慢性阻塞性肺疾病中医治疗

1、慢性阻塞性肺疾病中医治疗 民权县中医院 刘峥 teleamil: 慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺， copdcopd）是一种具有气流受限特征的疾）是一种具有气流受限特征的疾 病，气流受限病，气流受限不完全可逆，呈进行性发不完全可逆，呈进行性发 展，展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异与肺部对有害气体或有害颗粒的异 常炎症反应有关。常炎症反应有关。 慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺， copdcopd）是一种具有气流受限特征的疾）是一种具有气流受限特征的疾 病，气流受限病，气流受限不完全可逆，呈进行性发不完全可逆，呈进

2、行性发 展，展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异与肺部对有害气体或有害颗粒的异 常炎症反应有关。常炎症反应有关。 低体重（低体重（bmibmi下降）下降） 人体组成改变（人体组成改变（ffmffm下降）下降） 骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍 全身炎症反应全身炎症反应 其它系统：心血管，神经，骨骼等其它系统：心血管，神经，骨骼等 copdcopd的严峻形势的严峻形势 whowho copdcopd占总死亡的占总死亡的4%4% 大约大约50%50%的吸烟者会患的吸烟者会患copdcopd copdcopd的患病率与年龄和吸烟强烈相关的患病率与年龄和吸烟强烈相关 4545岁后患病率随年龄迅速增长岁后患病

3、率随年龄迅速增长 中国中国 农村慢性病死亡率的首位农村慢性病死亡率的首位 因此，因此，copdcopd因其患病率高，死亡率高，社会经济负担沉因其患病率高，死亡率高，社会经济负担沉 重，已成为一个广受关注的公共卫生问题重，已成为一个广受关注的公共卫生问题。 肺功能检查是肺功能检查是 copd copd 诊断与评估的金标准诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观特点：标准化，可重复和较客观 fevfev1 1（第一秒用力呼气容积）（第一秒用力呼气容积）/fvc/fvc（用力肺活量）（用力肺活量） 70%70%， fevfev1 1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。 均为

4、使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。 哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于copd copd * *不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为copdcopd * *已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病， 如肺结核、囊性纤维化、如肺结核、囊性纤维化、dpbdpb、闭塞性细支气管炎不属于、闭塞性细支气管炎不属于 copdcopd fevfev1 1：反映气流阻塞（：反映气流阻塞（obstructionobstruction）的指标，）的指标， 呼吸困

5、难（呼吸困难（dyspneadyspnea）分级：作为症状的指标，）分级：作为症状的指标， bmibmi（体重指数）：作为反映营养状况的指标，（体重指数）：作为反映营养状况的指标， 6 6分钟步行距离：运动耐力（分钟步行距离：运动耐力（exerciseexercise）的指标，）的指标， 四方面综合起来建立一个多因素分级系统（四方面综合起来建立一个多因素分级系统（bodebode）。）。 可更全面的比可更全面的比fevfev1 1更好的反映更好的反映copdcopd预后的标准预后的标准。 bmi bmi 体重体重 / /（身高）（身高）2 2 体重（ 体重（kgkg） 身高（身高（m m） b

6、mi 21 kg/m2bmi 21 21 肺脏生长与发育肺脏生长与发育 营养营养 感染感染 社会经济状态社会经济状态 基基 因因 copdcopd的危险因素的危险因素 支气管扩张剂：常用有三类支气管扩张剂：常用有三类 受体激动剂、受体激动剂、抗胆碱能药物抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。和甲基黄嘌呤。 支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。 吸入治疗吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副 作用更小。作用更小。 copd管理/治疗目的 gold

7、预防疾病进展 缓解症状 改善运动耐受力 改善健康状态 预防和治疗急性加 重 预防和治疗并发症 减少死亡率 减少治疗引起的副 反应 中华医学会 减轻症状，阻止病情发 展 缓解或阻止肺功能下降 改善活动能力，提高生 活质量 降低病死率 gold的治疗建议 0期 1期 fev1/fvc 80 %预计值 有或无症状 按需使用支气管舒 张剂 2期 iia fev1/fvc 70% 50% fev1 80%预计值 有或无症状 规律使用一种或一 种以上支气管舒张 剂 康复治疗 如果有显著的症状改善和肺功能反应，吸入糖皮 质激素 iib fev1/fvc 70% 30% fev1 50%预计值 有或无症状 康

8、复治疗 如果有显著的症状改善和肺功能反应,或有反复的 急性加重，吸入糖皮质激素 3期 fev1/fvc 70% fev1 30%预计值或出现 呼吸衰竭或右心衰竭 规律使用一种或一 种以上支气管舒张 剂 康复治疗 如果有显著的症状改善和肺功能反应或有反复的 急性加重，吸入糖皮质激素 治疗并发症 如有呼吸衰竭，长期氧疗 考虑手术治疗 健康人群 轻度劳力后气促 膨胀过度和紫绀 喘息和咳嗽 吸烟者咳嗽 有或无气促 无不正常征兆 劳力后气促 咳嗽和咳痰 一些不正常征兆 死亡 症状 肺 功 能 恶 化 调查和治疗不断增加 戒烟 抗生素控制急性感染 按需使用支气管扩张剂 规律、联合使用支气管扩张剂 激素逆转

9、试验：阳性则吸入激素 流感疫苗、肺康复 长期氧疗 100 80 60 40 20 0 fev1占预计值 英国胸科协会（bts）治疗建议 世界慢性阻塞性肺疾病日 是由全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(gold) 在世界范围内首次发起。 主要目的：改善全球慢性阻塞性肺疾病的知 晓和诊断。 这一行动将鼓励公众和卫生工作者一起努力， 减少 慢性阻塞性肺疾病的负担。 http:/ copd的发病初期患者常无明显不适 当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上 肺功能检查有助于早期诊断copd goldgold 稳定期稳定期copdcopd的处理：的处理： 关键点关键点 *支气管扩张剂是copd症状治疗的中心

