心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理(20210313215048)

1、一、 心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理 （一）循环系统的监测与处理 术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保 证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。 1. 动脉血压的监测和管理 血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的 协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种 因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功 能监测的主要项目。测量血压的方法： （1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直 接测压法，可连续监测血压的变化。有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取

2、 动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。 （2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。 心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同 而有所不同。一般成人血压维持在106/75mmHg,平均压6875mmHg。对于 法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重 心功能不全的病人,心脏术前血压即偏低的病人,术后血压维持 90/60mmHg, 平均压 66mmHg 即可。术前合并高血压的病人,术后血压不应低于术前 2030mmHg。 （1）体循环术后高血压很常见,致血压升高常见因素有：患者术前有高血 压病史、体循

3、环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤 口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。对 症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物： 硝酸甘油：速度0.5-1ug/ （kg min）硝普钠：速度0.1-8ug/ （kg min）, 能降低前后负荷、改善左室功能。B 受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg必要 时每 5分钟重复一次，共 3次，2 3分钟起效， 20分钟达峰值，作用时间为 5 小时。 （ 2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。低血压的处理首先补 充血容量，如果补充大量血容量后血压仍不立即回升，应立即予氯化钙 300mg5

4、00mg静注，选择合适的血管活性药物并调整药物的速度。 2. 心率和心律的监测和管理 成人术后心率为60100次/min,婴幼儿为100160次/min,儿童为 80140次/min。为获得满意的血流动力学效果， 术后通常需维持心率90100 次/min以获得足够的心输出量。 术后心率减慢的常见原因：缺氧；房室传导阻滞；酸中毒；洋地黄等药物 作用；大量应用镇静药物；迷走神经兴奋；应用抑制心肌的药物。 如心率60 次/min时应及时处理，可静注6542、阿托品或静脉泵入异丙肾上腺素 0.01 - 0.05卩g/kgmin。应用药物疗效不佳者，可用临时起搏器。 术后心率增快的常见原因：血容量不足；

5、手术创伤、切口疼痛；低心排综 合征；儿茶酚胺药物作用；体温升高；缺氧、肺不张；躁动、交感神经兴奋； 胃肠胀气；心包填塞；电解质紊乱等。 如心率100次/min时注意补充血容量、 镇静，使用强心药物维持正常的心排出量、减少多巴胺等血管活性药物用量， 静脉注射西地兰、美托洛尔等药物。 连续的心电监测可以及时准确地发现心律失常，心脏手术之后由于原有心 脏疾病、电解质紊乱等原因，极易发生各种类型的心律失常。 室上性心律失常 特别是房颤，是心脏手术后最常见的并发症 ，高峰发生在术后第 2、 3天；室性 心律失常相对较少，在一定程度上与心肌损伤有关，可能有心肌缺血、梗死， 或是心肌停跳的先兆。 （1）期前

6、收缩的治疗 房性期前收缩：病因处理；单纯偶发的房早无须特殊处理；频发多 源性的房早可用普罗帕酮、维拉帕米或胺碘酮治疗。 室性期前收缩：去除病因，补钾、改善供氧、纠正酸中毒等；及时监 测血清地高辛的浓度，如存在洋地黄中毒，立即停用；应用药物治疗，利多 卡因和胺碘酮较好。 （2）心动过速的治疗 窦性心动过速：一般不必治疗，必要时应针对原发病同时去除诱因，可酌 情予以镇静、止痛及B受体阻滞剂。 阵发性室上速的治疗：急性发作期的治疗可刺激迷走神经或应用药物治疗， 如维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等。药物无效者可采用电复律，心房起搏或同 步直流电复律。 室性心动过速：及时应用抗心律失常的药物，如利多卡因、胺

7、碘酮等。复 发性持续性室性心动过速宜早做同步电复律。 （3）房扑与房颤 去除病因，保温、纠正电解质紊乱、补足血容量等；心室律快者，可用洋 地黄减慢心室律；对以上措施无效者，最有效的办法是同步直流电复律。 （4）房室传导阻滞 积极寻找导致传导阻滞的各种病因，予以处理。增快心率，首选异丙肾上 腺素，效果较好。上述治疗无效者 ,可使用起搏器 。 3. 中心静脉压的监测与管理 中心静脉压（CVP）是把导管由锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉插入到上腔 静脉或右心房，测量引流入右心房的胸腔压力，是判断血容量、右心功能和外 周血管阻力的重要指标；并可经此管道抽取静脉血或放血，输注高渗或有刺激 性的液体如静脉高营

