血栓弹力图结果解读及临床意义

1、 概概 念念 血栓弹力图是由血栓弹性描记仪描记的凝血动态 过程曲线,是一种能动态分析血小板、凝血因子、 纤维蛋白原等血液成分之间相互作用、血凝块形 成和纤维蛋白溶解全过程的曲线图。 血栓弹力图也是一项动态监测血液凝固全过程， 指导科学、合理用血的“新”技术。 为什么要使用血栓弹力图？为什么要使用血栓弹力图？ 为了对患者进行个性化凝血管理为了对患者进行个性化凝血管理 血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓 出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？ 为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？ 服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？ pci术后的

2、患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显 出血？一年以后停药是否安全？ 患者是否dic？是哪个阶段？ 患者是否阿司匹林抵抗？ 因为没有合适的监测手段因为没有合适的监测手段 4 常规凝血检测难以评估凝血状态全貌 常规凝血检测常规凝血检测 pt aptt 出凝血时间d-二聚体 fsp 血小板计数 /功能 评估凝血全貌 血液凝固过程血液凝固过程- teg 启动 血小板栓子形成 纤维蛋白链形成 血凝块增多 最大血凝块 血凝块 降解 血凝块溶解 损伤修复 血栓弹力图血栓弹力图的用途的用途 查找出血原因 鉴别输注血液的不同成分 指导抗血栓治疗 监测抗凝、抗血小板治疗的效果 提供dic分期依据

3、 血栓弹力图血栓弹力图-实验种类实验种类 普通凝血检测 肝素酶对比检测 血小板图检测 普通凝血检测普通凝血检测 评估患者凝血状态 指导输注各种成分血液 监测和预防血栓形成 判断促凝和抗凝等药物的疗效 区分原发和继发纤溶亢进 dic分期 肝素酶对比检测肝素酶对比检测 观察肝素、低分子肝素及类肝素等 药物疗效 监测肝素使用是否抵抗、有效或过量 评估肝素被中和后的效果 血小板图检测血小板图检测 测定单独或联合使用阿司匹林、波立维等抗 血小板药物的疗效 查找使用抗血小板药物后的出血原因 评估服用抗血小板药物病人的出血风险，选 择最佳手术时机 预判再缺血事件的发生几率 cfmscfms （西芬斯）血栓弹

4、力图（西芬斯）血栓弹力图 三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效 coagulation fibriolysis monitoring system 凝血凝血-纤纤溶溶监测监测系系统统 cfmscfms- -实验结果实验结果 r 凝血时间 iia iia 生成，纤生成，纤 维蛋白形成维蛋白形成 凝血旁路 参数参数r r 凝血状况凝血状况 凝血成分凝血成分 低凝低凝 高凝高凝 r (min) r (min) k (min) a (deg) k (min) a (deg) ma ma 血块稳定性血块稳定性 血血块块强度的减弱强度的减弱 纤维纤维溶解溶解 血块速率 纤维蛋白纤维蛋白血小板血小

5、板 凝血旁路 血小板 k a a 最大血块强度最大血块强度 （血小板（血小板 纤维蛋白原纤维蛋白原) )相互作用相互作用 血小板血小板 (80%)(80%) 纤维蛋白原纤维蛋白原(20%)(20%) ma 30 minly30 epl ly30 7.5%ly30 7.5% epl 15%epl 15% n/an/a 功能紊乱 5-10 min 53- 72 1-3 min 50-70 mm 0-8% 0-15% 凝血因子凝血因子 纤维纤维蛋白原蛋白原 血小板聚集功能血小板聚集功能 纤维纤维蛋白溶解蛋白溶解 实验结果参数1：r（凝血 实验结果参数2: k 值和(a)角 （血块形成速率） 主要反映

6、纤维蛋白的功能主要反映纤维蛋白的功能 实验结果参数3: ma（） ma ma增大：显示血小板增大：显示血小板功能功能强强，易形易形 成血栓，需要进行抗血小板治疗。成血栓，需要进行抗血小板治疗。 ma ma减小：显示血小板功能减小：显示血小板功能弱弱，易出易出 现出血现出血，血小板减少或疾病造成的血小板减少或疾病造成的 凝血因子缺乏，可通过补充血小板凝血因子缺乏，可通过补充血小板 制剂进行纠正。制剂进行纠正。 参数3：ly30与epl值（血块稳定性） 衰衰 减率减率 cfmscfms直接诊断凝血功能障碍原因直接诊断凝血功能障碍原因 正常图形 cfmscfms实际实际图例分析图例分析 血小板 功能

