重型肝炎治疗进展

1、advance in treatment of advance in treatment of severe hepatitissevere hepatitis l重型肝炎的发病机理重型肝炎的发病机理 l重型肝炎的诊断、分型、分期重型肝炎的诊断、分型、分期 l重型肝炎的中西医结合治疗进展重型肝炎的中西医结合治疗进展 l重型肝炎是一类病死率甚高、严重威胁 人们健康的肝脏疾病，对其早期、正确 地诊断和治疗尤为重要， l五种肝炎病毒：占五种肝炎病毒：占95%95% havhav：2.7%2.7% hbvhbv：81.4%81.4% hcvhcv：14.88%14.88% hdv:hdv:发生暴发型肝

2、炎占发生暴发型肝炎占30%-38%30%-38%，我国不多见，我国不多见 hevhev：多见妊娠妇女，占多见妊娠妇女，占66.1%66.1%，病死率达，病死率达20%20% 混合感染：为重要因素，占重肝混合感染：为重要因素，占重肝53.2%53.2% l非嗜肝病毒非嗜肝病毒 cmvcmv ebvebv 副流感病毒副流感病毒 ldudleydudley假说假说 hbvhbv在肝细胞增值，产生新的病毒和过剩的在肝细胞增值，产生新的病毒和过剩的 病毒外壳，并不引起肝细胞坏死病毒外壳，并不引起肝细胞坏死 hbvhbv和外壳转移出肝细胞时，和外壳转移出肝细胞时，hbvhbv特异抗原被特异抗原被 整合入受

3、感染肝细胞膜，另致敏整合入受感染肝细胞膜，另致敏t t淋巴细胞淋巴细胞 致敏致敏t t淋巴细胞与受感染肝细胞膜上的淋巴细胞与受感染肝细胞膜上的hbvhbv特特 异抗原发生反应产生各种淋巴因子，结果异抗原发生反应产生各种淋巴因子，结果 hbvhbv被清除和受感染肝细胞遭破坏被清除和受感染肝细胞遭破坏 暴发性肝炎发生与否取决受感染肝细胞的数暴发性肝炎发生与否取决受感染肝细胞的数 量和量和hbvhbv的剂量的剂量 lalmeida-woolfalmeida-woolf假说假说 患者血清中大量患者血清中大量hbvhbv特异抗原抗体复合物沉积在肝组特异抗原抗体复合物沉积在肝组 织空隙及小血管壁内，发生织

4、空隙及小血管壁内，发生型变态反应型变态反应- -arthusarthus反反 应。结果导致已受应。结果导致已受hbvhbv感染和末受感染和末受hbvhbv感染的大量肝细感染的大量肝细 胞发生局部缺血性坏死，从而发生暴发性肝衰竭。胞发生局部缺血性坏死，从而发生暴发性肝衰竭。 hbsag hbsab+ hbsag hbsab+ 免疫复合物免疫复合物+ + 暴发性乙肝暴发性乙肝 清除快清除快 41% 100% 41% 100% 急性乙肝急性乙肝 清除慢清除慢 - 5% - 5% l迟发型超敏反应迟发型超敏反应 lcdcd4 4+ +辅助性辅助性t t细胞（细胞（th1th1） 迟发型超敏反应性迟发型

5、超敏反应性t t细胞（细胞（t tdth dth ） 类类mhcmhc （ 类主要组织相容性复合物）类主要组织相容性复合物） 释放多种淋巴因子而损伤靶细胞释放多种淋巴因子而损伤靶细胞 lt t细胞毒反应细胞毒反应 lcdcd8 8+ +阳性细胞毒性阳性细胞毒性t t细胞（细胞（ctlctl） 类类mhcmhc 释放穿孔素和淋巴因子而损伤肝细胞释放穿孔素和淋巴因子而损伤肝细胞 l类类mhcmhc即人淋巴细胞组织相溶性抗原即人淋巴细胞组织相溶性抗原 （hlahla）：）：hla-ahla-a、hla-bhla-b、hla-chla-c l类类mhcmhc：hla-drhla-dr、hla-dchl