10、（证据a）。按需或规则给药，以预防和 减少症状。 *基本的支气管扩张剂治疗有抗胆碱能药 物、 2受体激动剂、茶碱、或上述药 物的联合（证据a） 优先应用吸入性治疗 支气管扩张剂 短效抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物 异丙托溴胺异丙托溴胺 长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物 噻托溴胺噻托溴胺 （tiotropium)tiotropium) 短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂 间羟舒喘宁（特布他间羟舒喘宁（特布他 林）林） 沙丁胺醇沙丁胺醇 长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂 福莫特罗福莫特罗 沙美特罗沙美特罗 茶碱类药物茶碱类药物 联合药物联合药物 抗胆碱能抗胆碱能+ + 2 2受体激动剂受体激动

11、剂 抗胆碱能抗胆碱能+ +茶碱茶碱 名名 称称 在在copdcopd中的应用中的应用 作用机制作用机制 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减 少少copdcopd急性加重频率和改善肺康复训练的效果急性加重频率和改善肺康复训练的效果 噻托溴铵噻托溴铵 治疗基础用药治疗基础用药 m m3 3-r-r、m m1 1-r-r拮抗剂拮抗剂 2424小时以上小时以上 18g18g，每天，每天1 1次次 康复治疗的内容康复治疗的内容 康复治疗的内容康复治疗的内容 呼吸生理治疗呼吸生理治疗 帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助

12、患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施 肌肉训练肌肉训练 全身性运动：步行、趴楼、踏车全身性运动：步行、趴楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等 营养支持营养支持 精神治疗精神治疗 教教 育育 体重指数下降是影响体重指数下降是影响copdcopd死亡率的一个独立死亡率的一个独立 的危险因素的危险因素 少食多餐少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重增加热卡，要求达到理想体重 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 coco2 2 近年来有关中医药在慢阻肺方面的研究，

13、近年来有关中医药在慢阻肺方面的研究， 多侧重于临床药效、药理或发病机制方面研多侧重于临床药效、药理或发病机制方面研 究。大多数中药具有毒副作用小，适宜长期究。大多数中药具有毒副作用小，适宜长期 服用及药效和缓而持久的特点，而补益药多服用及药效和缓而持久的特点，而补益药多 有提高免疫功能的作用。有提高免疫功能的作用。如何针对慢性病需如何针对慢性病需 要长期调理的特点，发挥中药优势，以更科要长期调理的特点，发挥中药优势，以更科 学地指导临床治疗慢性病，是目前中医药研学地指导临床治疗慢性病，是目前中医药研 究的方向。究的方向。 康复治疗的内容康复治疗的内容 1 慢性阻塞性肺疾病的中医研究概况慢性阻塞

14、性肺疾病的中医研究概况 1.1 病名病名 1.2 病因病因 1.3 病机病机 1.4 病理因素病理因素 1.5 临床表现、治法、方药的类似记载临床表现、治法、方药的类似记载 1.1 1.1 病名病名 在祖国医学古代文献中，没有慢性阻塞性在祖国医学古代文献中，没有慢性阻塞性 肺疾病（简称：慢阻肺）这个病名的记载，但肺疾病（简称：慢阻肺）这个病名的记载，但 根据本病的临床表现，可归属于祖国医学的根据本病的临床表现，可归属于祖国医学的 “肺胀肺胀”范畴，其证治也并见或散见于范畴，其证治也并见或散见于痰饮、痰饮、 喘促、咳嗽、肺痿、肺痈喘促、咳嗽、肺痿、肺痈等门。中医学认为本等门。中医学认为本 病的发

15、生是在久病肺虚的基础上损及五脏，气病的发生是在久病肺虚的基础上损及五脏，气 血津液敷布失常，痰浊潴留，再因反复感邪诱血津液敷布失常，痰浊潴留，再因反复感邪诱 使病情发作加剧。使病情发作加剧。 返回 定义：定义： 肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁 延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结， 气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降， 临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋 闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现闷如塞，或唇甲紫绀，心悸

16、浮肿等为主要表现 的病证。的病证。 严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等 危重证候。危重证候。 返回 病因病因 现代医家归纳本病的病因为现代医家归纳本病的病因为 久病肺虚：系内伤久咳、支饮、喘哮、久病肺虚：系内伤久咳、支饮、喘哮、 肺痨等多种肺系疾病迁延失治，痰浊潴留，肺痨等多种肺系疾病迁延失治，痰浊潴留， 气还于肺间，肺气郁阻，日久则导致肺虚。气还于肺间，肺气郁阻，日久则导致肺虚。 感受外邪：肺虚卫外不固，外邪六淫每感受外邪：肺虚卫外不固，外邪六淫每 易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加 重。重。 返回 病机病机 现代医

17、家认为从仲景的论述看， 肺胀的病机似属素有水饮内蓄，因外 感而触发，其证候类型有寒饮郁肺的 射干麻黄汤证，痰浊壅塞的皂荚丸证， 水饮内结的泽漆汤证，水饮上迫的厚 朴麻黄汤证，饮热互结热盛于饮的越 婢加半夏汤证，饮热互结饮盛于热的 小青龙加石膏汤证。 目前认为疾病发展有：病初 在肺，久及脾肾，后及于心三个阶段。 返返 回回 肺胀之病位 首先在肺,继则影响脾肾, 后期病及于心。 (1)病变在肺：病变在肺： 肺为娇脏，不耐寒热，主一身之气属卫，外合肺为娇脏，不耐寒热，主一身之气属卫，外合 皮毛，开窍于鼻，司呼吸，主宣发肃降；外邪由口皮毛，开窍于鼻，司呼吸，主宣发肃降；外邪由口 鼻、皮毛入侵，首先犯肺

18、，肺宣降失常，上逆作咳。鼻、皮毛入侵，首先犯肺，肺宣降失常，上逆作咳。 再若饮食、情志或他脏传变，反复损伤肺气，致肺再若饮食、情志或他脏传变，反复损伤肺气，致肺 气日虚，宣发卫气失常及输精于皮毛功能下降，招气日虚，宣发卫气失常及输精于皮毛功能下降，招 致外邪侵袭。如此往复，肺气日虚，而成虚胀。致外邪侵袭。如此往复，肺气日虚，而成虚胀。 即是说明肺胀一病病位在肺，病理改变是肺气即是说明肺胀一病病位在肺，病理改变是肺气 虚满。虚满。 返返 回回 (2)日久累及脾肾： 子耗母气，致脾失转输，脾胃生成的水 谷精津不能上溉四旁周身，停痰留饮于中， 上贮于肺；“肺为水之上源”肺气久虚，水 道不通，水精不布

