2月份护理查房

1、二月份护理个案查房 入院护理评估 姓名 ：曹博宇 性别 ：男 年龄 ：2m 民族 ：汉 病房 ：648 床号： 28 入院日期；2014-02-03 入院主诉 ：咳嗽.吐沫15天 入院诊断 ：1.支气管肺炎 2.卵圆孔未闭 主管医生 ：王永霞 主管护士 ：杨帆 收集资料时间 :2014-02-03 申述者 ：患儿家属 生活 状况及自理程度：完全依赖 饮食情况：母乳喂养 排泄情况：排尿正常 排便正常 睡眠情况：正常 生活自理：完全依赖 体格检查： t38.5 p110次/分 r22次/分 bp90/60mmh g w 11kg 营养情况：正常、肥胖、不良（_度） 发育状况：正常、不良 神志：灵活

2、、安静 、烦躁、淡漠、嗜睡、谵妄、半昏迷、 昏迷（几度） 活动能力与步态：活动自如、特殊步态 面容：正常、脱水、浮肿、贫血、二尖瓣面容、特殊面 容 皮肤：润泽 、潮红 、苍白、黄疸、紫绀、花斑、出血 点、皮疹（部位）： 弹性（良好、不良）皮肤温度：温、凉、冷、热 皮肤完整性：破溃、瘢痕、脓肿（部位）完整 褥疮（无、有部位 ）尿布皮炎（无、有、 度） 淋巴结：正常 、肿大 、部位（耳后及颈部可触及数枚 黄豆大小，活动，质韧，触诊无压痛） 头面部：外观正常、软化、方颅、枕秃、前囟。 呼吸情况：呼吸困难：无 、有（轻、中、重、极度） 咳嗽：有 、无 痰：无 、有 ；呼吸音：清晰 、干性 罗音、湿性罗

3、音、呼吸音粗、哮鸣音 未闻及 循环系统：心律：规则、心律不齐：性质 消化系统：胃肠道症状：无、恶心、呕吐（颜色 性质 次数 量 ml） 嗳气 、腹胀、腹痛：部位 性质 腹部：软、肌紧张、压痛、可触及包块、腹水 肠鸣音：正常、活跃、不活跃 次/分 脊柱及四肢：畸形（有、无） 活动情况:自如 外形：对称、手/脚镯 、x/o形腿、杵状指 肌张力（等级0、 ） 神经反射：新生儿觅食、吸吮、吞咽、握 持、拥抱、强直性颈、腹壁反射、提睾反 射、膝腱反射、脑膜刺激征、克氏征、布 氏征巴彬斯基征。 其它：家长对患儿健康需要情况：不能满 足、能满足、寻求帮助、过于关心 病例简介 患儿：曹博宇 男 2m 主因：咳

4、嗽，吐沫15天 t36.9 p110次/分 r26次/分 bp90/60mmhg 患儿主因咳嗽.吐沫15天入院，患儿两个月，为支 气管肺炎的好发年龄，急性起病，病史中有咳嗽. 吐沫，查体咽红，双肺呼吸音粗，偶闻痰鸣，胸 片示双肺纹理增粗.模糊，诊断为支气管肺炎。痰 培养示肺炎克雷伯菌。根据患儿生后45天左右于 泰达心血管医院行心脏超生示卵圆孔未闭，嘱三 年后复查，诊断为卵圆孔未闭?入院后给予肺炎 护理常规，头孢曲松钠(罗氏)抗感染，沐舒坦祛 痰，可比特.布地奈德雾化吸入对症治疗。经以上 治疗患儿体温正常双肺罗音消失，咽无充血复查 血常规正常，共住院19天，病愈出院 实验室检查 血常规：白细胞1