6、a-dc、hla-sbhla-sb l诱导靶细胞破坏的决定因素诱导靶细胞破坏的决定因素 免疫效应细胞功能健全（免疫效应细胞功能健全（cd8cd8阳性阳性ctlctl） 靶抗原在靶细胞上表达（靶抗原在靶细胞上表达（hbcaghbcag、hbeaghbeag、 pres1pres1、pres2pres2） 类类mhcmhc分子在靶细胞上表达分子在靶细胞上表达 licam-1icam-1（细胞间粘附分子细胞间粘附分子-1-1）是肝细胞（多种细胞）膜）是肝细胞（多种细胞）膜 上的特殊免疫球蛋白上的特殊免疫球蛋白 llfa-1lfa-1（淋巴细胞功能相关抗原淋巴细胞功能相关抗原1 1）是淋巴细胞的表面抗

7、）是淋巴细胞的表面抗 原之一原之一 ctlctl对靶对靶c c双识别图双识别图 ctlctl粘附、攻击靶粘附、攻击靶c c模式图模式图 ctl ctl hbvhbv感染的肝细胞感染的肝细胞 mhc-1 hbcagmhc-1 hbcag lfa-1 tcrlfa-1 tcr 肝细胞肝细胞 icam-1 hla-1 hbcag ctl tnf-：由活化单核由活化单核-吞噬细胞产生吞噬细胞产生 ltnf tnf-：由活化由活化t细胞产生细胞产生 tnf-：由活化由活化nk细胞产生细胞产生 l肠源性内毒素血症：肠源性内毒素血症：严重肝病患者，由肝脏严重肝病患者，由肝脏kupffer细胞正常细胞正常 屏

8、障功能受损、血浆纤维连接蛋白（屏障功能受损、血浆纤维连接蛋白（fn）水平显著降低，单核水平显著降低，单核- 吞噬细胞失去吞噬细胞失去fn的调理极易产生肠源性内毒素。的调理极易产生肠源性内毒素。 l肝损害机理：内毒素血症肝损害机理：内毒素血症 单核单核-巨噬细胞被激活巨噬细胞被激活 tnf- 与肝细胞膜与肝细胞膜mtnfr结合结合 肝细胞损伤肝细胞损伤 lhbv感染、感染、mtnfr表达增多和表达增多和stnfr相对不足，使相对不足，使 tnf毒性强化毒性强化 l在内毒素等刺激下，单核在内毒素等刺激下，单核-巨噬细胞还释放巨噬细胞还释放il-1、il-6、 血小板激活因子、白细胞三烯、转化生长因

9、子血小板激活因子、白细胞三烯、转化生长因子、内皮内皮 素、反应氧化中间物等炎性因子，共同参与肝细胞坏死素、反应氧化中间物等炎性因子，共同参与肝细胞坏死 的发生机制，其中的发生机制，其中tnf发挥着关键核心作用发挥着关键核心作用 l被被干扰素激活的干扰素激活的nk细胞对再生肝细胞有毒性效应细胞对再生肝细胞有毒性效应 ltgf1是最强的肝细胞增值抑制因子是最强的肝细胞增值抑制因子 l急性黄疸型肝炎起病后急性黄疸型肝炎起病后10天内出现下列表天内出现下列表 现现 肝昏迷是诊断的必备条件，分四级肝昏迷是诊断的必备条件，分四级 严重全身中毒症状如高度乏力、厌食、腹胀、频严重全身中毒症状如高度乏力、厌食、

10、腹胀、频 繁恶心繁恶心 黄疸迅速加深黄疸迅速加深 每天每天tbil17.1微摩微摩/升升 出血倾向出血倾向 肝绝对烛音界缩小肝绝对烛音界缩小 凝血酶原活动度凝血酶原活动度40% l肝昏迷分四级肝昏迷分四级 级：性格、行为改变：抑制或欣快、无意识动作级：性格、行为改变：抑制或欣快、无意识动作 等等 级：定时、定向、计算力异常、扑翼样震颤、肌级：定时、定向、计算力异常、扑翼样震颤、肌 张力增强、腱反射亢进、嗜睡张力增强、腱反射亢进、嗜睡 级：昏睡状态，对刺激尚有反应级：昏睡状态，对刺激尚有反应 级：深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失级：深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失 l亚临床型肝性脑病：有