19、，津聚成痰；日久则痰饮 伏于肺，肺脾日虚。“肺为气之主，肾为气 之根” 母病及子，肺虚及肾，则清气之吸入 者少降，浊气之呼出者受阻，气无所司，壅 塞于肺叶，充张肺形，遂成肺胀。 返返 回回 (3)后期及心： 肺主治节，朝百脉，肺气虚，宗气生 成不足，无以贯心脉，致血行郁滞成瘀。 肾气衰则伤阳，水无所主，水无所化，泛 溢肌肤为肿；上凌于心为喘悸；心阳根于 命门真火，命门真火不温心阳，心肾阳微， 喘脱之候可见。及肝，多见于痰热郁而生 风或阴竭虚风内动。 返 回 危象危象： 喘脱喘脱: :心肾阳虚心肾阳虚心悸、汗出、肢冷，脉微细欲绝心悸、汗出、肢冷，脉微细欲绝 昏迷昏迷: :痰浊壅盛、痰热内扰痰浊壅

20、盛、痰热内扰蒙塞神窍蒙塞神窍 抽搐抽搐: :痰热内闭，热灼营阴痰热内闭，热灼营阴肝肾失养，阴虚火旺肝肾失养，阴虚火旺肝肝 火挟痰上扰火挟痰上扰气逆痰升，肝风内动气逆痰升，肝风内动 出血出血: :痰热内扰痰热内扰迫血妄行迫血妄行 1.4 病理因素病理因素 现代医家认为痰浊、水饮、瘀血这三种病理因素互相影响， 可归纳为以下三种病理状况： 水停痰凝 ; 气虚气滞 ; 痰瘀互结 。 返 回 水停痰凝： 尽管古代大多数医家都没有明确述及肺胀的病理因素， 但从张仲景设越婢加半夏汤，小青龙加石膏汤等疗肺胀的方 中可以看出本病具有水饮停痰的特征。素问经脉别论说： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归

21、于肺， 通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”又有“肺为 水之上源，主通调水道”之说。病初由多种肺系疾患致肺气 郁滞，上焦水道不通，中焦精津不得上布，津液不归正化； 日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，水津停而成饮，饮聚为 痰，痰随气逆，则咳喘不已。“肾为水脏，主津液”肺气久 虚，久病及肾，肺失宣降，通调失职，必及于肾，气化关门 失司，水泛为肿为喘，咳逆倚息不得平卧，即素问水热穴 论“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。医贯：“肾 虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是 无火者也”。 返 回 气虚气滞： 仁斋直指附遗方论：“肺主气也，一呼一吸， 上升下降，营卫息数，往来流通，安有所喘

22、，唯夫邪 气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气 促急，填塞肺脘，激动争鸣，如鼎之沸而喘之形状具 矣。”咳喘日久，经年不愈，肺气必伤，当升不升， 当降不降，必致“肺苦气逆”。类证治裁喘证 “肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气， 阴阳相交，呼吸乃和”。肺肾之气互相交通，肺气宣 降失常，久及于肾，摄纳无权，故动则喘满，如此往 复，出现膨膨胀满之候。 返 回 痰瘀互结： 痰浊瘀血既为病理产物，也是致病因素。丹溪心 法咳嗽：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此病挟瘀 血碍气而病”进一步指出痰瘀互结的病理改变。痰 浊水饮留于气道，气道不畅，而“气为血帅”，气滞则 血不行，血郁成瘀，痰瘀相结，正

23、如丹溪言：“痰挟瘀 血，遂成窠囊”。而于肺病及心，心脉瘀阻，前已有述。 返 回 总之，肺胀一病，病及肺脾肾心肝，尤以肺脾肾为主，发总之，肺胀一病，病及肺脾肾心肝，尤以肺脾肾为主，发 时则外邪诱发，多为寒邪，挟热，挟湿，挟风；水饮、痰时则外邪诱发，多为寒邪，挟热，挟湿，挟风；水饮、痰 瘀为其夙根，标实本虚，虚实夹杂，不同时期有偏虚偏实瘀为其夙根，标实本虚，虚实夹杂，不同时期有偏虚偏实 之分，正虚邪实互为因果，病情胶结难解而发为本病。之分，正虚邪实互为因果，病情胶结难解而发为本病。 返 回 2 现代医家的临床研究现代医家的临床研究 2.1 分型分期分型分期 2.2 活血化瘀法活血化瘀法 2.3 雾

24、化疗法雾化疗法 2.4 中药针剂与西药结合法中药针剂与西药结合法 2.5 药物作用机制研究药物作用机制研究 2.6 动物病理模型研究动物病理模型研究 2.7 病因病机与证治研究病因病机与证治研究 2.1 分型分期分型分期 （1）急性加重期 清肺化痰祛瘀法 ； 清补兼施法； 温肺化饮法 ； 通阳宣痹法 ； （2）稳定期 补脾益肾法 ； 补益肺肾法 ； 培土生金法 ； 肺脾肾并补法 ； 滋补肾阴法 ； 阴阳并补法 。 返 回 清肺化痰祛瘀法 大多数的慢阻肺急性期患者都表现为痰热互结的 病理特征，而又由于慢阻肺是长期慢性反复发作的疾 病，久病必瘀，故临床上多采用清热化痰祛瘀并进的 治法。朱莉英等认为

25、急性加重期以痰瘀互结为基本病 机，以癫狂梦醒汤加减，有松驰支气管平滑肌，缓解 气流阻塞作用，治疗126例中总有效率达96.8%1。 张元兵等也从急性期痰瘀伏肺，气道壅塞的病机立法， 认为应“泻肺气，行脾胃气，通腑气”，根据“肺与 大肠相表里”理论，尤重通腑气，方用葶苈子、青皮、 广陈皮、法夏、川红花、炒枳实、川朴、生大黄加减， 并认为急性发作期只要有痰瘀壅塞的肺实证候，不必 拘于单纯实证，虚实夹杂证亦可用2。 返 回 清补兼施法 肺胀是虚实夹杂，标实本虚的疾病，在不同 的病理过程中只有虚实的偏重，并无纯虚纯实证。 在本病的急性期亦然，李素云等针对机械通气过 程中患者存在痰瘀阻肺、正气亏虚的特点

