起搏器心电图

1、起搏器心电图 基本的起搏器心电图 右心室起搏的心电图 心室起搏和记忆效应 心室起搏时的心房激动模式 室性融合搏动 左心室起搏心电图 右心室起搏的心电图 右室心尖部起搏 右心室起搏的心电图 右室心尖部起搏 右心室起搏的心电图 右心室流出道起搏 心室起搏和记忆效应 起搏后的一段时间内,心脏似乎能记住那些不 正常的除极 记忆效应(负向T波)的持续时间依赖于起搏的 持续时间 心室起搏和记忆效应 起搏前 心室起搏和记忆效应 起搏中 心室起搏和记忆效应 起搏后 心室起搏时的心房激动模式 起搏时的房室分离 心室起搏时的心房激动模式 起搏时的逆向室房传导 心室起搏时的心房激动模式 起搏时的心房颤动 室性融合搏

2、动 室性融合搏动 室性伪融合搏动 起搏器刺激落入心室肌的绝对不应期,不能除 极心室的任何部位 除极仅仅来源于一个激动点 室性伪融合搏动 等电位室性融合搏动 当体表心电图上看不见QRS波时,起搏器功能 有可能还是正常的. 等电位室性融合搏动 等电位室性融合搏动 1观察不同的心电图导联,将会看见室性融合 波的QRS波群 2检查心电图导联是否存在起搏的P波. 左心室起搏 通过冠状窦和冠状静脉 的非意外左心室起搏 意外的左心室起搏 导线经由未闭的卵圆孔进入 左心室 将锁骨下动脉误认为锁骨下 静脉 左心室起搏 如果至少在V1-V3导联出现高R波,甚至有时 左室导联也出现高R波时,应怀疑电极置入左 心室内

3、 左心室起搏 两个用来保证夺获的设置： 脉冲: 振幅 Amplitude 脉宽 Pulse Width 强度 脉宽曲线图 (strength duration curve) 强度 脉宽曲线图画 出了振幅和脉宽的关 系 曲线或曲线以上的值 将导致夺获 这是整个电刺激领域 中最重要的法则 时间 脉宽 (ms) .50 1.0 1.5 2.0 .25 刺激阈值（伏） 0.51.01.5 夺获 强度 - 时间曲线图的临床用途 必须留出适当的安 全范围，因为： 起搏系统有急性 期和慢性期 阈值的每日波动 夺获 0.51.01.5 时间 脉宽 (ms) .50 1.0 1.5 2.0 .25 刺激阈值（伏

4、） 感知 (sensing) 感知是起搏器“看见了” 心脏自身的除极活 动 起搏器通过测量阳极和阴极之间的心肌细胞的电 位变化来感知心脏除极活动 感知不良 (under sensing or low sensitivity). 起搏器不能“看见”自身搏动，因而不能正 确反应 未感知出 自身搏动 预定的起搏发出 VVI / 60 过感知(over-sensing or too sensitive) 探测到 P 波或 R 波以外的电信号 标记道显示 自身活动 虽然没有 自身活动存在 灵敏度 振幅 (mV) 时间 5.0 2.5 1.25 心室起搏心室起搏 心室感知心室起搏 起搏频率间期 - 60

5、ppm 滞后 在感知自身搏动情况下, 起搏器的逸搏周期和 起搏周期的差别。 滞后频率 - 50 ppm 滞后=逸搏周期-起搏周期 逸搏周期起搏周期 正性滞后 逸搏周期起搏周期 负性滞后 鼓励自身心律 抑制自身异位心律 1000ms 800ms 800ms1000ms 起搏周期 逸搏周期 起搏周期 逸搏周期 滞后 滞后具有一些独特的优势 尽可能长时间地保持自身房室同步 防止有症状的逆向室房传导 准许存在较低频率,从而延长电池寿命 如何鉴别滞后频率与低限频率？ 1、滞后频率always 低限频率 2 、当滞后频率程控为on, 低限频率由起搏事 件触发，滞后频率由感知事件触发 噪声转换的定义？ 心室

6、起搏心室起搏 SRSRSRSR 感知的噪声 低限频率间期 VV I/6 0 反复不应期内的感知使不应期不断被重整，起搏器按照低限 频率或传感器驱动的频率起搏 “VOO ”/60 噪声转换 交叉感知 交叉感知是感知由非本心腔传导而来的刺激 信号，造成起搏器抑制反应,是双腔起搏器 特有的。 DDD / 70 / 120 解决交叉感知的方法 减少心房输出（振幅和/或脉宽） 降低（增加数值）心室灵敏度 设置双极（如果可能的话） 增加心房后心室空白期(PAVB) 将心室安全起搏设置为”ON”(如果有VSP)功 能 心室安全起搏 在一个心房起搏事件后，会开始一个心室安全起 搏间期 如果在安全起搏窗口发生一