11、智力下降，反应时亚临床型肝性脑病：有智力下降，反应时 间延长，操作能力减退而末达到间延长，操作能力减退而末达到级者级者 l病情在病情在10d以上、以上、8周以内发生下列情况周以内发生下列情况 高度乏力，有严重消化道症状及腹水高度乏力，有严重消化道症状及腹水 明显的出血倾向明显的出血倾向 度以上肝昏迷症状度以上肝昏迷症状 黄疸短期内迅速上升，每天黄疸短期内迅速上升，每天tbil17.1微摩微摩/ 升升 肝功能损害严重，肝功能损害严重，pta40% l患者既往有慢性活动性肝炎病史患者既往有慢性活动性肝炎病史 l高度乏力及严重消化道症状高度乏力及严重消化道症状 ltbil迅速上升，迅速上升，171微

12、摩微摩/100毫升毫升 l有面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣及肝脾肿大有面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣及肝脾肿大 l腹水出现早，量较多腹水出现早，量较多 l白蛋白白蛋白/球蛋白倒置或球蛋白倒置或-球蛋白升高球蛋白升高 l胆酶分离现象明显胆酶分离现象明显 l发生肝昏迷晚，多死于消化道出血及肾功能衰竭发生肝昏迷晚，多死于消化道出血及肾功能衰竭 l病情进展相对缓慢，病情进展相对缓慢，pta呈进行性下降呈进行性下降 l临床表现临床表现 l实验室检测实验室检测 胆酶分离：其中胆酶分离：其中90.2%的死亡率的死亡率 高胆红素血症：高胆红素血症：680mol/l的死亡率为的死亡率为 75% 凝血酶原活动度下降：凝血酶原活动

13、度下降：10%的生存率的生存率 7.69% 胆固醇下降：胆固醇下降：1.82mmol/l死亡率死亡率91.9% l早期：肝性脑病早期：肝性脑病级，级，pta 40% l中期：肝性脑病中期：肝性脑病级，级，pta 30% l晚期：肝性脑病晚期：肝性脑病级，级，pta 20%，并并 出现致死性并发症出现致死性并发症 l中枢神经系统中枢神经系统 脑水肿和脑疝：脑水肿和脑疝：级或级或级肝性脑病者级肝性脑病者80%以上有以上有 脑水肿，为最常见的致死原因脑水肿，为最常见的致死原因 颅内大出血颅内大出血 l心脏和血管系统心脏和血管系统 心脏本身损害心脏本身损害 高动力循环高动力循环 l呼吸系统呼吸系统 肺

14、部感染、出血、急性心源性肺水肿肺部感染、出血、急性心源性肺水肿 肝肝-肺综合症肺综合症 肝性胸水肝性胸水 l一、发生机制一、发生机制 l1、肝炎病毒直接侵犯：心肌细胞发现、肝炎病毒直接侵犯：心肌细胞发现hbvdna l2、凝血机制障碍：心内膜、心外膜、室间隔等出血凝血机制障碍：心内膜、心外膜、室间隔等出血 l3、胆汁酸盐的刺激：窦性心动过缓、胆汁酸盐的刺激：窦性心动过缓 l4、其他：脑水肿、酸碱失衡、其他：脑水肿、酸碱失衡 l二、临床表现二、临床表现 l1、心悸、呼吸困难、心绞痛样胸闷、心悸、呼吸困难、心绞痛样胸闷 l2、心电图异常：、心电图异常：p波、波、t波、波、st段、段、qrs波群改变

15、、波群改变、 l 心动过速、心率失常心动过速、心率失常 l3、解剖异常：心脏扩大、心肌脂肪变性、心脏棕色萎缩、解剖异常：心脏扩大、心肌脂肪变性、心脏棕色萎缩、 l 室间隔出血室间隔出血 l4、显微镜下：心肌细胞浊肿、空泡形成、坏死炎性细胞浸润、显微镜下：心肌细胞浊肿、空泡形成、坏死炎性细胞浸润 l一、发生机制一、发生机制 l1、肝内血流短路、肝内血流短路 l2、肺内动静脉瘘、肺内动静脉瘘 l3、门、门-腔静脉短路腔静脉短路 l4、门、门-肺血液短路肺血液短路 l5、循环扩血管物质含量增加：、循环扩血管物质含量增加： l 血管活性肽、血管活性肽、 l 前列环素、前列环素、 l 肝血管抑制因子、肝