26、，对 copd合并呼衰中常见的气虚痰瘀闭阻证患者在西 医综合治疗及合理的机械通气的基础上，以益气 活血化痰法，加用中药呼衰1号（黄芪、西洋参、 麦冬、五味子、浙贝、全瓜蒌、胆星、半夏、赤 芍、丹参、石菖蒲）能缩短机械通气时间，脱机 时间及ricu住院时间4。 返 回 温肺化饮法 copd急性加重期也可出现素有饮 邪内伏，一遇外感风寒，则引动伏痰， 表现为外寒内饮，或饮郁化热。黄志 余等经验认为，急性加重期分为4型： 寒饮型、寒饮化热（痰热）型、寒热 错杂型、肺肾两虚型。除痰热型，余 三型均可用小青龙汤加减，尤适于外 寒内饮者6。 返 回 通阳宣痹法 慢阻肺发展过程中，可出现痰浊潴留，肺气痹阻，

27、 肺失宣降，胸阳不振的病理转变。 奚肇庆等以辛温通阳，辛开苦泄为法从胸痹论治， 拟复方薤白胶囊（薤白、瓜蒌、半夏、黄连等）治疗 急性期36例，总有效率917%，认为通阳宣痹法可解 痉平喘，延缓肺心病发生和发展7。 秦银忠拟温通降气方（半夏、厚朴、苏子、杏仁、 苍术、炒苡仁、炒莱菔子、全瓜蒌、旋覆花、肉桂、 甘草）随症加减治疗33例慢阻肺患者，总有效率 100%8。 返 回 补脾益肾法 脾为后天之本，肾为先天之本，脾主水谷精 微运化，充养先天之精，若运化失司，水谷不归 正化反变生痰浊，上潴于肺；先天肾气乏源。肾 主纳气，肾气虚则纳气无权。脾肾二脏为人生之 本，病久每及脾肾。因此王真等从脾肾着手，

28、拟 温补脾肾方（炒党参、炒白术、炒白芍、茯苓、 菟丝子、仙灵脾，地龙、竹沥、半夏、淡干姜、 丹参、炙甘草）治疗慢阻肺稳定期23例，15例在 一年内未发作，示该方能减少发作频率，延长稳 定期，减轻稳定期症状，提高患者的生活质量9。 返返 回回 补益肺肾法 补肺肾法是根据金水相生理论，母病及子，通过 补子以达“金能生水，水能润金”。因肺为气之主， 肾为气之根，二者在吐故纳新方面相辅相成，若肺气 衰，肺气上逆，必致肾气无以摄纳。肺胀一病，耗气 伤津，肺津亦需肾水滋润，才能主气司呼吸。 叶焰等以补肾气为主，拟金匮肾气丸加减，肺肾 气虚加肉桂、黄芪、红参；肺肾阴虚加麦冬、五味子、 西洋参；挟痰瘀，加陈皮

29、、桃仁、归尾，认为能改善 患者肺功能及症状10。 徐立然等用益肺康胶囊（红参、制附子、水蛭、 地龙、蛤蚧、泽泻等）治疗肺肾两虚、痰浊阻滞型316 例，总有效率90.48%11。 返 回 培土生金法 培土生金法也是运用五行生克理论，子病补母， 即健脾以补益肺气，使已虚胀的肺气得以充盛收敛。 现代研究12也表明：慢阻肺患者均有明显的恶心、 呕吐、食后腹胀等胃肠功能异常表现和胃电图的频 率异常、变异系数增大。 王胜等针对肺脾气虚型稳定期copd患者，以补 肺脾法为主，自拟方（黄芪、党参、白术、茯苓、 防风、半夏、陈皮、地龙、款冬花、甘草）随证加 减治疗20例，能减轻患者气道炎症反应，改善呼吸 功能1

30、3。 返 回 肺脾肾并补法 该法是综合以上三法，对肺脾肾三脏并治， 佐以化瘀法，扶正为主，祛邪为标。 刘小虹等采用补益肺脾肾方肺康号（人 参、白术、炙甘草、熟地黄、山茱萸、山药、毛 冬青、全瓜蒌、牡丹皮、泽泻、茯苓、麦冬、葶 苈子、五味子）治疗慢阻肺缓解期患者，结果显 示在敛肺纳肾、活血化痰的基础上加用培土生金， 肺脾肾并补法，比敛肺纳肾、活血化痰组（肺康 号）更好地改善肺功能和临床症状14。 返 回 滋补肾阴法 该法是通过滋肾阴以润肺金，谭大刚 认为，对老慢支久治不愈者，应重视老年 人肾阴亏损，精不化气的生理状况，以黑 地黄丸（熟地黄、苍术、茯苓、五味子、 法半夏、干姜、橘红）加减治疗老慢支

31、36 例，疗程1个月，总有效率91.6%15。 返 回 阴阳并补法 肺胀后期往往出现阴阳两虚的表现， 韩树人认为，大凡患肺胀者，多为久病 老年之人，久病多虚，况上寿之人，血 气已衰，元气易耗难复，故自拟五紫培 元煎（紫河车、紫衣核桃、紫石英、紫 丹参、紫苏子、党参、熟地）以培补阴 阳，疗效颇佳16。 返 回 2.2 活血化瘀法活血化瘀法 随着近年来对活血化瘀法的不断深入研究，现代 医家已明确认为血瘀证是形成慢支肺气肿，慢阻肺 病因病机的主要环节，并贯穿于疾病的全过程。由 于慢阻肺的病因病机复杂，瘀之形成有因寒、因热、 因痰、因虚、因气、因血之别，故往往根据病情病 程的不同，在活血化瘀基础上与它