8、养、高浓度氯化钾等，具有监测和治疗双重用途。 CVP正常值为6 12cmH2O，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标， 有助于调节补液速度和估计血容量。 CVP 升高的常见原因：右心功能低下；肺循环阻力升高；补液补血过量、 速度过快；药物的影响，如用强烈收缩血管药物；心包填塞，缩窄性心包炎； 胸腔内压力升高，如张力性气胸、血胸，使用 PEEP时，吸痰、剧烈咳嗽，病 人挣扎躁动时。 CVP 下降的常见原因 ：血容量不足；用扩血管药物或心功能不全病人用 强心药物后，血容量相对不足；病人应用镇静药物之后。 4. 左房压的监测与处理 左房压（LAP）通过术中经右上肺静脉直接放置于左心房内的导管测量，

9、能较灵敏地反映左室前负荷，是最直接的血容量指标。 LAP 正常值是 7.512mmHg。LAP监测常用于复杂心脏手术中及手术后，如瓣膜置换术、冠 状动脉旁路移植术、复杂先天性畸形矫正术，特别是左心发育不良者。 5. 心包、纵隔引流的监测与管理 心血管病术后引流液的多少与术中外科止血是否彻底、体外循环后肝素的 中和是否完全、以及患者凝血机制是否健全密切相关。 术后保持引流管通畅并接负压，经常挤压引流管以防血凝块堵塞，定时准 确地记录单位时间内引流液的量、颜色并观察有无凝块。 引流偏多，以后突然减少，且伴烦躁不安、心率快、脉压小、血压低、听 诊心音遥远、中心静脉压高、尿量少、末梢凉者，经补充血容量

10、和强心药物的 支持下血流动力学仍不稳定应考虑心包压塞的可能，可行床边超声检查协助诊 断，诊断明确后二次手术止血、清除血块。 二次开胸探查标准：（1）出血400ml/h，达1小时（2）出血300ml/h, 持续23小时（3）出血200ml/h，持续4小时。 若胸腔积气和积液，且引流液逐渐变为淡红色或黄色 ,每日小于 50 ml 即可拔 管。 （二）呼吸系统的监测与管理 体外循环术后大多数病人都有不同程度的呼吸系统的改变，尤其是复杂心 内手术的病人。 呼吸系统的监护 观察项目（ 1）症状：患者安静，呼吸平稳，体位自由为正常。烦躁不安、 精神萎靡、呼吸困难（鼻翼闪动、出现三凹症、点头呼吸、抬肩呼吸）

11、呼吸频 率快、口唇甲床紫绀或苍白为异常。正常成人呼吸频率为1618次/min，儿童 为2030次/min，婴幼儿为3040次/min,新生儿为40次/min左右。（2）体 征：视诊如一侧呼吸运动减弱且肋间隙饱满，考虑胸腔积液、积血、张力性 气胸是否存在。如呼吸运动减弱伴呼吸音消失，则有肺不张的可能。触诊在 胸骨上窝触及气管，看是否移位。叩诊正常为两侧对称清音。当患侧为浊音 时应怀疑胸腔积液、积血、肺炎的可能，双侧时考虑肺实变、灌注肺的可能， 鼓音时考虑气胸的可能。应双侧对比。听诊用呼吸机时如一侧较强对侧减弱 或消失，考虑气管插入过深而进入支气管的可能，此时应核对插入深度，必要 时拔出气管插管

12、1 2cm。 胸片：患者返回 ICU 后行床边胸片检查，以此明确气管插管、漂浮导管及 IABP 等各种管道的位置，并明确肺部情况 血气分析及末梢血氧饱和度：患者返ICU后应在1520分钟内查动脉血气 (ABG)，调整潮气量和呼吸频率，将ABG保持在正常范围内。血气分析能较 为直观地反映肺的换气功能。 经皮血氧饱和度 ：这是通过脉搏血氧测定仪(脉氧仪)动态测定搏动的血 管内的血红蛋白饱和度及脉率。低氧状态下，血氧饱和度变化比二氧化碳分压 更敏感。当低体温、循环不良时，局部血流量减少，测值往往偏低。高氧血症 时因血氧饱和度变化较小，为防止高氧性损害， 监测时血氧饱和度指标应定为 0.90为宜。 混