16、血管抑制因子、 l 内毒素内毒素 l二、动力学特点二、动力学特点 l 全身血管扩张全身血管扩张 l 末梢血管阻力增加末梢血管阻力增加 l 心排出量增多、心搏容量增大心排出量增多、心搏容量增大 l 组织血流率增高组织血流率增高 l 内脏血容量增加内脏血容量增加 血管扩张和高动力循环血管扩张和高动力循环 多器官受累多器官受累 内脏循环内脏循环 肺循环肺循环 肾循环肾循环 脑循环脑循环 全身循环全身循环 心心 血流量增高血流量增高 动脉缺氧动脉缺氧 钠水潴留钠水潴留 脑水肿脑水肿 周围组织周围组织 心排心排 门脉高压门脉高压 肝肺综合肝肺综合 肾衰竭肾衰竭 肝昏迷肝昏迷 氧利用减氧利用减 出量出量

17、肝性胃肠病肝性胃肠病 征征 少少 增加增加 心功能心功能 不全不全 l 临床表现临床表现 皮肤温暖皮肤温暖 毛细血管搏动明显毛细血管搏动明显 脉搏洪大脉搏洪大 低血压低血压 脉压差增宽脉压差增宽 l一、肺部感染一、肺部感染 l 占占52%，出血、急性心源性肺水肿，出血、急性心源性肺水肿 l二、肝肺综合征二、肝肺综合征 l三、肝性胸水三、肝性胸水 l四、急性非心源性肺水肿四、急性非心源性肺水肿 l终末期肝病的一种严重肺部并发症终末期肝病的一种严重肺部并发症 l肺蜘蛛痣肺蜘蛛痣-肺内小动脉异常扩张肺内小动脉异常扩张 l肝源性紫绀肝源性紫绀-低氧血症低氧血症 l发生机理：发生机理： l 肝功能障碍，

18、致肺血管扩张物质不能降解肝功能障碍，致肺血管扩张物质不能降解 l1、有慢性肝病，为、有慢性肝病，为child c级级 l2、没有原发性心肺疾病，胸片正常、没有原发性心肺疾病，胸片正常 l3、肺气体交换异常：肺泡、肺气体交换异常：肺泡-动脉血氧差动脉血氧差 （aado2）增大超过增大超过2.0kpa l4、核素扫描证实肺内动核素扫描证实肺内动-静脉扩张静脉扩张 l右侧居多，多为漏出液，呼吸压迫症状右侧居多，多为漏出液，呼吸压迫症状 l发生机制：低蛋白血症发生机制：低蛋白血症 l 门静脉高压门静脉高压 l 淋巴回流异常淋巴回流异常 l 腹内压增高腹内压增高 l 实为急性呼吸窘迫综合征实为急性呼吸窘

19、迫综合征 l （acute respiratory distress syndrome ards） l 发生机制：发生机制： l 1、神经源性（中枢性）肺水肿、神经源性（中枢性）肺水肿 l 2、肝脏对血管活性肠肽灭活减少，扩血管物、肝脏对血管活性肠肽灭活减少，扩血管物 质含量增加质含量增加 l 3、肺泡上皮细胞缺氧，肺泡表面活性物质生、肺泡上皮细胞缺氧，肺泡表面活性物质生 成减少成减少 l第一期（初发期）：呼吸急促、过度换气及呼吸性碱中毒，第一期（初发期）：呼吸急促、过度换气及呼吸性碱中毒， 无发绀，无罗音，无发绀，无罗音，x线（线（），），pao2和和paco2均降低均降低 l第二期（进展期