32、法并进，才能切 中肺胀寒热、虚实、痰瘀错杂的病机。事实上，在 以上的论述中不管是copd急性期抑或稳定期，均有 佐治活血化瘀法，可见化瘀法已作为常规治法应用 于慢阻肺的治疗中。 返 回 2.3 2.3 雾化疗法雾化疗法 马俐等在使用抗生素治疗的基础上，加用炎喘平合 剂（黄芩、法夏、桔梗等）雾化吸入治疗慢阻肺急性期 患者，结果提示该方改善肺换气功能、纠正缺氧方面优 于对照组，且能降低纤维蛋白原，红细胞压积，达到宣 肺平喘，化痰止咳，益气活血之功20。 陈嘉馨等在常规抗感染、化痰、平喘的基础治疗上 加用川芎嗪3ml及肝素4ml分别加入生理盐水中雾化吸入， 每天2次，10天为一疗程，在肺功能改善、血

33、气分析及 血液粘度等方面较纯基础治疗有显著改善22。 返 回 2.5 2.5 药物作用机制研究药物作用机制研究 近五年来，中医界对慢阻肺的临床研究多集中 于降低肺动脉压，提高机体免疫功能，改善血液流变 学指标，降低血粘度等方面，并研制不少成药、针剂。 中成药方面： 杨氏等以玉屏风散加川芎、丹参等活血化瘀中药组成 清宁口服液，既降低肺动脉压，对体循环血压和动脉 血气又无影响，肺动脉平均压变化与血浆组织纤溶酶 原激活物量呈负相关，与其抑制物呈正相关，由此认 为其降肺动脉高压的机制在于减弱纤溶活性30。 返 回 毛氏等认为玉屏风散能显著提高血清igg、igm、c3 含量，对ige有下降作用，能提高体

34、液免疫功能，抑 制变态反应31。李氏用大黄zhe虫丸治疗慢阻肺急性 发作期，通过降低血小板最大聚集率（mar）和血 小板颗粒膜蛋白-140（gmp-140），提高血小板电 泳率（epm），实现降肺动脉压的作用32。王氏等 认为copd患者细胞免疫功能受损，主要是细胞t亚 群低下或失调，扶正冲剂（红参须、茯苓、白术、刺 五加、山茱萸）使t细胞亚群恢复优于非扶正中药组 33。史氏等观察血清lpo、sod、ef-1、no、il-8， 肺功能及免疫球蛋白的变化，认为清源化痰颗粒治疗 痰热蕴肺，肺脾气虚发作期的作用机理是提高免疫功 能，调整氧化-抗氧化系统平衡，舒张平滑肌，抑制 炎性介质和细胞因子释放等

35、34。 返 回 2.6 2.6 动物病理模型研究动物病理模型研究 刑氏拟活血清热化痰剂（双花、连翘、公英、 鱼腥草、黄芩、陈皮、四物汤、丹参、大贝母、 桔梗、茅根、麦冬、甘草），观察对肺气肿急性 感染模型的作用，结果显示：活血清热化痰中药 能增强中性白细胞和巨噬细胞的吞噬功能，延缓 胸腺萎缩，提高淋巴细胞的活性，从而提高机体 免疫力35。 要氏等行益气补肾法防治慢阻肺低氧血症和右心 肥厚的实验，以弹性蛋白酶和稀硝酸造模，研究 表明益气温肾法（黄芪、党参、菟丝子、紫石英） 可通过提高动脉血氧分压预防低氧性肺动脉高压 36。 返 回 近年来国内外研究得较多的是弹性蛋白酶在慢阻肺形成中近年来国内外研

36、究得较多的是弹性蛋白酶在慢阻肺形成中 的病因病理机制，如前述研究，已证实弹性蛋白酶失衡是的病因病理机制，如前述研究，已证实弹性蛋白酶失衡是 慢阻肺形成的重要因素，慢阻肺形成的重要因素，如何抑制弹性蛋白酶损伤肺组织，如何抑制弹性蛋白酶损伤肺组织， 阻止慢阻肺的发生和发展，是目前国内外关注的课题之一。阻止慢阻肺的发生和发展，是目前国内外关注的课题之一。 张氏等探讨复方肺舒灵对体内外弹性蛋白酶活性的抑制作张氏等探讨复方肺舒灵对体内外弹性蛋白酶活性的抑制作 用，实验表明：肺舒灵对体外培养的肺泡巨噬细胞所产生用，实验表明：肺舒灵对体外培养的肺泡巨噬细胞所产生 的弹性蛋白酶及肺气肿、肺动脉高压地鼠血清和肺

37、泡灌洗的弹性蛋白酶及肺气肿、肺动脉高压地鼠血清和肺泡灌洗 液中弹性蛋白酶活性均有明显抑制作用，证明肺舒灵在体液中弹性蛋白酶活性均有明显抑制作用，证明肺舒灵在体 内、外都可抑制弹性蛋白酶内、外都可抑制弹性蛋白酶37 37。奚氏等用瓜蒌薤白半夏 。奚氏等用瓜蒌薤白半夏 汤为主研制的复方薤白胶囊治疗慢阻肺和肺动脉高压汤为主研制的复方薤白胶囊治疗慢阻肺和肺动脉高压3636例，例， 总有效率总有效率91.67%91.67%，而且降低实验性大鼠常压缺氧引起的肺，而且降低实验性大鼠常压缺氧引起的肺 动脉高压，提高血浆动脉高压，提高血浆pgipgi2 2，抑制抑制txatxa2 2，减缓肺动脉血管肥减缓肺动脉

38、血管肥 厚、炎症发生，减轻右心肥厚方面优于心痛定组厚、炎症发生，减轻右心肥厚方面优于心痛定组7 7。 。 返 回 2.7 2.7 病因病机与证治研究病因病机与证治研究 朱氏等认为慢阻肺急性加重期的发生是 久病正虚，卫外不固，复感于邪，引动宿疾 伏痰，痰热或痰湿壅阻，气郁血瘀，痰瘀交 织，上蒙清窍，下迫大肠。对急性加重期呼 吸衰竭需用机械通气者，提出通泄、分消、 扶正三法，提高抢救成功率。通腑泄热法适 于上呼吸机机械通气前后57天；分消法 （分消痰浊瘀血）用于撤机前后5天左右； 扶正（健脾养阴）法用于拔除气管套前后7 天38。 返 回 史氏根据“四季脾旺不受邪”理论提出慢阻肺是 “形之于肺，病本

