深静脉血栓的评估预防及护理

1、深静脉血栓的评估、 预防、处理及护理 1. 目录 深静脉血栓的概述 1 2 深静脉血栓的评估 3 深静脉血栓的预防 4 深静脉血栓的处理和护理 2. 目录 深静脉血栓的概述 1 3. 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）概念）概念 DVTDVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病， 多发生于多发生于下肢下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PEPE），两者合称为），两者合称为 静脉血栓栓塞征静脉血栓栓塞征(VTE)(VTE)。 4. 目录 深静脉血栓的评估 2 5. Autar DVT量表简介 6. 评

2、分内容计 分标准 年龄（岁） 体质指数 （kg/m） 活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病 010-3016-19 131-4020-25 借助辅助物活 动 服用避孕药20- 35年 头部创伤胸部 创伤 小手术30min溃疡引起的结肠炎 241-5026-30需要人协助 服用避孕药35 年以上 头胸部创伤脊 柱创伤 大手术贫血症 351-6031-40 坐椅子：不能 步行活动 怀孕或产褥期骨盆创伤 急症大手术骨 盆手术胸部手 术腹部手术 慢性心脏病 460岁以上41及以上完全卧床 下肢创伤 整形（腰部以 下）脊柱损伤 心肌梗死 5 恶性肿瘤 6 静脉曲张 7 曾患深静脉血栓或脑 血管损伤 得分

3、 总得分： 深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表） 7. 评分风险评分风险 无危险 66分分 低风险 7-10分 中风险 10-14分 高风险 1515分分 高风险每周评 估两次：周二、 周五 8. 目录 深静脉血栓的预防 3 9. 预防措施 低风险基本措施 高风险 基本措施+物理措施+药 物措施 中风险基本措施+物理措施 10. 基本预防基本预防 1抬高患肢，禁止腘窝及小腿 下单独垫枕；踝泵运动 2避免下肢静脉穿刺，特别是 反复穿刺、尤其是左侧 3避免脱水 4戒烟戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽动作 6手术操作轻巧 避免静脉内 膜损伤 7规范下肢止血带的应用 8鼓励患者主动活动

4、 尽早下 床 物理预防物理预防 遵医嘱： 足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜 下列情况禁用： 充血性心力衰竭，肺水肿 和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓 性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常,下肢血 管严重硬化或其他缺血性血 管病及下肢严重畸形等 药物预防药物预防 遵医嘱正确应用： 低分子肝素、普通肝素 、维 生素K拮抗剂等药物 慎用止血药 绝对禁忌症：近期有活动性 出血及凝血障碍；骨筋膜间 室综合征；严重头颅外伤或 急性脊髓损伤；血小板低于 20X109/L；肝素诱发血小板 减少症者，禁用肝素和低分 子肝素；孕妇禁用华法林 相对禁忌症：既往颅内出血； 既往胃肠道出血；急性颅内 损

5、害或肿物；血小板减小至 （20100）X109/L；类风 湿视网膜病患者 指南推荐的DVT的预防措施 11. 基本预防措施 12. 基本预防措施 13. 踝泵练习操作流程 （一）目的 促进下肢血液循环，消除下肢肿胀，预防下肢深静脉血栓形成。 （二）操作步骤 护士个人准备：洗手、戴口罩、帽子、指甲不长 核对病人身份 评估：1.病人的年龄、病情、生命体征。2.病人的心理状态及合作程度。3.解释目的、注意事项。 环境准备：安静、整洁、温度适宜，关闭门窗 核对病人姓名，解释。 将床尾被子向上折叠，露出足部。 患者仰卧于床上，双腿自然伸直。 主动地屈伸踝关节，即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖，在极

6、限处保持10秒。 再放松10秒。 反复练习，20组/次，2-3次/日。 协助病人取舒适体位。 开门窗通风。 洗手 记录。 14. 踝泵运动 15. 物理预防措施 梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜 （GCS） 足底静脉泵足底静脉泵 （ VFP） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置 （IPC） 16. 药物预防措施 17. 目录 深静脉血栓的处理及护理 4 18. DVT临床表现临床表现 下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、下肢肿胀、 疼痛和浅静脉怒张疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。 另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见， 却是紧急情况，需紧急手术

7、取栓，方能挽救患肢。 19. 20. 血栓形成血栓形成 24 36 小时小时 20% 临床症状 21. 辅助检查 血浆D二聚体测定 诊断急性诊断急性DVTDVT灵敏度灵敏度99%99%，（，（500ug/L500ug/L） 彩色多普勒超声探查（可作为可作为ICU患者患者DVT的常规检查方法的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 22. 治疗 抗凝 A 溶栓 B 手术治疗 C 非药物治疗 D 23. 普通肝素一般采用静脉给药 低分子肝素-出血性不良反应 少 直接a因子抑制剂（阿加曲 班） 间接a因子抑制剂（磺达肝 葵钠） 维生素K 拮