20、）：呼吸困难加重，紫绀，过度换气，呼第二期（进展期）：呼吸困难加重，紫绀，过度换气，呼 吸性碱中毒，肺部干、湿性罗音，心率增快，吸性碱中毒，肺部干、湿性罗音，心率增快，x线呈网状浸线呈网状浸 润或斑片状阴影，润或斑片状阴影，pao2下降，死亡率下降，死亡率20% l第三期（严重期）：呼吸急促、表浅费力，发绀显著，吸第三期（严重期）：呼吸急促、表浅费力，发绀显著，吸 高浓度氧不能纠正，烦躁不安或神志恍惚，肺部散在罗音、高浓度氧不能纠正，烦躁不安或神志恍惚，肺部散在罗音、 管状呼吸音，管状呼吸音，x线呈双肺广泛斑片状阴影融合或磨玻样改变，线呈双肺广泛斑片状阴影融合或磨玻样改变， pao2明显下降，

21、死亡率明显下降，死亡率60%以上以上 l第四期（终末期）：呼吸困难极显著，浅而无力，呈窘迫第四期（终末期）：呼吸困难极显著，浅而无力，呈窘迫 状，咳鲜红色血水样，紫绀严重，心动过缓、心音低钝，血状，咳鲜红色血水样，紫绀严重，心动过缓、心音低钝，血 压下降，昏迷，皮肤黏膜出血，压下降，昏迷，皮肤黏膜出血，x线双肺大部分密度增高、线双肺大部分密度增高、 实变（白肺），实变（白肺）， pao2明显下降，明显下降，paco2显著升高，显著升高，ph下降，下降， 死亡率死亡率100% l 症状体征症状体征 x线表现线表现 pao2 paco2 轻度轻度呼吸呼吸35次次/分分 无异常或双肺无异常或双肺 8

22、.0（60） 4.7（35） 纹理增多纹理增多 中度中度 r 40次次/分分 斑片状阴影或斑片状阴影或 6.7（50） 5.3（40） 紫绀，肺部罗音紫绀，肺部罗音 毛玻璃样改变毛玻璃样改变 重度重度 极度窘迫、紫绀极度窘迫、紫绀 两肺大部密度两肺大部密度 5.3（40） 6.0（45） 进行性加重，进行性加重， 普遍增高，普遍增高， 广泛罗音广泛罗音 支气管气相明显支气管气相明显 l上消化道出血上消化道出血 l原因：原因：1、凝血机制障碍、凝血机制障碍 l 凝血因子合成减少，半衰期短凝血因子合成减少，半衰期短 l 凝血抑制物合成减少凝血抑制物合成减少 l 纤溶系统异常纤溶系统异常 l 血小板

23、异常血小板异常 l 2、门静脉高压的形成、门静脉高压的形成 l 3、高胃酸分泌、高胃酸分泌 l 4、内毒素血症、内毒素血症 l 5、胃幽门螺杆菌感染、胃幽门螺杆菌感染 l临床特点：频繁呃逆、呕吐咖啡色液体或鲜血、排黑便临床特点：频繁呃逆、呕吐咖啡色液体或鲜血、排黑便 l发病机理：发病机理： l一、门脉高压及腹水形成一、门脉高压及腹水形成 l二、肾血管收缩二、肾血管收缩 l三、血管活性介质变化三、血管活性介质变化 l 1、交感神经兴奋，水钠回吸收增加、交感神经兴奋，水钠回吸收增加 l 2、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（raas），），肾肾 l 素素-醛固酮升高，血管收

24、缩醛固酮升高，血管收缩 l 3、激肽远原酶、激肽远原酶-激素系统：激肽扩血管，激肽减少激素系统：激肽扩血管，激肽减少 l 4、抗利尿激素（、抗利尿激素（adh）减少减少 l 5、前列腺素（、前列腺素（pgs）与血栓素与血栓素a2（txa2） l 6、白细胞三烯（、白细胞三烯（lts） l 7、假性神经递质假性神经递质 l 8、内皮素（、内皮素（et）和一氧化氮（和一氧化氮（no） l 9、心钠素心钠素 l 10、内毒素血症、内毒素血症 l四、其他四、其他 l 1、出血、出血 l 2、水电解质平衡紊乱、水电解质平衡紊乱 l 3、胆色素的影响、胆色素的影响 l 4、感染、脱水、放腹水、感染、脱水、