39、在脾”因此提出：“治脾之法，主 要在于益气固卫，健脾化痰，扶土生金，补脾固本”。 确立“急性发作期以化痰祛邪为主”，方如六君子汤 配滚痰丸；“慢性迁延期当健脾化痰并进”：脾气 虚挟痰用异功散合杏苏二陈汤 脾阴不足，痰阻肺 器用参苓白术散合千金苇茎汤 脾阳不足，痰饮内 生者用理中汤合枳实薤白桂枝汤等 脾虚肺金有热， 二术二陈汤加泻白散；“恢复期重在补脾固本”： 肺脾气虚，自拟健脾固卫汤 肺脾气阴两伤，自拟 健脾养肺汤 脾阳虚、肾阴亏，方用金水六君汤、 王旭高的黑地丸、缪促醇的双补丸 脾肾阳虚者， 方用理中参蛤散合金匮肾气丸39。 痰是造成咳喘的致病因素又是主要的病理产物，他还总结 “祛痰八法”进

40、行辨病辨证治疗：清热化痰法：适用于慢 阻肺急性发作期，方如自制“清养肃肺化痰方”燥湿化痰 法：适用于形体虚浮的慢阻肺反复发作者，方如平胃二陈汤 和三子养亲汤等随证加减 开泄化痰法：适用于慢阻肺反复 发作，痰浊痹阻，肺气郁闭证，方用李氏“薤白开降汤” 活血化痰法：适用于慢阻肺久延，痰瘀胶结，方如“加减木 防己汤” 通腑化痰法：适于慢阻肺急性发作，表现为痰热 阻肺或兼肠痹腑实证，方如宣白承气汤，自拟“清源化痰方” 养阴化痰法：适于痰热伤阴和素体阴虚夹痰饮者，方如麦 门冬汤、医述滋阴化痰方等 健脾化痰法：适于脾胃失 运，痰涎内生之慢阻肺迁延期，方如六君子汤、问斋医案 桃花丸等 益肾化痰法：适于慢阻肺

41、迁延期或缓解期肾虚痰 留证，方如冷哮丸、阳和汤等40。 孙氏等认为痰湿热瘀为本病之标实，肺脾肾 虚乃本之虚，本虚标实，并将慢阻肺发作期及迁 延期分为7个证型：痰热蕴肺兼肺肾两亏；痰饮 伏肺兼肺肾气虚；正虚邪恋，气阴不足；肺热痰 瘀兼气滞肺痹；肺热痰瘀兼脾肾阳虚；肺热痰瘀 兼痰蒙心窍；肺热痰瘀兼心阳欲脱。其中，急性 期常见前两型，缓解迁延期则多为第3型，这3 型为copd早、中期，一般无并发症，中药治疗 有效率100%； 其余4型为copd后期，多兼有 并发症，中药疗效差，宜配合西药对症治疗41。 曹氏认为除正虚邪恋，气阴不足外，以上6型 为急性加重期分型，copd迁延期分为：正虚邪 恋，气阴不

42、足；肺脾两虚，痰湿内蕴。而稳定期 分肺脾肾气虚和肺肾阴虚，前者常以补肺汤合二 陈汤合肾气丸化裁成汤剂连服数月，后者常以百 合固金汤合六味地黄丸化裁治疗。在用药方面， 主张宣降同施，注重治痰；标本兼顾，重视治脾； 活血化瘀，贯穿始终42。刘青等将copd并肺动 脉高压辨证分为肺肾气虚、痰浊阻肺、痰热壅肺、 阳虚水泛4型，并采用协定处方治疗43。 返 回 3 3小小 结结 以上综述可以看出，近五年来，中医药界已经在慢阻肺的研 究方面开展了许多工作，从临床到分子生物学水平，从一方治 疗、分型分期辨证施治、中成药、中药针剂到雾化疗法、中西 医结合疗法、动物病理实验、药物机制研究等。也有不少中药 研究从

43、分子生物学水平研究有关炎性介质，细胞因子对炎症的 作用和调控机制，氧化-抗氧化、蛋白酶-抗蛋白酶平衡机制， 为中医药在该方面的药理研发奠定基础。但是，随着疾病谱的 改变和社会医学模式的转变，传统的健康评价指标及健康观念 也逐渐发生了改变。1948年世界卫生组织提出：“健康不仅是 没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应 方面的完好状态。”因此，近年来有关慢性疾病生存质量的研 究越来越引起医学界重视。慢阻肺作为长期慢性病，其反复发 作与缓解交替的病情除影响患者的躯体功能外，也给病人的心 理和社会功能带来很大影响。 【证候特征】【证候特征】 有慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳

44、痰、有慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳痰、 胸部膨满、憋闷如塞；重症见唇甲紫绀、心悸、浮肿胸部膨满、憋闷如塞；重症见唇甲紫绀、心悸、浮肿 等症；变证见昏迷、抽搐、喘脱等。等症；变证见昏迷、抽搐、喘脱等。 返 回 诊断依据诊断依据 1. 1. 主证主证 胸部膨满，胀闷如塞，喘而上气，痰多及胸部膨满，胀闷如塞，喘而上气，痰多及 烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。 2. 2. 病程多长，反复发作，晚期可见面色晦暗，唇甲病程多长，反复发作，晚期可见面色晦暗，唇甲 紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿。紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿。 3. 3. 有慢性肺系疾病史，多为老

45、年人，常因感邪发病。有慢性肺系疾病史，多为老年人，常因感邪发病。 4. 4. 检查见桶状胸，叩诊过清音，听诊闻及干、湿性检查见桶状胸，叩诊过清音，听诊闻及干、湿性 罗音，心音遥远。罗音，心音遥远。 5. x5. x线检查、线检查、ekgekg、肺功能、心功能、血气分析等可、肺功能、心功能、血气分析等可 协诊。协诊。 返 回 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1. 1. 哮病是由喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平哮病是由喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平 卧为主要临床表现。卧为主要临床表现。 2. 2. 喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩

