(推荐)结核病人标准病历书写规范及填写格式

1、结核病人标准病历书写规范及填写格式南阳市结核病防治所一、病历书写的重要性 是正确诊断疾病和决定治疗方案，不可缺乏的重要依据，临床医师必 须掌握的基本功。是医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证， 是衡量医疗水平的重要 资料。是进行临床科研和临床教学的重要资料。 是病人的病历档案，预防保健的原始资料。 是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。二、病历书写的基本要求 真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。 系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史 及体征。完整性：各项资料均须按序收集。及时性： 24 小时内完成，危重及抢救病人应及时记录首次病程记录， 并

2、随时记录抢救治疗情况。规范性：统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及外文缩写字母一 律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。整洁性：字迹整洁，切忌剪贴或涂改。三、结核病门诊病历内容及格式 建立病案的对象：凡在结核病人登记本中登记治疗的病人都要建（一）、病历首页一般情况登记号：同结核病人登记本上病人的登记号，为六位编号。 病案号：为六位编号。可以同病人登记号一致，也可按编制要求另外 编号。如与病人登记号一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一致， 需填出。但对同一项目单位而言，格式要统一。住 址：第一栏为永久住地及户口 , 第二 栏为流动的临时住地及户口 非流动人员第二栏可空项。工作单位

3、：没有工作单位可空项。病人来源：在相应的项目上打“”。在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊 医生。病 史：主诉：病人就诊的主要症状（或体征）及其持续的时间。不超过二十 个字。现病史：包括对主诉的进一步阐明；症状发生部位、性质、持续时间、 程度、缓解方式、加重因素病情的发展与演变；诊疗经过与效果；对日常 生活的影响（饮食、睡眠、大小便、 体重、体力的改变等） 。既往史：既往一般健康状况，传染病史及其接触史，预防接种史，外 伤手术史，曾患过的重大疾病史，药物过敏史及长期用药史。抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应详列。简要病史中应包含现 病史和既往简要结核病史。既往无结核病史应写明。体 检：血压、

4、脉搏、呼吸、体重不允许空项。辅助检查： 结素试验未做可空项。痰涂片未查应注明原因。诊 断：原发性肺结核（简写为I）血行播散性肺结核（简写为H）继发性肺结核（简写为山）结核性胸膜（简写为W ）其它肺外结核（简写为V）关于首页上的 8 个日期，不允许空项。首发症状出现日期、首次就诊日期、首次确诊日期、首次治疗日期、 最近治疗日期、与病人现病史的时间叙述是相吻合的；此次确诊日期、此 次登记日期、本次治疗日期是指病人此次在本结防机构就诊的相应日期。治 疗： 治疗方案：按全国结核病工作手册要求的格式填写于相应栏目。 项目病人必须填写治疗督导单位或村医生姓名。医 师：要求签全名，并在签名后写上完成病历时间

5、。 累计用药量：累计用药量包含结核病既往史中用药量和结核病现病史 中用药量之和。若从未进行抗结核治疗，累计用药量可空项。（二）、病历第二页： 家庭接触者：填写患者的配偶、子女及密切接触者的情况。 病人取药记录：填写取药的种类及取药的板数。 痰结核菌检查记录：逐次认真填写，行与行之间不间隔。（三）、病历续页：书写病程记录用基本格式日期顶格写；首次病程记录居中书写； 具体内容另起一行空两格书写，最后要求书写者签全名。 首次病程记录： 主要内容：简要叙述主诉及现病史、既往抗痨用药史、体格检查中的 阳性体征、 x 线胸片及痰涂片等主要检查结果、痰涂片阴性病人应有包括 门诊医生和放射科医生在内的至少三人

6、组成的诊断小组的集体定诊纪录， 诊断、治疗方案及复查时间强化期结束时记录： 主要内容：记录病人用药二个月后症状变化情况；有无用药后出现的 不良反应；用药是否正规 ,中间有无漏服 , 漏服原因；胸片及痰涂片等主要 检查结果；由强化期转入继续期后的方案。病人第五个月记录： 主要内容：应用继续期方案后症状缓解情况；痰涂片检查结果； 督促病人按时复查；强调疗程结束复查的重要性。病程结束时的病历小结 主要内容：简述病人诊疗经过(主诉、诊断、治疗方案) ；病人治疗转 归情况(症状缓解情况、胸片吸收情况、痰菌阴转情况) ；告知病人疗程结 束，临床治愈。说 明：项目病人至少具备上述四次病程记录；非项目病人至少

7、具备 其中(1) 、(2) 、(4) 项病程记录。(四) 、检验粘贴单：按时间先后顺序粘贴整齐。包括胸透或胸片报告单痰检单血、尿常规检查单肝功能检查单PPD 实验单其他检查单（五）、病人管理责任书：与入选项目的肺结核病人签订的管理责任书。（六）、项目病人县级人员督导病人报告： 对于每例项目病人，县级督导人员在病人强化期、继续期至少各访视 一次，督导报告应在访视后及时收回归入病历中。（ 七 ） 、病人服药记录卡：疗程结束时从基层督导医生处收回，归入病 历档案中保存。结核病标准病历排列要求1、病历首页2、病历第二页3、病历续页4、检验粘贴单5、病人管理责任书6、项目病人县级督导报告（疗程结束时应有2 次）7、病人服药记录卡（疗程结束