25、放腹水 l肝肾综合征周围动脉扩张理论各因素的瀑布效应及肝肾综合征周围动脉扩张理论各因素的瀑布效应及 相互作用相互作用 l 门脉高压门脉高压 门静脉系统淤血门静脉系统淤血 l 扩血管物质增加扩血管物质增加 l 动脉血管扩张动脉血管扩张 l 平均动脉压降低平均动脉压降低 l 血管阻力降低血管阻力降低 高动力循环状态高动力循环状态 有效血容量降低有效血容量降低 血管收缩物质活化，水钠潴留，血管收缩物质活化，水钠潴留， raas，sns，adh 腹水和水肿腹水和水肿 raa、sns、adh不断活化不断活化 l 肠道细菌继发感染肠道细菌继发感染 l肾血管收缩肾血管收缩 内毒素血症内毒素血症 l肾缺血、肾

26、血流重新分布肾缺血、肾血流重新分布 肾内出血肾内出血 l 肾小管被压肾小管被压 l肾内扩血管物质和肾内扩血管物质和 l缩血管物质不平衡缩血管物质不平衡 hrs 肾小管坏死肾小管坏死 l l发生率发生率55% l少尿少尿 l低钠尿低钠尿 l高渗透压尿高渗透压尿 l氮质血症和血浆肌酐浓度增高氮质血症和血浆肌酐浓度增高 l发生率发生率30% l分型：分型：1、远端型、远端型 型型 l 2、近端型、近端型 型型 l 3、混合型、混合型 型型 l 4、高钾型、高钾型 型型 l表现：代谢性酸中毒表现：代谢性酸中毒 l 尿尿ph升高升高 l 低血钾、高血氯低血钾、高血氯 l 低血钙、低血磷低血钙、低血磷 l

27、发生机制：发生机制： l1、补体缺损和血清调理作用下降、补体缺损和血清调理作用下降 l2、血浆纤维连接蛋白缺陷和、血浆纤维连接蛋白缺陷和kupffer细胞功能下降细胞功能下降 l3、肠道细菌易位（、肠道细菌易位（translocation） l4、侵入性操作和广谱抗生素等的应用、侵入性操作和广谱抗生素等的应用 l类型：类型： l1、肺炎、肺炎 57.5% l2、败血症、败血症 20.2-44.6% l3、尿路感染、尿路感染 30% l4、胆道和肠道感染、胆道和肠道感染 1/3肝功能衰竭可发生肝功能衰竭可发生 l5、真菌感染、真菌感染 30%肝衰竭可发生肝衰竭可发生 l1、不明原因的血压下降、不

28、明原因的血压下降 l2、全身血管阻力降低、全身血管阻力降低 l3、不明原因的尿量减少、不明原因的尿量减少 l4、肝性脑病恶化及无相应颅内压增高、肝性脑病恶化及无相应颅内压增高 l5、发生严重酸中毒、发生严重酸中毒 l6、并发弥漫性血管内凝血（、并发弥漫性血管内凝血（dic） l很不典型，很不典型， l不同程度发热或无发热，不同程度发热或无发热， l腹胀痛、压痛、轻度反跳痛，无腹肌紧张腹胀痛、压痛、轻度反跳痛，无腹肌紧张 l腹水：浑浊，腹水：浑浊，rivalta （+），），比重比重1.018， l wbc0.5109/l， l 多型核多型核wbc50%，绝对数绝对数0.25109/l l 外周

29、血外周血wbc 10109/l，n升高升高 l 血培养阳性率血培养阳性率4060% l分型：分型： l1、普通型、普通型 l2、休克型、休克型 l3、肝昏迷型、肝昏迷型 l4、顽固性腹水型、顽固性腹水型 l5、无症状型：占、无症状型：占36%或更多或更多 l一、经典诊断标准一、经典诊断标准 l1、腹水多形核白细胞计数、腹水多形核白细胞计数0.25*109/l l2、腹水细菌培养阳性、腹水细菌培养阳性 l3、无明显的腹腔内感染来源（穿孔及原发病灶）、无明显的腹腔内感染来源（穿孔及原发病灶） l二、培养阴性中性粒细胞性腹水的诊断：腹水中的二、培养阴性中性粒细胞性腹水的诊断：腹水中的 n0.5109