8、抗剂（华法林）长 期抗凝的主要口服药物 直接a因子抑制剂（利伐沙 班） 溶栓药物首选尿激酶，对急性 期血栓起效快、效果好，过敏 反应少，常见的不良反应是出 血。 A抗凝 B溶栓 24. C手术取栓 D其他 下腔静脉滤器下腔静脉滤器 25. 观察要点观察要点观察是重点观察是重点 1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。 患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅 静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。 每日测量比较记录患肢不同平面周径。 2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或 胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升

9、高，可能发 生静脉血栓。 3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提 示腓肠肌静脉丛有血栓形成。 26. 观察要点观察要点观察是重点观察是重点 4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消 化道及颅内出血征象。 5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、 咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。 27. 28. 备注： Homans征：直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节 背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的 静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。 肿胀分度： 0级：无肿胀 级：较正常皮肤肿胀，但皮

10、纹存在 级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱 级：出现张力性水泡 小腿周径：两侧应在同一水平部位测量(最肿胀部位)，软尺的拉力 应适中。 29. 护理 1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢体制动，禁止按 摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱 落，并发肺栓塞。 30. 护理 2.观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测 量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。 髌骨下 10cm 31. 护理 3.给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者， 给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，给

11、予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便防止用力大便 导致血栓脱落及加重心脏负荷导致血栓脱落及加重心脏负荷 32. 护理 4.抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓 期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有 无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等， 并密切注意凝血机制。 33. 护理 5.出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时间、 剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查 化验结果。 6.心理护理：心理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患 者长期卧床，接

12、触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交 谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病 相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良 好的护患关系。好的护患关系。 34. 并发症 出血 （最常见） 肺栓塞 （最严重） 并发症 35. 肺栓塞肺栓塞-沉寂的沉寂的“杀手杀手” 住院患者大约住院患者大约1% 死于死于PE 90% PE患者血栓来自下肢患者血栓来自下肢 静脉静脉 80% PE患者起病时无临床患者

13、起病时无临床 症状症状 2/3 PE患者死亡在患者死亡在2小时内小时内 发生发生 36. 肺栓塞肺栓塞： 发病率高发病率高：在心血管在心血管 疾病中仅次于冠心病疾病中仅次于冠心病 和高血压和高血压 易漏诊漏诊及误诊误诊：国内国内 对肺栓塞的警惕性不对肺栓塞的警惕性不 高，正确诊断率低，高，正确诊断率低， 漏诊率达漏诊率达80%以上以上 不经治疗不经治疗死亡率死亡率可高可高 达达20%-30%，仅次，仅次 于肿瘤及心肌梗死于肿瘤及心肌梗死 诊断明确并经过积极诊断明确并经过积极 治疗者死亡率可下降治疗者死亡率可下降 至至2%-8% 37. 肺栓塞临床表现 呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥 其他 咳嗽 3

14、8. 肺栓塞 肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时症状并 不典型。 对突发的呼吸困难，紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧， 避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积 极配合抢救。 39. 预防在先 A 加强评估 B 及时处理 C 40. 深静脉血栓健康教育处方 一、疾病知识 1.定义 指血液在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍， 2.发病的原因及诱因 血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。好 发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者。 3.症

15、状 患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。 下肢深静脉血栓临床表现: （1）患肢肿胀伴皮温升高（2）患肢剧痛或压痛（3）踝关节过度背屈试验可使小腿剧 痛（4）浅静脉扩张 4.检查 血浆D-2聚体测定、多普勒超声检查、螺旋CT静脉成像、MRI静脉成像、静脉造影。 5.治疗方法 A 早期治疗：（1）抗凝：药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。（2）溶栓：药物尿激酶。溶栓方法：导管接触性溶栓和系统溶栓。（3）手术取栓。（4）下腔静脉滤器 置入。 B 长期治疗： （1）抗凝治疗:如华法林，治疗过程中应使INR

16、维持在2.03.0，需定期监测。 （2）其他治疗：1）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等2)物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗。 二、饮食知识 嘱病人进食含清淡富含纤维素的食物，多食新鲜蔬菜瓜果保持大便通畅,避免腹内压增高，影响下肢静脉回流。绝对禁烟，以防烟中尼古丁引起血管收缩，影响血液循环。 三、休息与活动 急性期病人如未放置滤器应绝对卧床休息一个月，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，以防止血栓脱落，抬高患肢1530度，以利于下肢静脉血液回流。 四、用药指导 1严格遵医嘱服药，不可擅自减量或停药。 2除糖尿病用药及特殊药外，一般在饭后服药以减轻胃肠道症状。 3.使用华法林抗凝时： （1）严格按医嘱服药，一般每晚一次 （2）富含维生素的食物（如深色蔬菜、蛋黄、猪肝等）将影响华法林作用，应保持摄入量相对平衡。 （3）尽量避免应用增强或减弱抗凝作用的药物，如阿司匹林等。 （4）定期抽血检测INR.自我观察有无出血副作用，如皮下瘀点瘀斑、鼻出血、齿龈出血、血尿、便血等出血倾向应及时与医生联系。 五、心理指导 解除病人紧张、悲观心理，使其了解治疗的必要性，积极配合治疗和护理。 六、出院指导 1定期复查，严格遵医嘱服药