肝脏疾病病人的护理(中国医科大学)

1、肝脏疾病病人的护理肝脏疾病病人的护理 肝脏的解剖生理概要 细菌性肝脓肿及护理 原发性肝癌及护理 讲课内容 解 剖 概 要 解剖概要 肝性脑病肝性脑病 黄疸黄疸 胆红素升高胆红素升高 凝血机制障碍凝血机制障碍腹水腹水 肌肉萎缩肌肉萎缩 呕血呕血 便血便血 生理概要 分泌胆汁 代谢功能 合成凝血物质 解毒作用 吞噬或免疫作用 造血和调节血液循环 生理概要 肝 脏 肝脏生理功能 分泌胆汁分泌胆汁 代谢代谢 解毒解毒 凝血功能凝血功能 参与免疫参与免疫 肝 脓 肿 （liver abscess） 肝脓肿肝脓肿 肝脏受感染后 因未及时或正 确处理而形成脓肿 临床上常见 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 阿米巴性

2、肝脓肿阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 （bacterial liver abscess) 系指化脓性细菌引起的肝内化脓性 感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄 色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌 属等。 细菌性肝脓肿 概念 病因病理 细菌侵入肝脏 病人抵抗力弱 细菌性肝脓肿 胆道系统胆道系统 最主要最主要的入侵途径 肝脓肿最常见最常见的原因（21.6-51.5%） 胆囊炎 胆管炎 胆管结石 胆道狭窄 胆道肿瘤 寄生虫（胆道蛔虫） 胆源性肝脓肿特点：肝内多发、左外叶多见肝内多发、左外叶多见 细菌沿胆管上行 感染肝脏 脓肿形成 细菌性肝脓肿 门静脉门静脉 腹腔感染 肠道感染 痔核感染 脐部感染 溃疡性结肠

3、炎 菌痢 坏疽性阑尾炎 憩室炎 化脓性盆腔炎 化脓性门 静脉炎 脓毒性栓子 脱落进入肝 脏 肝 脓 肿 由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少 细菌性肝脓肿 肝动脉肝动脉 体内任何部位的化脓性感染 并发菌血症 急性上呼吸道感染 亚急性细菌性心内膜炎 化脓性骨髓炎 痈 病原菌经 肝动脉入 肝 病人全身 抵抗力低 下 细菌 繁殖 肝 脓 肿 细菌性肝脓肿 淋巴系统淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染 化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔 膈下脓肿 肾周围脓肿 病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿 细菌性肝脓肿 肝外伤后继发感染 开放性肝损伤细菌由创口入肝脏 肝脓肿 闭合性肝损伤形成肝内血肿

4、内源性细 菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时） 形成肝脓肿 细菌性肝脓肿 其他： 隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有 关 有人指出，隐源性肝脓肿中25合并有糖 尿病。 细菌性肝脓肿 由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感 染，可迅速导致明显的全身症状，并在短 期内明显加重 临床常见先有某些先驱化脓性感染，如 胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高 热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高， 并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全 身脓毒症状。 细菌性肝脓肿 寒颤高热寒颤高热：出现最早，最常见 寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次 t：3840，高者41；伴大量出汗，脉率加快 肝区疼痛肝区疼痛： 肝脏肿

5、大 肝被膜急性膨胀 肝区持续性钝痛肝区持续性钝痛 炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散 胸痛胸痛， 右肩牵涉痛右肩牵涉痛，刺激性咳嗽刺激性咳嗽，呼吸困难呼吸困难 细菌性肝脓肿 乏力、食欲不振、恶心、呕吐乏力、食欲不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严 重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受 的呃逆 细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿 体征：肝区压痛和肝大最常见肝区压痛和肝大最常见 脓肿位于肝表面 相当部位皮肤可有红肿 及凹陷性水肿 脓肿位于右肝下部 右季肋部或右上腹部饱 满，甚可见局限性隆起， 且能触及肿大的肝脏或 波动性肿块，并有明显 的触痛及腹肌紧张等 左肝脓肿 体征局限在剑突下 细菌