13、合静脉血氧饱和度(SVO2):是通过右心室漂浮导管抽取肺动脉的静脉 血检查。正常值为 0.68 0.77，是客观反映机体氧输送和组织对氧需求情况的 指标。 SVO2 下降可能是因为动脉血氧饱和度、心排出量或血红蛋白下降或耗氧 增加引起。 当低于 0.68时，提示组织氧耗量增加；低于 0.50出现无氧代谢和酸 中毒；如低于 0.30，则病人濒临死亡 。 当PaC250mmHg时，应予以足够的重视，查明原因及 时处理。 呼吸机的应用与管理 1. 心脏外科术后应用呼吸机治疗的临床意义：维持呼吸功能，偿还氧债， 支持肺功能，支持心功能，保护脑及肾脏功能等。 2. 呼吸机参数的设置包括：(1)潮气量(V

14、T)和通气频率：成人预设的VT 一般为810ml/kg ,f为1215次/min (2)吸气流速：成人为 40100L/min,平 均约60L/min ;婴儿为410L/min (3)吸气时间或吸呼气时比：I : E时比通常 设置为1 ： 1.52.0 (4)呼气末正压(PEEP):通常35cmHO, PEEP的使用可防 止肺泡塌陷，预防肺不张，改善氧合(5)吸氧浓度：FiO2以40%50%为宜 (6)通气模式的选择：可选择 SIMV或 BiPAP等模式，准备拔管前可用CPAP模式 过渡( 7)湿化器的连接( 8)报警范围的设置 。使用机械通气后 , 应严密观察患 者病情变化 , 根据呼吸机上

15、的监测和报警参数 , 尤其是测定的动脉血气结果及其 发展趋势来调整呼吸机参数。 呼吸机的撤离 脱机前要对患者进行全面评价，判断主要脏器的功能情况及预后，同时考 虑术前诊断、心内畸形矫正情况和心肌阻断时间，以及机体的恢复情况，准备 好吸氧、吸痰、雾化吸入等以备用。 停机标准：病人神智清醒，对外界反应好；呼吸平稳、均匀，自主呼吸有 力，双肺呼吸音对称，无明显异常呼吸音；循环功能稳定，生命指征平稳，肢 体末梢皮温暖，尿量不少，正性肌力药物以及血管活性药物用量不大；无严重 的组织水肿及酸中毒。血气和血压在正常范围，无心律失常或心律失常已控制； 病人无呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸功能不全的表现， X

16、线胸片正常，无 明显肺内渗出、胸腔积液及明显的肺不张； 呼吸机参数条件在正常范围： PIP20cmH2O, PEEP4 cmH20, FiO210ml/kg；病人无高热， 肛温-皮温3C；胸腔引流液不多，无出血与心包填塞及二次开胸的指征。 拔管后的监测和处理 1. 拔除气管插管后 1-2 小时要复查血气 ,持续 20-40%湿化氧气吸入 ,禁食 4-6 小时以防误吸 ,拔管后即刻雾化吸入 ,让患者坐起 ,拍背帮助排痰 . 2. 每日 4-6小时雾化吸入 ,以湿化气道 .促进排痰 3. 拔管后可做体疗，教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器，鼓励患者自己 咳痰。 拔管后常见缺氧原因及处理 气胸或胸腔积

17、液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流；肺间质水肿、灌注肺恢 复期、肺顺应性降低等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，加强治疗，必要时 用呼吸机的CPAP治疗；肺不张要定时鼻导管吸痰，应用支气管扩张剂；支气 管梗阻，如系支气管内分泌物过多，用鼻导管行支气管内吸痰，并用支气管扩 张剂，限制晶体入量，强心，必要时二次插管；术后低心排、左心功能不全， 应强心、利尿，减轻肺水肿。 二次插管指征 病人烦躁不安、紫绀、呼吸频率明显增快，有三凹征及鼻翼煽动明显等呼 吸困难等表现；严重缺氧，血气示： PaO260mmHg， PaC850mmHg，SaO290%;心率增快或减慢、心律失常，血 压偏低且不稳定，低心排血量等；

