血液净化中心备案

1、附件1: 连云港市第二类医疗技术 临床应用备案表 医疗机构名称东海仁慈医院 备案技术血液净化技术 医务处联系人姓名 职务 医教科科长 电话手机 传真由E箱 核发执业许可证的部门连云港市卫计委 备案日期二零一七年二月 填表须知 一、本市辖区内医疗机构，凡拟开展原江苏省医疗技术 临床应用能力技术审核办法规定的第二类医疗技术临床应用 的，均应填报本备案表。 二、本备案表应附如下资料： （一）医疗机构执业许可证复印件； （二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执 业证书、职称证书、培训证书或上岗证等）复印件； （三）该项技术的操作规范、相关管理制度、质量保障措 施和风险防范预案； （四）与拟开

2、展的临床应用技术相配套的设备目录、性能、 工作状况说明及抢救治疗意外必要的急救设备和药品说明；设 备需提供营业执照、生产许可证、产品注册证、进口许可证等 复印件。 三、备案表各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要 明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消开 展资质。 四、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围 （专业）与相应技术管理规范要求一致，并经卫生计生行政部 门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 五、备案表一式 2份，用A4纸打印，于左侧装订成册， 份交市卫生计生委医政处备案，一份医疗机构自留，同时将电 子版发至市卫生计生委医政处邮箱。 一、医疗机构基本情况 医院类

3、别 二级综合医院 医院性质 民营 医院等级 二级综合2014 年1月20日复审 执业地址 江苏省连云港市东海县幸福北路44号 总占地面积 7000 M位制床 120张 位 数 实忙| 120张 开放床位与总 建筑面积比 （M 2 / 床） 60 服务地域范 围、人口数 东海县及周边县区122.84万 人员编制数 现有工作人员总数 147 卫技人员占现有 人员总数（） 80 开放床位与卫技 人员比（人/床） 0.82 开放床位与临 床、医技医生比 （人/床） 1.9 开放床位与护理 人员比（人/床） 1.4 上年度门诊人 次数 75303 上年度出院人次 数 5811 开放床位使用 率（） 71

4、.66% 开放床位周转次 数（次/年） 4.5 全院临床重点 我院是东海县唯一一家民营二级综合医院，内科、外科、骨伤科、妇产科 专科（或学科） 专业为我院重点学科。 情况（包括：专 审批部门：连云港市卫计委 业、级别、审批 业务主管部门：东海县卫计委 部门与时间等） 审批时间：2013年10月28日 与拟开展技术 肾病学专业 相应的诊疗科 发证机关：连云港市卫计委 目名称与登记 业务主管单位：东海县卫计委 情况 发证时间：2017年2月 8日 与拟开展技术 与申请技术相应的科室是肾病学专业，在大内科的范围内，下设血透室， 相应的科室设 具备进行血液透析工作的基本设施，有开展血透的诊疗制度、质量

5、保障措 置与筹备、组织 施和风险安全预案等，还有进行血透技术的医师临床经验丰富，能严格遵 情况 守各项操作规范和操作指南。 、相关专科基本情况 （一）项目负责人 姓名 刘洪陆性另U 男 出生年月1951.07 所在岗位 血液净化中心 学术任职 毕业学校 南京中医学院 学历 专科 学位 专业 中医 专长 中医肾内科 工作年限 39年 相应技术工作年限 19 年 职称 主任中医师 获得职称时间 2004年8月 1何时何地开始从事本项目的专业工作 1998年在连云港市中医院血液净化中心工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 参与例数 操作例数 其他需说明情况 1996.03-19

6、 97.04 江苏省中医院 邹燕勤 25 25 个人专业工作简述（含主要科技成就）： 1978年毕业于南京中医学院； 1982年至2014年11月在连云港市中医院肾内科工作; 2014年12月至2016年8月在灌南仁慈医院工作； 2016年9月至今在东海仁慈医院工作 （二）科室人员（指执业地点注册在本院的聘用人员） 学历结构 总人数 博士 硕士 本科 专科及以 11 1 10 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业/ 刘洪陆 男 66 专科 主任中 医师 中医 18 何宜铎 男 67 专科 副主任 医师 内科 18 王敬彩 女 50 本科 主管护 师 护理 27 陈桂莲 女 33 大专