6、性肝脓肿 血常规血常规 wbc：1020 x109/l 中性在90以上 有核左移或中毒颗粒 肝功肝功 轻度异常 alt升高，alp升高 血培养血培养 急性期1/3病人阳性 细菌性肝脓肿 x xrayray表现表现 肝脏阴影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不张 肺段不张 胸腔积液 少数产气性细菌感染或 与支气管川通的脓肿可以 看到气液平 脓肿穿刺造影示肝区内 有液气平面，脓肿底部有 造影剂存留 液气平面 造影剂存留 细菌性肝脓肿 b-usb-us 能分辨肝内2 2cmcm的脓肿 病灶 能测定脓肿部分、大 小及距体表深度 确定脓肿穿刺点或手 术引流入路 阳性诊断率96 注意：肝癌坏死液化也

7、可与肝脓肿呈现相同影像注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像 细菌性肝脓肿 b-us b-us 细菌性肝脓肿 ctct平扫示位于右叶平扫示位于右叶 膈顶部病灶呈水样密膈顶部病灶呈水样密 度，边缘模糊度，边缘模糊 增强示双环征，由增强示双环征，由 强化的脓肿壁和周围强化的脓肿壁和周围 水肿带构成水肿带构成 ctct增强示三环征，由水增强示三环征，由水 肿带，肉芽肿性脓肿壁肿带，肉芽肿性脓肿壁 和坏死组织（最内层）和坏死组织（最内层） 构成，内壁不规则。构成，内壁不规则。 细菌性肝脓肿 肝多发肝多发 脓肿脓肿 肝肝 左左 叶叶 脓脓 肿肿 诊断一般并不困难 凡有化脓性疾病者 突然出现明显寒战高

8、热 肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大 白细胞增高提示细菌性感染者 应考虑细菌性肝脓肿。应考虑细菌性肝脓肿。 如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立。 如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓 液尚可培养以指导治疗。 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿：阿米巴性肝脓肿： 常有阿米巴痢疾史； 起病较 慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症； 脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体； 大便亦可查出阿米巴滋养体； 抗阿米巴治疗有效。 右膈下脓肿：右膈下脓肿： 常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史， 或腹部手术后， 通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿， 仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。 细菌性肝脓肿

9、肝内胆管结石合并感染：肝内胆管结石合并感染： 颇难鉴别，但通常临床症状较轻， 超声检查常有助于肝内结石的诊断。 伴癌性高热的肝癌：伴癌性高热的肝癌： 早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热 的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与 单个细菌性肝脓肿鉴别。 通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎症表 现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不 显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（afp） 高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位； 其他定位诊断方法亦有助鉴别。 细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿 右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸 部

10、x线与肝超声检查不难鉴别。 向膈下间隙穿破形成膈下脓肿 穿破膈肌形成脓胸 穿破肺组织至支气管，形成支气 管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道， 形成支气管胆瘘 右肝脓肿右肝脓肿 左肝脓肿左肝脓肿 穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞 细菌性肝脓肿 脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎； 脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉； 如果同时穿破门静脉和胆道，大量血液由胆 道排出入十二指肠，表现为上消化道大出血， 细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿经各种方法诊治的死亡率死亡率约为： 单纯抗菌药物治疗者20%20%左右， 抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%15%左右。 但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿 本病应

11、视为全身性病变全身性病变加以治疗， 细菌性肝脓肿 结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获 细菌培养结果后加以调整。 十分重视全身性支持疗法。 适当配合中药治疗。 对已液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治 疗，单个较大或其中有较大的脓肿者，可在超声 指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或 经皮穿刺置入导管作引流。 细菌性肝脓肿 在目前已有较好的抗菌药物与较准确的超声定位 条件下，外科切开引流术已较少用。但对全身毒 性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近 多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治 疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。 原发化脓灶的相应治疗。 细菌性肝脓肿 细菌

12、性肝脓肿的护理 病情观察 症状观察 并发症的观察 营养支持 饮食高蛋白、高热量、富含维生素和 膳食纤维的食物，保证足够的液体摄 入量，必要时静脉给 高热护理 环境 舒适 体温监测 保证液体摄入 物理降温 药物降温 抗生素的应用 护理措施 细菌性肝脓肿 疼痛的护理 引流管的护理 妥善固定 卧位 无菌原则 定期更换引流瓶 护理措施 细菌性肝脓肿 肝 肿 瘤 tumor of liver 肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。 肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性 肿瘤之一 。 原发性肝癌 (primary liver cancer) 原发性肝癌是世界上流行最高的 十种恶性肿瘤之一，每年约发病26 万例