18、拔管后不能缓解支气管痉挛或喉头水肿； X 线示肺内渗出性改变、大面积肺不张或咳血痰；镇静药物过量等特殊情况 气管切开术对抢救危重病人有极其重要的意义。不仅能立刻解除呼吸危机， 而且长时间的呼吸机支持呼吸，减少了呼吸死腔，降低了呼吸道阻力，并且便 于管理。 气管切开适应症 危重病人心内直视手术后，需要较长时间的呼吸机支持者；手术后气管插 管72小时，仍不能停用呼吸机者；拔管后痰多，不能排痰且出现缺氧症状， 短期内无法纠正者；喉及喉以上呼吸道阻塞者；患者极度消瘦、恶病质状态、 呼吸肌无力者。 （三）泌尿系统的监测与管理 尿是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。临床上通过对尿的量、 颜色、比重的

19、观察与分析及血肌酐和尿素氮的监测，来判断患者的肾功能、心 功能和血容量等。 尿量的观察与处理：每3060分钟观察记录尿量一次，并计算累积尿量。 正常成人尿量应0.5ml/kg h，小儿1ml/kg h。如发现尿量少，应结合全身情 况予补液处理。循环稳定后，可以开始利尿以排出体外循环和术后早期给予的 过多水分。 尿的颜色及比重：在观察尿量的同时，应注意观察尿的颜色及比重，以帮 助分析病情。 体外循环后血细胞被破坏或输入异型血所致的血红蛋白尿，呈浓 茶色，这时应加强利尿，尽快清除游离血红蛋白，静脉输注碳酸氢纳，减化尿 液，防止血红蛋白沉积于肾小球内引起肾衰 。尿路感染时，尿内往往含有大量 脓细胞，

20、尿的颜色呈混浊色，积极应用抗生素，治疗泌尿系感染。尿比重正常 值为 1.0121.025，尿比重升高的常见原因有输液量不足、发热、腹泻及呕吐 等所致的尿浓缩，体外循环术后早期血液稀释性利尿及大量应用利尿剂时尿比 重均较低，若尿少而且比重低，为急性肾功能衰竭的表现，应予注意。 血清肌酐和尿素氮的测定：术后应每日测定一次。肌酐150卩mol/L或尿素 氮 7.14mmol/L 时应引起重视 。 （四）消化系统的监测和营养支持 术后消化系统的常见并发症为应激性溃疡 . 术后病情较重 ,低心排, 严重感染 ,多 脏器功能衰竭等易导致应激性溃疡 临床表现为上腹部疼痛、恶心、胃液呈咖啡色或暗红色，大便呈柏

21、油样。 出血较多者为失血的表现：心率加快、血压下降、尿量减少、血色素下降、大 量咖啡色或暗红色胃液，多次排出柏油样大便，量较多。 治疗：应积极治疗原发病，一旦发现有应激性溃疡的征象，及早应用药物 治疗。防止和控制应激性溃疡的形成和发展，并采取如下措施：用甲氢咪胍抑 制胃酸分泌，或用抗酸药物如氢氧化铝凝胶中和胃酸，避免应用诱发应激性溃 疡的药物，如阿司匹林、肾上腺皮质激素等。或用止血药物，如云南白药、立 止血、止血敏、止血芳酸等。失血量多者，迅速输入等量血液，并观察血压、 心率、呼吸等的变化。补充维生素 A ，使胃粘膜分泌细胞对胃粘膜起重要保护 作用。注意胃液的性质、量的变化。经胃管抽吸胃液时，