7、 正常 凝血因凝血因 子活性子活性 正常正常 纤溶 正常 纤维蛋 白正常 凝血因子活性高凝血因子活性高 建议治疗：抗凝处理，如使用肝素建议治疗：抗凝处理，如使用肝素 血小板 功能 正常 cfmscfms实际图例分析实际图例分析 凝血因凝血因 子活性子活性 强强 纤维蛋 白正常 纤溶 正常 血小板功能强血小板功能强 cfmscfms实际图例分析实际图例分析 建议治疗：抗血小板药物建议治疗：抗血小板药物 血小 板功 能强 凝血因凝血因 子活性子活性 正常正常 纤维蛋 白正常 纤溶 正常 美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用弹力图 跟踪研究结果显示：ma参数67-72mm,血栓发生率16

8、%；ma 参数72-95mm血栓发生率高达32%；保持ma参数67mm将 大大降低血栓的发生。 建议治疗：抗血小板建议治疗：抗血小板+抗凝处理抗凝处理 cfmscfms实际实际图例图例分析分析 血小 板功 能强 凝血凝血 因子因子 活性活性 强强 纤溶纤溶 正常正常 凝血因子活性高凝血因子活性高 血小板功能强血小板功能强 建议治疗：排除肝素建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响等抗凝药物影响 后后输入输入 ffp 如果病人在出血如果病人在出血 cfmscfms实际实际图例分析图例分析 凝血凝血 因子因子 低低 低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平 建议治疗：输入冷沉淀或建议治疗：输入冷沉淀或ffpffp

9、 如果病人在出血如果病人在出血 凝凝 血血 因因 子子 正正 常常 cfmscfms实际图例分析实际图例分析 纤维纤维 蛋白蛋白 原低原低 血小血小 板功板功 能能 正正 常常 纤维纤维 蛋白蛋白 原低原低 血小板数量低或功能不良血小板数量低或功能不良 建议治疗：输入血小板建议治疗：输入血小板 如果病人在出血如果病人在出血 凝血凝血 因子因子 正常正常 血小板血小板 功能低功能低 cfmscfms实际图例分析实际图例分析 ly30 8 epl 15 cfmscfms实际实际图例分析图例分析 原发性纤溶亢进 ly30 8 epl 15 cfms实际图例分析 继发性纤溶亢进 肝素酶肝素酶对比对比检

10、测检测 r 值 ckh = ck 提示没有肝素存在（或未起效） 白色 = kaolin 和肝素酶 (kh) 绿色 = 只有kaolin (k) 肝素酶肝素酶对比对比检测检测 r 值 ckh 20,普通杯r值2倍肝素酶杯r值 白色 = kaolin 和肝素酶 (kh) 绿色 = 只有kaolin (k) 血小板血小板图检测图检测 抑制率（抑制率（aa%或或adp%）药效药效临床建议临床建议 75%抑制明显抑制明显维持现状维持现状 95%有出血风险有出血风险根据临床、酌情减量根据临床、酌情减量 实例实例1 1 大量输血案例分析(湘潭中心医院) 患者：龙某 住院号：459720 临床诊断：产后即时出

11、血。 病例摘要：36岁女性患者，2014年5月31日在外院行剖宫产术，术后出现产后 大出血，为求进一步诊治来我院。6月1日22点入院 患者情况：1.产后大出血、失血性休克、失血性贫血、缺血缺氧性脑病、多 脏器功能衰竭、急性肾功能衰竭、dic；2.腹壁血肿、腹腔内出血待删；3.肺 部感染；4.剖宫产术后；5.重度子痫前期；6.代谢性酸中毒；7.低蛋白血症； 8.电解质紊乱；9.气管插管术后。 诊断明确，患者血色素低，重度贫血，积极予以大量输血、输血血浆、白蛋 白，改善贫血与低蛋白血症，必要时输注冷沉淀纠正凝血功能。 6月2日及6月3日组织全院会诊，6月3日至6月5日进行了三次介入治疗。 实例实例

12、1 1 大量输血案例分析(湘潭中心医院) 患者6月2日输血情况： 红细胞：28u 血浆：3750ml 冷沉淀：22.75u 血小板：10u 患者6月3 3日输血情况： 红细胞：16.516.5u 血浆：212150ml 冷沉淀：1414u 血小板：19u 患者6月4日输血情况： 红细胞：17.5u 血浆：1950ml 冷沉淀：27.5u 血小板：10u 患者患者经过介入止血治疗后，经过介入止血治疗后，6 月5 5日输血情况： 红细胞：10u 血浆：750ml 冷沉淀：9 9.75u 血小板：15u 实例实例2 2 普通杯的抗纤溶治疗普通杯的抗纤溶治疗（宣武医院麻醉科） 患者：男性，患者：男性，

13、73岁岁 病史：高血病史：高血压压病史病史20年，未年，未规规律服降血律服降血压药压药，控制在，控制在130/80mmhg左右左右 ecg或者心或者心脏脏超声：超声：节节段性室壁运段性室壁运动动异常异常-左室心尖部运左室心尖部运动动幅度明幅度明显显降低，降低， ef55% 心心脏标脏标志物：志物：tni和心肌和心肌酶酶未未见见异常异常 冠脉造影：前降支冠脉造影：前降支对对角开口角开口处处和中段出和中段出现现狭窄，狭窄分别狭窄，狭窄分别为为70%和和75% 诊诊断：冠心病、不断：冠心病、不稳稳定型心定型心绞绞痛，行痛，行cabg术术。 右右图图是是进进行抗行抗纤纤溶治溶治疗疗后（采用氨甲后（采用

