产科顺产表格化病历模板

1、产科表格化病历模板 一、产科入院记录 病案号 姓名： 入院日期： 年 月 日午 时分 病历： 全身检杳： 年龄：岁职业： 建卡：是 否 体温： 脉搏：血压：呼吸： 第一次产前检查孕周 产前检查共 次 一般发育： 营养：好，中，差 孕次： 末次月经： 身高 cm 体重：Kg 产次： 预产期： 查体合作： 是否 月经周期： 天/天 表情 安静忧虑 烦躁痛苦 皮肤 淋巴结： 入院主诉： 头部 巩膜： 颈部 气管甲状腺颈静脉怒张 胸： 乳房乳头 此次妊娠经过 心 肺： 腹 肝脾 肾： 脊柱： 肛门 会阴： 四肢 腱反射 浮肿 无 i n miv 产科检杳 宫咼 cm 腹围：cm胎心：次/分 胎位 胎儿

2、估重：g 接收产前宣传教育： 有无 先露 固定 半定浮 既往孕产史：人流（药流）次 引产 次 骨盆形态： 正常不正常 早产 次足月产 次 骨盆外测量： IS ICECTO 现有子女；男 人，女人 肛查 末次生产日期： 年月日 宫缩 特殊妊娠分娩史：见下 胎膜 破裂 未破 羊水 清亮 i nm 未见 入院诊断： 既往史： 诊疗计划： 签名： 二、住院待产检查记录 姓名：住院号：年龄：床号: 日期 时间 血压 （mmHg） 水 肿 尿蛋 白 宫底 （cm） 胎位 胎心 （次/分） 先露 高低 备注 签名 三、缩宫素引产记录 姓名：住院号：年龄：床号: 诊断：年月日 日 期 时 间 缩宫素 血压 （

3、mmHg） 脉搏 （次 / 分） 胎心 （次/分） 宫缩 肛 查 阴 查 宫口 （cm） 先 露 高 低 附注处理 签名 浓 度 剂量 （滴度/分 或 ml/h） 强度 持 续 时 间 间 歇 时 间 缩宫素引产记录 （续页） 姓名：住院号：年龄：床号: 诊断：年月日 日 期 时 间 缩宫素 血压 （mmHg） 脉搏 （次 / 分） 胎心 （次/分） 宫缩 肛 查 阴 查 宫口 （cm） 先 露 高 低 附注处理 签名 浓 度 剂量 （滴度/分 或 ml/h） 强度 持 续 时 间 间 歇 时 间 欢迎下载4 姓名： 住院号： 床号: 四、待产记录 年龄：岁 妊娠次数：经产次数： 血型：ABO

4、:RH: 感染性标志物： HBV: HIV:TP: HEV:HCV: 核实孕周： 并发症： 临产后评估记录 日期 时间 血压 mmHg 体温 C 脉搏 （次 / 分） 胎心 （次 /分） 胎儿 大小 （g） 宫缩 胎位 胎膜 肛 查 阴 查 宫颈 容受 度 （%） 宫 口 cm 先 露 高 低 检查者 强 度 持续 时间 间歇 时间 已 破 未 破 临产时间：胎膜破裂时间：入院处理： 产程经过 日期 时间 血压 mmHg 体 温 C 脉搏 （次 /分） 胎 心 （次 /分） 宫缩 肛 查 阴 查 宫颈 容受 度 （%） 宫口 cm 胎膜 羊 水 颜 色 先 露 小便 处 理 检查者 强 度 持

5、 续 时 间 间 歇 时 间 已 破 未 破 自 解 未 解 欢迎下载5 待产记录（续页） 姓名：住院号：床号：床 产程经过 日期 时间 血压 mmHg 体 温 C 脉搏 （次 /分） 胎 心 （次/分） 宫缩 肛 查 阴 查 宫颈 容受 度 （%） 宫口 cm 胎膜 羊 水 颜 色 先 露 小便 处 理 检查者 强 度 持 续 时 间 间 歇 时 间 已 破 未 破 自 解 未 解 五、分娩记录 产后出血：产时出血量 ml 产后1小时 ml产后2小时 ml产后2小时总量 ml 血压：胎盘娩出后 mmHg 产后1小时 mmHg 产后2小时 mmHg 新生儿 性别：男 女 体重: 死胎 死产 g

6、 身长: cm 畸形: 生后时间 呼吸 心率 肌张力 喉反射 皮肤颜色 总 分 评分者 一分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 五分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 十分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 新生儿死亡 阿氏评分 皮肤接触：是 否 早吸吮：是 否 产程开始：年月日时分 胎膜破裂：自然人工月日时 分 羊水：色清黄染 1 no n量：ml 宫口开全：年 月 日时 分 胎儿 娩出 自然胎吸产钳 臀助产臀牵引 胎儿娩出：年 月日时分 胎盘娩出：年 月 日时分 胎盘 胎膜 胎盘：自然 人工剥离 完整 不完

7、整 植入 残留 产程 -一一 -二二 三 总程 胎膜：完整 不完整 :胎盘重量g体积cm3 脐带 附着：（中央 侧方 边缘 羊膜）长度cm 缠绕：无有（颈体肢）周: 真结：无有假结：无有脱垂：无有 会阴裂伤：无i n m iv切开：侧切正中缝合：内针夕卜 针 麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉 姓名: 住院号: 年龄: 针 宫颈：无 有：裂伤长 cm部位 点 缝合：连续 间断 岁 床号: 欢迎下载9 cm 头部塑形：无 有产瘤：无有：大小cm部位 新生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压 药物： 产时用药: 产后用药: 特殊情况记录: 医生审核: 接生者: 缝合者: 巡回者: 六、产

8、 后 记 录 姓名： 住院号： 年龄：岁 床号：床 日期 产后 日数 乳腺 宫 底 高 度 子 宫 压 痛 恶露 会阴 小便 签名 乳量 泌乳 乳头 颜 色 量 味 正 常 红肿 畅 不 畅 畅 不 畅 凸 凹 备注： 乳量：+充足+足 不足 七、阴道分娩出院记录 住院号 姓名 年龄 岁 入院日期 住院天数 天 出院日期 入院 情况 孕 周 血压 (mmHg) 宫缩 宫咼 胎位 胎心 次/分 先 露 宫口 (cm) 胎 膜 骨 盆 Hb (g/L) WBC 尿蛋白 入院 诊断 住院 经过 引产方式： 临产时间： 分娩时间： 分娩方式：自然顺产产钳 胎吸 臀助产臀牵引 麻醉： 出血 量ml 胎方 位 新生儿 情况 体重（Kg） Apgar 评分 性别 男女 胎盘娩出：胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留 胎膜：完整不完整 清宫：是 否 会阴 撕裂无有 I U川。IV 切开：侧切正中 缝合 否针 住院 特