22、避免负压过大损伤胃 粘膜而加重出血。 术后当天或第1天顺利拔除气管插管的病人，拔管 36小时可以开始饮水, 逐渐进食半流及普食。需长期使用呼吸机者，可经胃管注入营养物质，并于术 后第 1 天开始给予静脉高营养，每天总热量摄入应为 25kcal/kg.d ；对于重症 患者应增加总热量需求约 10% 20%，高血糖者必须减少糖负荷和应用胰岛素， 并补充锌、镁、钙等微量元素。有呼吸衰竭患者一定不能过度给氧，呼吸商超 过1意味着CQ产生过剩，这时应采用低糖类营养。急性肾功能不全者应限制 蛋白摄入，在慢性肾功能不全患者，蛋白摄入应减少到 0.5 0.8g/kg.d ；相反 地透析的患者应增加蛋白摄入，因

23、为血透或血滤可带走 35g/h 的蛋白。已行 气管切开放置气管套管患者，应以经口进食为主，辅以静脉补充。 （五）中枢神经系统的监测处理 神经系统并发症是心脏手术后可怕的后遗症。神经系统常见并发症有：弥 漫性脑缺血、缺氧及脑水肿，脑动脉空气栓塞，脑血栓形成，急性颅内出血， 癫痫发作等。要密切观察患者的意识、表情、瞳孔大小、对光反应及肢体活动 情况，使病人得到及时的处理，顺利地度过危险期。 神经系统并发症的原因及处理：心脏体外循环术后的脑损害主要有：低温， 体外循环或深低温停循环、术中脑组织灌注不足，酸中毒，低血糖，脑缺氧， 水肿，脑栓塞，颅内、硬膜外或硬膜下血肿等。 主要处理措施有 : 降温：用

24、变温毯或在头部及大动脉处置冰袋，或头戴冰帽及采取药物 （鼻饲 百服宁），阿司匹林+冰水保留灌肠降温，使体温维持在 35C以下。特别是头部 的降温，降低脑代谢，降温过程中应注意病人四肢的保暖及冰袋降温时防冻伤 及压伤。 供氧：充分供氧并维持循环的稳定并保证生命体征及呼吸系统状况的稳定， 维持足够的灌注压，同时可采取辅助通气保证氧的充分供给，参考血气指标保 持过度通气，并注意呼吸道的护理，预防呼吸道的并发症。 镇静：临床上常用巴比妥类药物控制抽搐，并可直接减少脑细胞内外水肿 及抑制脑代谢，对缺氧后脑组织有良好的保护作用 。 冬眠疗法：冬眠灵+度冷丁 +非那根，0.51mg/kg 次（循环功能稳定者

25、 用）。应用冬眠疗法时注意用药后的反应，防止血压下降影响病人的循环，推注 药液时不可过快，同时要严密观察心率、血压的变化，做好应急抢救的准备工 作，若出现问题应立即停药。 脱水治疗 ：利尿脱水是治疗脑水肿的重要措施， 临床上常用 20甘露醇 12g/kg 次，46次/d。静脉快推，推药时注意监测 CVP和动脉血压。 激素治疗：常用地塞米松0.51mg/kg,4次/d或甲基泼尼松龙 45mg/kg 次，4次/d。 神经营养药的应用 ：神经营养药可促进脑细胞代谢，营养脑细胞。常用药 物： ATP， CO-A ，胞二磷胆碱，脑活素。 营养支持 ：每日根据病人需要的热卡及全身情况，计算静脉高营养以及各

26、 种营养素的用量。 高压氧治疗 ：高压氧治疗对于脑部并发症的病人有宜。它使后遗症减轻， 但进行高压氧治疗前，病人的呼吸功能必须稳定，呼吸道分泌物减少或能自行 咳出，进舱前应给病人备好衣服保暖。 感染的预防 ：选用对病人有效的抗生素。每日查血象，如病人发热，血象 高时，应每日做痰 ,血培养及药敏，并依病情需要及时调整抗生素。 （六）体温的监测与管理 体温监测的方法与意义：可以通过体温计间歇测量，或通过多功能监护仪 连续监测体温。机体通过中枢调节体温，体温是人体对各种物理、化学及生物 刺激的防御反应。体温升高提示有某种刺激存在， 术后 48 小时内的体温升高， 多为术后反应 。若 48 小时后仍无下降趋势，则提示感染或其它原因存在。 术后体温升高常见原因：心脏手术后的反应性发热；感染、败血症；输液、 输血反应；各种原因引起的散热障碍。体温下降常见原因：低温手术