7、个心室感知，一个起搏脉 冲会在缩短的间期内 (110 ms) 发送 心房后心室 空白期 起搏 房室 间期 心室安全起 搏窗口 PVARP 心室安全起搏 AVPVARPPVARPAV 110 ms 心室感知 心室起搏心室起搏心室起搏 心房起搏心房起搏心房起搏 心室安全起搏 DDD 60 / 120 专业的成功 “所有起搏器心电图的 概念都依赖于起搏器定 时周期来解释” -Seymour furman博士 心脏起搏的先驱 计时间期以毫秒为单位 一毫秒 = 1 / 1,000 秒 双腔起搏时间间期 DDD起搏器的基本定时周期 心室通道 LRI=下限频率间期 VRP=心室不应期 AVI=房室间期 心房

8、通道 AEI=心房逸搏间期 (LRI-AVI) PVART=心室后心房不应 期 TARP=总心房不应期 (AVI+PVARP) 低限频率间期 心房起搏 心室起搏 心房起搏 心室起搏 低限频率(LRI) 在没有自身心房激动时起搏器起搏心房的最低频率 DDD 60 / 120 心房起搏 心室起搏 心房感知 心室起搏 PAVSAV 200 ms170 ms 低限频率间期 AV 间期(AVI) 起搏的或感知心房激动A开始到触发产生的V脉冲 因此AV间期可分开设定 感知AV-SAV, 起搏AV-PAV DDD 60 / 120 AV 间期(AVI) 起搏和感知心房事件各自的AV间期可以不同 通常sAVI

9、 pAVI sAVI一般比pAVI短30-50ms 可以将AV间期程控为一固定值,或选择频率适 应性的AV间期(即AV间期随心房率的增加而 缩短) 如何获得最佳的AV延迟? 调节AV延迟,使得左侧心脏的机械AV延迟达 到最佳,从而保持心房对心输出量的贡献并使 左室功能最优化. 需要多普勒超声心动图来确定每个患者产生 最大每搏输出量和心输出量的最佳AV延迟. AV延迟滞后 有利于正常的AV传导,促进正常的心室除极. AV定期延长, 如感知自身的心室事件,AV延迟将保持 如没有感知到自身心室事件,AV延迟将回 到程控值 低限频率间期 心房起搏 心室起搏 心房起搏 心室起搏 AV IntervalV

10、A Interval 心房逸搏间期（ AEI） 起搏的或感知的心室激动到下一个心房脉冲的时间 间期 DDD 60 / 120 PAV 200 ms; V-A 800 ms 200 ms800 ms 心室后心房不应期 (PVARP) 心室不应期 (VRP) 房室间期 （AVI） APVP VRP和PVART VRP和PVART VRP:用来防止如T波感知之类的自抑制,此期 间LRI不能被启动 PVART:避免心室事件产生不恰当的心房感知 消除对室房传导的逆行P波的感知 PV AR P 高限跟踪频率 低限频率间期 P 波阻滞 心房感知心房感知 心室起搏心室起搏 SAV = 200 ms PVARP

11、 = 300 ms 因此 TARP = 500 ms (120 ppm) DDD LR = 60 ppm (1000 ms) UTR = 100 bpm (600 ms) 窦房结频率 = 66 bpm (900 ms) SAV TARP PVARP 心房总不应期 (TARP) 房室间期和心室后心房不应期总和 S A V DDD时间间期 AP VP AP VS AS VP AS VS VS AP VP AV间期 安全起搏间期 低限频率间期 心房逸搏间期 心房不应期 心室不应期 上限频率间期 重整重整 重整重整 重整重整 重整 重整 延长 缩短 心室通道: 心室感知-抑制V脉冲; 无心室感知-跟踪

12、心房或以LRI发放V脉冲 心房通道: 心房感知-抑制A脉冲,触发V脉冲; 无心房感知-以程控频率起搏心房 PVARPPVARP PVARP PVARPPVARP PVARP 空白期 不应期的最开始部分 - 不能感知 心房起搏 心室起搏 心房起搏 心室后心房 空白期 (PVAB) 心房后心室 空白期 心室空白 期 （不可程 控） 心房空白期 （不可程控 ） 心房后心室空白期(PAVB) PAVB=由心房输出脉冲启动的一个短暂的间 期(1014.6毫秒) PAVB通常是可程控的,此时心室通道处于关 闭状态,不能感知 可以防止房室交叉感知或心房刺激被心室通 道所感知. 上限频率反应 低限 频率 心房

13、率 心室频率 高限频率 心房 跟踪 每隔一个 P 波都会进入不应期并且不能重新开 始时间间期 高限跟踪极限 低限频率间期 P 波阻滞 ASAS 心室起搏心室起搏 ARAR 窦房结频率 = 150 bpm (450 ms) PVARP = 300 ms SAV = 200 ms 跟踪的频率 = 66 bpm (900 ms) AVPVARP AVPVARP TARPTARP 2:1 固定比例阻滞 2:1 阻滞 DDD / 60 / 120 / 310 平板运动试验 PVARP 高限跟踪频率 ASAS AR 心房起搏 心室起搏心室起搏心室起搏 TARP SAVPAVPVARP SAV PVARP P 波阻滞（未感知的或未使用的） DDD窦房结频率 = 109 bpm (550 ms)LR = 60 bpm (1000 ms) UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 ms TARPTARP 高限跟踪极限 P 波阻滞