7、 护师 护理 14 王芳线 女 30 中专 护师 护理 10 郑周玲 女 23 大专 护士 护理 3 王欢 女 23 大专 护士 护理 3 人 相茹 女 24 大专 护士 护理 4 员 侯营营 女 30 大专 护士 护理 10 情 肖华林 女 23 大专 护士 护理 4 况 杜凯 男 27 本科 高级 水处理 师 2 / / / / / / / / （三）备案单位推荐符合规范要求、（独立）开展本技术的专业人员表: 姓名 专业 从事 本专业 年限 从事 本技术 年限 执业范围 职称 该项技术专项培训 *近3/5年累计完成病例 数 时间 （起-止） 培训机构 培训内容 刘洪陆 中医 39 19 东

8、海仁慈 医院 主任中 医师 1996.03 1997.04 江苏省中医 院 肾病学专业 65/年 陈桂莲 护理 14 东海仁慈 医院 护师 2016.02 2016.05 徐州市中心 医院 血透专业 26/年 郑周玲 护理 3 东海仁慈 医院 护士 2016.04 2016.08 徐州市中心 医院 血透专业 24/年 王欢 护理 3 东海仁慈 医院 护士 2016.08 02016.10 徐州市中心 医院 血透专业 20/年 相茹 护理 4 东海仁慈 医院 护士 2016.02 2016.05 徐州市中心 医院 血透专业 20/年 侯莹莹 护理 10 东海仁慈 医院 护士 2016.08 20

9、16.10 徐州市中心 医院 血透专业 20/年 肖华林 护理 4 东海仁慈 医院 护士 2016.04 2016.08 徐州市中心 医院 血透专业 20/年 科主任确认后签字（手签） 日期 注意事项：1、*按照规范要求的年限统计病例数；2、凡是数据造假，一经查实，取消机构技术开展资格。 姓名 刘洪陆职务 血诱室主任 专长 学术任职 联系电话电子邮箱 dhrcyy2011163. com 1. 何时何地开始从事本项目的专业工作 1998年在连云港市中医院血液净化中心工作 2. 本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 参与例数 操作例数 其他需说明情况 199

10、6. 03-19 97.04 江苏省中医院 邹燕勤 25 25 3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 1978年毕业于南京中医学院； 1982年至2014年11月在连云港市中医院肾内科工作； 1996.03至1997.04在江苏省中医院肾内科进修； 2010年9月2日至9月5日参加全国血液透析质量控制岗位培训，培训合格； 2014年12月至2016年8月在灌南仁慈医院工作； 2016年9月至今在东海仁慈医院工作 （四）开展该技术人员简况（可复印本表填写，插于本表后面并分别以 A B C标记) （四）开展专业技术科室的规模及专用设备、设施 规 模 及 独立病区 1个 独立病床16

11、 张 括包 ( 场所名称 面积 （平方米） 场 所 情 况 血液净化中心 430 专 用 设 备 设备名称 型号及产地 台数 血液透析机 水处理设备 心电监护仪 吸引器 150G/150U/15H SDLD-2R0-1 STAR8000E KD-3090AZ 16 1 2 1 技术名称 开始时间 （年） 工作量 （例 / 年） 手术 成功 率 （%） 生存率 （% 苴 丿、 他 近三年内是否发生与冋类技术有关的医疗事故：是（）否（） 三、相关科室、人员与设施情况 相关 主要 科室 名称 肾内科 工作用房 面积680平方米 卫生标准川类 条件与主 要相关设 备 1. 中心供氧 2. 除颤仪 3心

12、电监护仪 4. 简易呼吸囊 5. 吸引器 6. 呼吸机 参与项目 相关人员 （13 人） 姓名 性 别 出生 年月 何宜铎 男 1950. 10 刘绍彩 女 1955. 07 其它 相关 主要 科室 名称 工作用房 面积 80平 条件与主 要相关设 备 参与项目 相关人员 （13 人） 姓名 性 别 出生 年月 成亮荣 男 1985. 09 学历 学位 职务职 称 专业 从事专 业年限 参与本 项目例 数 专科 副主任 医师 内科 40 中专 主治医 师 内科 34 检验科 F方米卫生标准川类 全自动生化分析仪 学历 学位 职务职 称 专业 从事专 业年限 参与本 项目例 数 本科 主管检 验师 检验 9年 50 四、幵展该项技术的目的、意义和实施方案 血液透析室拯救终末期肾脏疾病患者生命的一种常规治疗措施，可以有效的延长患者 生命。 实施方案：新建本院的血液净化中心，严格执行江苏省血液净化技术管理规范（2014 版） 五、该项目的主要风险、质量控制措施与应急预案 该项技术的主要风险与应急预案见后面 六、本机构医学