14、氨甲环环酸酸静脉滴注：静脉滴注：0.5g） 案例案例33不明原因出血的诊断和治疗不明原因出血的诊断和治疗 患者：男性，57岁，肾内科 诊断：慢性肾功能不全 临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血 未进行抗凝治疗 凝血检测结果： aptt：40.2s pt:12.4s tt:22s fib:4.05g/l plt:165109/l 已进行的输血治疗：已进行的输血治疗： 输注红细胞输注红细胞 6u6u 输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆 1200ml1200ml 输注单采血小板输注单采血小板 2u2u 血液成分输注治疗后出血症状未改善血液成分输注治疗后出血症状未改善 血栓弹力图普通杯

15、检测 r值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400ml，出血症状无改善 案例案例33不明原因出血的诊断和治疗不明原因出血的诊断和治疗 肝素酶杯检测 普通杯检测 检测结果：提示肝素残留 案例案例33不明原因出血的诊断和治疗不明原因出血的诊断和治疗 连续给连续给予予20mg鱼鱼精蛋白精蛋白进进行中和治行中和治疗疗 后再行血栓后再行血栓弹弹力力图检测图检测 气管插管气管插管处处只有少量出血只有少量出血 检测结果检测结果： 无无肝素残留，凝血功能肝素残留，凝血功能 正常正常 案例案例33不明原因出血的诊断和治疗不明原因出血的诊断和治疗 案例案例44抗血小板药物药效的监测与评估抗血小板药物

16、药效的监测与评估 患者：男性，53岁 病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmhg左右 主诉：饭后突发气短、胸憋、拌心悸，连续3次，服用速效救心丸后30分 钟缓解，自发病以来，精神和食欲未见异常，大小便正常 ecg或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低， ef 66% 心脏标志物：tni和心肌酶未见异常 冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄 诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行pci治疗，术后服用常规剂量阿司匹 林和氯吡格雷 服药7天后检测抗血小板药物药效 aa抑制率 案例案例44抗血小板药物药效的监测与评估抗血小板药物药效的监测与评估 案例案例4

17、4抗血小板药物药效的监测与评估抗血小板药物药效的监测与评估 服药服药7 7天后检测抗血小板药物药效天后检测抗血小板药物药效 adp adp抑制率抑制率 后调整药物，改服替格瑞洛，3天后再行血栓弹力图，随后病人出院 案例案例44抗血小板药物药效的监测与评估抗血小板药物药效的监测与评估 心内科心内科 介入治疗目前是心内科治疗的主要手段 抗凝及抗血小板药物更是成为了常规用药 用药方法和用量一般都按照治疗指南进行 部分患者在短时间内用药后再次发生血栓 对病人进行有针对性的个性化治疗方案 心内科血栓弹力图的用途 1判断病人的基础凝血情况，判断患者凝血系统异常在 整个缺血事件中的地位； 2监测pci抗血小

18、板药物联合应用的效果； 3诊断各个抗血小板药物对病人血小板抑制的百分比， 从而指导pci中个性化的使用gpiib/iiia抑制剂，进一步保 证手术安全； 4判断pci中、后的低分子肝素的作用和代谢情况； 5确定pci后患者的个性化血小板治疗方案，减少再次缺 血事件的发生； 6在定期随访中诊断患者抗血小板药物使用的效果，防 止出血； 7. 判断纤维蛋白原的活性； 8. 监测华法林、比伐卢丁等凝血相关药物的效果； cfms cfms检测肝癌患者的临床意义检测肝癌患者的临床意义 肝癌患者cfms的r值、k值、angle值、ma值和 ci值均较正常对照组有明显差异(p0.05)。 肝癌患者凝血功能紊乱且复杂多变,cfms可用来 观察其凝血状态。 郝宝岚等 河南医学研究 2013年22卷01期 cfms对对dicdic患儿的诊断价值患儿的诊断价值 在dic的诊断中，r时间、角和ma值诊断dic的 特异度分别为85.7、73.5和72.9,显著高于 常规凝血功能检测的指标。 可补充常规凝血功能的不足,早期发现dic,降低 dic的病死率。 王一雪等 中华儿科杂志 2014年52卷02期 药物对血栓弹力图的影响药物对血栓弹力图的影响 组别名字作用对cmfs的影响 抗凝药物 华法令 阻断肝脏产生凝血 因子 r值增加 普通肝素 阻断凝血酶产生 低分子肝素 比伐卢定 阻断凝血酶作用重组水蛭素 阿