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非计划拔管护理评估表管路固定用物：宜拉胶 3M丝绸胶布寸带 棉绳气切固定带姓名：性另男 女年龄：诊断：事件发生时间：年月日住ICU天： 3天 3天管路种类（患者现存导管）：鼻胃管 导尿管 气管插管 气切套管 引流管 中心静脉导管 外周静脉输液管 动脉插管 其它主要照顾者：护士辅医 家属预防拔管卫教单说明：是 否高危险原因:认知障碍（如意识混乱、躁动等） GCS评分曾经自拔管路沟通困难失语症其它身体约束：是 否镇静剂：是 否隔离病房开放病房有无陪护/护士： 有 无结果:拔管种类鼻胃管动脉插管导尿管 气管插管 气切套管 引流管 中心静脉导管外周静脉输液管其它发生时间:年 月 日 时 分因拔管造成之伤害:重插管时间:年 月 日 时 分使用说明：1. 每班于护理评估记录栏中进行记录，直到没有管路或危险因子解除。2. 发生非计划性拔管时需填写ICU安全事件报告单护理评估记录项目意识程度鼻胃管 固定位置导尿管 固定位置气切套管 固定紧度约束用具约束部位约束部位 血液循环皮肤 完整性签名栏代号说明日期 时间清醒 混乱 嗜睡 昏迷 其它（请注 明直接插入固定于几公分例：55cm寸带系于耳廓胶布固定大腿下腹左边右边（请注明）可直接伸入几指宽例：1指宽棒球手套腕踝约束 带胸腹约束带床单其它（请注明）手掌手腕足踝胸腹 其它（请注明）正常发红或

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