5、5.143109/l 淋巴细 胞百分比78.26；中性粒细胞百分比11.20%； 血红蛋白96.6g/l;a血小板406.0109/l，c 反应蛋白1mg/l 尿常规：未见异常 痰培养：肺炎克雷伯菌 p1:气体交换受损：与肺部炎症有关 i1: 1监测患儿生命体征，注意观察呼吸的 节律、频率，有无呼吸困难、紫绀等。 2采取有利于呼吸的体位，半卧位或高枕 卧位。 3给予低流量氧气吸入1-2l/min,注意监测 氧疗效果 4给予翻身.拍背，以利于痰液排出。 p2:清理呼吸道无效与年幼咳嗽无力痰多， 粘稠，不易咳出有关 i2: 1 、保持室内环境清洁，空气 清新、温湿度适宜。 2 、摄入足够的水分。

6、3 、遵医嘱给予雾化吸入，每 日2次。 4、采取体位引流法，排痰前协助转换体位， 根据痰液阻塞的位置，轻拍背部，进行体 位引流。 p3:体温过高与感染有关 i3: 1、严密监测体温变化，并记录。 2、体温超过39.0，予以物理降温，如冰袋冷敷、 冷毛巾湿敷、酒精擦浴或遵医嘱行药物降温，注 意观察降温的效果。 3、对体温变化给予合理的解释，以缓解紧张、 恐惧情绪。 4、保持室内环境清洁，空气 清新、温湿度适宜 5、指导家属给患儿多喂水， 给予有营养易消化清淡的饮食。 6、出汗后及时更换被服，并注意保暖。 p4:潜在并发症：心力衰竭与肺动脉压力 增高及心肌受累有关 i4: 1、观察患者意识、面色、

7、呼吸频率，心率 变化。 2、严格控制输液速度，每公斤体重 1ml/min，每15-30分钟巡视1次。 3、发现烦躁不安，面色苍白，气剧并伴有 心率加速（大于160-180次/分）当心衰表现 时，应及时通知医生，并给予相应的处理。 2014-02-04: 患儿体温正常，仍咳嗽，吐沫，喉间有痰， 不会咯出，偶有吐奶。 2014-02-05: 患儿体温正常，仍咳嗽，今天晨起鼻 塞明显，吐沫，喉间有痰，不能咳出，吃 奶好，偶有吐奶呛奶。 遵医嘱予头孢呋辛抗感染，予小儿伪麻美 芬滴剂减轻鼻塞症状。 2014-02-07: 患儿体温平稳，轻咳，喉间有痰，仍 有鼻塞，遵医嘱予雾化吸入后吸痰一次， 吸出约2.

8、5ml白色粘痰。 痰培养示肺炎克雷 伯菌。头孢呋辛敏感。 2014-02-11： 患儿体温平稳，少痰，鼻塞好转。大 小便正常。今日复查血常规：白细胞 5.49109/l，中性细胞比率14.40%，淋巴 细胞比率73.8%，c反应蛋白1mg/l，基本 正常，明日停用静脉治疗，给予雾化吸入 止咳对症治疗，观察病情 2014-02-13: 患儿入院第九天，两天前复查血常规 正常，已停用抗生素，今日咳嗽增多，班 喘息，肺部闻及湿罗音及痰鸣哮鸣音，考 虑患儿肺炎反复，今天予可比特，布地奈 德雾化，氨溴特罗口服止咳祛痰，观察病 情变化。 2014-02-15： 复查胸片示右下肺见点片状阴影，复 查血常规，

9、白细胞11.214109/l，因白细胞 较前升高，不除外细菌感染未控制加用头 孢曲松抗感染，继续雾化止咳对症治疗。 2014-02-16: 患儿体温平稳，咳嗽减轻，不喘，少痰， 家属诉雾化以来患儿有双下肢抖动现象， 考虑 受体激动剂作用，停用可比特雾化 及氨溴特罗口服液。 2014-02-17: 复查痰培养回报，仍为肺炎克雷伯菌， 头孢曲松敏感，患儿病情好转，继续目前 治疗。 2014-02-22: 现患儿无发热，轻咳，不喘，睡眠食欲 好，大小便整形，呼吸均，咽无充血，准 于出院。 出院指导: 1、经常开窗通风，保持室内空气新鲜。 2、根据气温变化，及时给小儿增减衣服. 3、要适当增加室外活动，增强体质。 4、