13、，其中42.5%发生在中国，并有 上升趋势。 原发性肝癌是指自肝细胞或 肝内胆管细胞发生的肿瘤有 别于继发性肝癌 病毒性肝炎：病毒性肝炎： 肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群hbsag阳性率低发 肝癌患者血清hbv标志物阳性率达90% 免疫组化法示肝癌细胞中有hbsag存在 hbvdna序列可整合到宿主肝细胞的dna中 hcv与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一 肝硬化肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%； 肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌 黄曲霉毒素黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素b1

14、有强烈致癌作 用 动物实验 化学物质：化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药 寄生虫：寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主 大体形态分类大体形态分类 发病率发病率 癌肿癌肿 临床意义临床意义 巨块型巨块型 最多最多 1010cmcm，单单/ /多个多个 肝破裂肝破裂 结节型结节型 较多较多5 5cmcm 右叶多见肝硬化右叶多见肝硬化 弥漫型弥漫型 少少小、弥漫分布小、弥漫分布 肝衰竭肝衰竭 小肝癌小肝癌单结节单结节33cmcm 预后好预后好 细胞分型细胞分型 肝细胞型：肝细胞型：占占90%90%，由肝细胞发展而来，由肝细胞发展而来 胆管细胞

15、型：胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来少见，由胆管上皮细胞发展而来 混合型：混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态更少见，癌细胞呈过渡形态 血行转移血行转移 肝内转移：肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓最早、最常见，门脉癌栓 肝外转移：肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、脾肺最多见，次之肾上腺、脾 淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、 锁骨上锁骨上 种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔 起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚 期期 消化系统表现消化系统表现 肝区疼痛肝区疼痛主要、首发

16、症状主要、首发症状 性质：持续性胀痛或钝痛性质：持续性胀痛或钝痛 机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速 度和所在部位有关度和所在部位有关 肝肿大肝肿大：为中、晚期最常见的主要体征 特点特点：进行性肿大 典型体征典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或 巨块、边缘不整、有压痛。 血管杂音：血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉 突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉 黄疸黄疸晚期征象晚期征象 肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸 机制：肝细胞大面积损害机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝

17、门胆道癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道癌组织堵塞胆道 肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张 腹水特点：腹水特点：增长快、血性增长快、血性 全身表现全身表现 发热：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏发热：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏 死产物吸收死产物吸收 高热并发胆道感染高热并发胆道感染 乏力，进行性消瘦，恶病质乏力，进行性消瘦，恶病质 伴癌综合征：自发性低血糖伴癌综合征：自发性低血糖 高红细胞血症高红细胞血症 高脂血症高脂血症 高钙血症高钙血症 转移灶表现转移灶表现 肺：常见，可有咳嗽、咯血。肺：常见，可有咳嗽、咯血。 胸膜：可有胸水和呼吸困难。胸膜：可有胸

18、水和呼吸困难。 骨：可有局部压痛或神经压迫状。骨：可有局部压痛或神经压迫状。 颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血 肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血 继发感染继发感染 影像学检查影像学检查 超声显像：超声显像：2 2cmcm；确诊率确诊率76768282 ctct： 2cm 2cm；确诊率确诊率9090 mrimri： 2cm500g/lafp500g/l持续持续1 1月或月或200200g/lg/l持续持续8 8周周 继发性肝癌继发性肝癌 肝硬化肝硬化 活动性肝病活动性肝病 afpafp与与altalt同时升高同时升高肝病肝病 afpafp升高，升高，altalt下降下降肝癌肝癌 afp500mg/lafp500mg/l肝癌肝癌 afp200-400g/lafp200-400g/l追踪观察追踪观察 肝脓肿肝脓肿 肝良性占位疾肝良性占位疾 邻近肝区的肝外肿瘤邻近肝区的肝外肿瘤 不能切除者选择不能切除者选择 肝动脉插管化疗肝动脉插管化