46、，鼻翼煽动，不能平卧 为主要临床表现的病证。为主要临床表现的病证。 （三）辨证要点（三）辨证要点 1. 1. 辨标本虚实辨标本虚实 肺胀属标实本虚：标实有感邪痰浊、痰血等；肺胀属标实本虚：标实有感邪痰浊、痰血等； 本虚有平时体虚、正气虚衰、脏腑虚损等。本虚有平时体虚、正气虚衰、脏腑虚损等。 2. 2. 辨脏腑阴阳辨脏腑阴阳 肺胀早期具有气虚、气阴两虚表现，病位肺、肺胀早期具有气虚、气阴两虚表现，病位肺、 脾、肾。脾、肾。 3. 3. 肺胀后期多见气虚及阳虚表现，病位肺、肾、心为主。肺胀后期多见气虚及阳虚表现，病位肺、肾、心为主。 返 回 （四）治疗要点（四）治疗要点 1. 1. 治疗原则治疗原

47、则 扶正祛邪，随证施治。扶正祛邪，随证施治。 2. 2. 善后调摄善后调摄 （1 1）及时治疗肺部疾病，阻断病程发展。）及时治疗肺部疾病，阻断病程发展。 （2 2）适寒温、节饮食、戒烟酒、远房事，加强锻炼。）适寒温、节饮食、戒烟酒、远房事，加强锻炼。 返 回 【分证论治】（一）外寒内饮【分证论治】（一）外寒内饮 1. 1. 辨证依据辨证依据 （1 1）咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸）咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸 部膨满，面色青黯；（部膨满，面色青黯；（2 2）恶寒，周身酸楚，口干不饮；（）恶寒，周身酸楚，口干不饮；（3 3） 舌体胖大，质暗淡，苔白滑，脉浮

48、紧。具备（舌体胖大，质暗淡，苔白滑，脉浮紧。具备（1 1）（）（2 2）或）或 （1 1）（）（3 3）均可。）均可。 2. 2. 治法治法 温肺散寒，降逆涤痰。温肺散寒，降逆涤痰。3. 3. 方药方药 小青龙汤小青龙汤 麻黄、桂枝、干姜、细辛：温肺散寒化饮；半夏、甘草：祛痰麻黄、桂枝、干姜、细辛：温肺散寒化饮；半夏、甘草：祛痰 降逆；五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太过之功效。降逆；五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太过之功效。 4. 4. 临床应用临床应用 （1 1）表寒不显者用射干麻黄汤；）表寒不显者用射干麻黄汤； （2 2）饮郁化热，烦躁而喘，脉浮用小青龙汤；）饮郁化热，烦躁而喘，脉浮用小青

49、龙汤； 返 回 （二）痰热郁肺（二）痰热郁肺 1. 1. 辨证依据辨证依据 （1 1）咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄粘稠难咳；）咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄粘稠难咳； （2 2）发热不恶寒，尿黄，便干，口不渴；）发热不恶寒，尿黄，便干，口不渴； （3 3）舌红、苔黄或黄腻，脉滑数。）舌红、苔黄或黄腻，脉滑数。 具备（具备（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。 2. 2. 治法治法 清肺化痰，降逆平喘。清肺化痰，降逆平喘。 3. 3. 方药方药 越婢加半夏汤。越婢加半夏汤。 4. 4. 临床应用临床应用 （1 1）痰热内盛，痰粘稠难咳出者加鱼腥草、黄芪、瓜蒌、桑）痰

50、热内盛，痰粘稠难咳出者加鱼腥草、黄芪、瓜蒌、桑 白皮、贝母以清热化痰利肺；白皮、贝母以清热化痰利肺； （2 2）痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘；）痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘； （3 3）便秘腹胀加大黄，口干渴、舌燥者加花粉、知母、玉竹。）便秘腹胀加大黄，口干渴、舌燥者加花粉、知母、玉竹。 返 回 （三）痰瘀阻肺（三）痰瘀阻肺 1. 1. 辨证依据辨证依据 （1 1）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧， 胸部膨满，憋闷如塞；（胸部膨满，憋闷如塞；（2 2）面色灰白而暗，唇甲紫绀；）面色灰白而暗，唇甲紫绀

51、； （3 3）舌质紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。）舌质紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。 具备（具备（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。 2. 2. 治法治法 涤痰除壅，泻肺平喘涤痰除壅，泻肺平喘 3. 3. 方药方药 葶苈大枣泻肺汤桂枝茯苓丸。葶苈大枣泻肺汤桂枝茯苓丸。 葶苈大枣泻肺汤：涤痰除壅，开泻肺气；桂枝、丹皮、桃仁、葶苈大枣泻肺汤：涤痰除壅，开泻肺气；桂枝、丹皮、桃仁、 赤芍：通血脉，化瘀血。赤芍：通血脉，化瘀血。 4. 4. 临床应用临床应用 （1 1）痰多者加三子养亲汤、（）痰多者加三子养亲汤、（2 2）便秘者加大黄、

52、厚朴通腑除）便秘者加大黄、厚朴通腑除 壅。壅。 返 回 （四）痰蒙神窍（四）痰蒙神窍 1. 1. 辨证依据辨证依据 （1 1）意识蒙胧，谵妄，胸闷胀，烦躁不安，撮空理线；（）意识蒙胧，谵妄，胸闷胀，烦躁不安，撮空理线；（2 2） 肢体抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣；（肢体抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣；（3 3）舌质暗，或紫暗，苔）舌质暗，或紫暗，苔 白腻或浊腻，脉细滑数。具备（白腻或浊腻，脉细滑数。具备（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均）均 可。可。 2. 2. 治法治法 涤痰、开窍、熄风。涤痰、开窍、熄风。3. 3. 方药方药 涤痰汤加安宫牛黄丸、涤痰汤加安宫牛黄丸、 至宝丹。

53、至宝丹。 4. 4. 临床应用临床应用 （1 1）若身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑）若身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑 白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥清热化痰；白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥清热化痰； （2 2）便秘腹胀者用加钩藤、全蝎、羚羊角；）便秘腹胀者用加钩藤、全蝎、羚羊角； （3 3）肝风内动者加钩藤、全蝎、羚羊角；）肝风内动者加钩藤、全蝎、羚羊角； （4 4）热伤血络者，加生地、丹皮、紫珠草、水牛角、生大黄、）热伤血络者，加生地、丹皮、紫珠草、水牛角、生大黄、 白茅根。白茅根。 返 回 （五）肺肾气虚（五）肺肾气虚 1. 1. 辨证依据辨证依据 （1 1）胸满气

