施 l 巴比妥药物巴比妥药物 l 特异性拮抗剂：特异性拮抗剂： 兴奋性氨基酸拮抗剂、钙离子通道阻滞药兴奋性氨基酸拮抗剂、钙离子通道阻滞药 l 改善微循环药物：改善微循环药物： 灯

13、盏花素、山莨菪碱灯盏花素、山莨菪碱 l生长因子治疗生长因子治疗 l 高压氧治疗高压氧治疗 2015 心肺复苏指南心肺复苏指南 7 大更新要点总结大更新要点总结 1. 快速反应，团队协作快速反应，团队协作 l 施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉 搏，以缩短开始首次按压的时间； l 由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和 评估（分别由施救者实施急救反应系统； l 胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼 吸、取回病设置好除颤器同时进行 2. 生存链一分为二生存链一分为二 院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速 反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET） 10 年

14、的指南中，在 AED 就绪时，应先 进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤 最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对 于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立 刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的 时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤 3. 先电击先电击 or 先按压先按压 新的指南提出高质量的心肺复苏，应该有足够的速率和按 压幅度：按压速率为 100 - 120 次 / 分钟；幅度至少是 5 厘 米，不超过 6 厘米 4. 别再使劲按了！别再使劲按了！ 每次按压后胸廓充分回弹，施救者必 须避免在按压间隙倚靠在患者胸上； 为了提高按压效率，减少按压中断十 分必要，更新版指南提出胸外按压在 整体心肺复苏中的目标比例至少为 60% 5. 胸外按压需有效胸外按压需有效