54、短，咳声低怯，动则喘甚，甚则张口抬肩，倚息）胸满气短，咳声低怯，动则喘甚，甚则张口抬肩，倚息 不能平卧；（不能平卧；（2 2）咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗；（）咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗；（3 3） 舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细或代结。具备（舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细或代结。具备（1 1）（）（2 2）或）或 （1 1）（）（3 3）均可。）均可。 2. 2. 治法治法 补肺益气，降气平喘。补肺益气，降气平喘。3. 3. 方药方药 补肺汤合参蛤散。补肺汤合参蛤散。 4. 4. 临床应用临床应用 （1 1）伴怕冷，舌质淡，加桂枝，细辛，温阳散寒；）伴怕冷，舌质淡，加桂枝，细辛，温阳散

55、寒； （2 2）兼低热，舌红苔少，加麦冬，玉竹，知母养阴清热；）兼低热，舌红苔少，加麦冬，玉竹，知母养阴清热； （3 3）若见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，加黑）若见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，加黑 锡丹或蛤蚧散补肾纳气，回阳固脱。锡丹或蛤蚧散补肾纳气，回阳固脱。 返 回 返 回 （六）阳虚水泛（六）阳虚水泛 1. 1. 辨证依据辨证依据 （1 1）面浮肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不）面浮肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不 能平卧，咳痰清稀；能平卧，咳痰清稀； （2 2）怕冷，面唇青紫；）怕冷，面唇青紫； （3 3）舌胖质暗，苔白滑

56、，脉沉虚数或结代。）舌胖质暗，苔白滑，脉沉虚数或结代。 2. 2. 治法治法 温阳化饮利水。温阳化饮利水。 3. 3. 方药方药 真武汤加五苓散。真武汤加五苓散。 附子、桂枝：温肾通阳。附子、桂枝：温肾通阳。 茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜：健脾利水；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜：健脾利水； 白芍：敛阴和阳白芍：敛阴和阳 加红花、赤芍、泽兰、益母草、五加皮：行瘀利水。加红花、赤芍、泽兰、益母草、五加皮：行瘀利水。 4. 4. 临床应用临床应用 （1 1）因心悸喘满，倚息不得平卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子；）因心悸喘满，倚息不得平卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子； （2 2）四肢浮肿甚者，

57、加大腹皮、车前草。）四肢浮肿甚者，加大腹皮、车前草。 返 回 病例分析病例分析 王某某，男，王某某，男，7070岁，反复咳喘岁，反复咳喘2020余年，近余年，近1 1周呼吸浅短难续，周呼吸浅短难续， 声低气怯，张口，抬肩，不能平卧，咳嗽痰多，色白如沫，咯声低气怯，张口，抬肩，不能平卧，咳嗽痰多，色白如沫，咯 吐不利，胸闷心慌，舌淡苔白，脉细无力。吐不利，胸闷心慌，舌淡苔白，脉细无力。 根据病案资料，写出该病的诊断、证型、证候分析、治法、方根据病案资料，写出该病的诊断、证型、证候分析、治法、方 药（含方药的剂量、用法）。药（含方药的剂量、用法）。 诊断：肺胀。证型：肺肾气虚。诊断：肺胀。证型：肺

58、肾气虚。 （一）辨证要点（一）辨证要点 1、辨标本虚实、辨标本虚实 为本虚标实，有偏实偏虚不同。感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。早期以标实为本虚标实，有偏实偏虚不同。感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。早期以标实 为主，后期本虚与标实并重。为主，后期本虚与标实并重。标实为痰浊、水饮、瘀血；本虚为肺虚、脾虚、肾虚、标实为痰浊、水饮、瘀血；本虚为肺虚、脾虚、肾虚、 心虚。心虚。 2、辨脏腑阴阳、辨脏腑阴阳 以肺、脾、肾虚为本，早期以气虚或气阴两虚为主，后期气虚及阳或阴阳两虚。以肺、脾、肾虚为本，早期以气虚或气阴两虚为主，后期气虚及阳或阴阳两虚。 返 回 【辨证注意点】【辨证注意点】 一、首先应明确

59、肺胀的诊断，应与哮证、喘证相鉴别。一、首先应明确肺胀的诊断，应与哮证、喘证相鉴别。 二、其次详细询问患者既往是否有肺痨、咳嗽、喘证、哮证等二、其次详细询问患者既往是否有肺痨、咳嗽、喘证、哮证等 慢性肺病史，有无吸烟史，了解形成肺胀的原发病史，有助于慢性肺病史，有无吸烟史，了解形成肺胀的原发病史，有助于 指导治疗。指导治疗。 三、详细望、闻、切诊，注意患者面色，口唇紫绀程度，颈颈三、详细望、闻、切诊，注意患者面色，口唇紫绀程度，颈颈 脉是否有暴露，胸廓是否膨满如桶，虚里搏动的部位，脘腹是脉是否有暴露，胸廓是否膨满如桶，虚里搏动的部位，脘腹是 否隆起，有无扪及痞块，四肢是否浮肿，闻听患者气息的声音

60、，否隆起，有无扪及痞块，四肢是否浮肿，闻听患者气息的声音， 脉象有无异常，有助于了解肺胀病情的轻重及虚实的辨证。脉象有无异常，有助于了解肺胀病情的轻重及虚实的辨证。 四、了解近来是否有外感，证情有无加剧，辨清虚实夹杂情况。四、了解近来是否有外感，证情有无加剧，辨清虚实夹杂情况。 （二）治疗原则（二）治疗原则 根据根据“感邪时偏于标实，平时偏于本虚感邪时偏于标实，平时偏于本虚”的不同，有侧重地的不同，有侧重地 选用选用扶正扶正与与祛邪祛邪的不同治则。的不同治则。 【病例思维程序示范】【病例思维程序示范】 刘某，女，刘某，女，6666岁，岁，20132013年年1212月月7 7日初诊。慢性咳日初