30、/l；培养阴性；腹腔内无原发病灶；培养阴性；腹腔内无原发病灶；30天天 末用过抗菌素；无其他原因引起腹水。末用过抗菌素；无其他原因引起腹水。 l三、单一细菌非中性粒细胞性腹水的诊断：腹水中三、单一细菌非中性粒细胞性腹水的诊断：腹水中 的的n0.25109/l;腹水培养为单一细菌；无腹腔感腹水培养为单一细菌；无腹腔感 染染 l四、原无腹水重型肝炎合并四、原无腹水重型肝炎合并sbp诊断：原为重型肝炎诊断：原为重型肝炎 无腹水；有腹膜炎表现；腹腔穿刺液无腹水；有腹膜炎表现；腹腔穿刺液wbc 500109/l l化学介质化学介质 1、细胞因子、细胞因子 2、粘附因子、粘附因子 icam-1 3、非细胞

31、因子性炎性介质非细胞因子性炎性介质 l肠道：肠道： 大量肠源性大量肠源性lps释放入血，激活补体、凝血因释放入血，激活补体、凝血因 子及释放炎性因子子及释放炎性因子 l微量元素：微量元素： se是谷胱甘肽过氧化物酶活性中心的重要部分，是谷胱甘肽过氧化物酶活性中心的重要部分， 参与构成细胞内重要的抗氧化系统参与构成细胞内重要的抗氧化系统 l下述下述2项或项或2项以上可诊断项以上可诊断 l1、体温、体温38或或36 l2、心率、心率90次次/分分 l3、呼吸急促（、呼吸急促（ 20次次/分）或通气过度分）或通气过度 l （paco2 4.27kpa） l4、外周血外周血wbc12109/l或或 4

32、109/l l 或未成熟中性粒细胞或未成熟中性粒细胞0.10 l感染性感染性sirs称为称为sepsis l非感染性非感染性sirs称为无菌性称为无菌性sirs 因素有；严重烧伤、创伤、特别是复合伤、因素有；严重烧伤、创伤、特别是复合伤、 外科大手术、急性胰腺炎、缺血外科大手术、急性胰腺炎、缺血/再灌注损伤、再灌注损伤、 移植排斥反应、自身免疫、胃肠道肿瘤、药物移植排斥反应、自身免疫、胃肠道肿瘤、药物 热热 lsirs的重要并发症的重要并发症-mods（多器官功能障多器官功能障 碍综合症）碍综合症） 预后预后 l影响预后的因素有影响预后的因素有 与肝组织病理改变的关系与肝组织病理改变的关系 残

33、存肝残存肝c愈少预后愈愈少预后愈 差差 与肝昏迷的深浅度和脑水肿有关与肝昏迷的深浅度和脑水肿有关 黄疸愈深，愈后愈差黄疸愈深，愈后愈差 与肝脏大小的关系：肝脏缩小者存活机会不大与肝脏大小的关系：肝脏缩小者存活机会不大 并发脑水肿、脑疝、急性肾功能及呼吸功能衰竭并发脑水肿、脑疝、急性肾功能及呼吸功能衰竭 者存活希望不大者存活希望不大 与肝脏原有病变基础的关系与肝脏原有病变基础的关系 与治疗的关系：早发现、早诊断、早治疗，防止与治疗的关系：早发现、早诊断、早治疗，防止 肝细胞进一步坏死预防和治疗并发症，以提高生肝细胞进一步坏死预防和治疗并发症，以提高生 存率存率 l一般治疗一般治疗 卧床休息卧床休

34、息 清淡低脂流质为主清淡低脂流质为主 保持大便通畅保持大便通畅 防止继发感染防止继发感染 维持水电介质平衡维持水电介质平衡 l促进肝细胞再生促进肝细胞再生 非特异性肝再生因子非特异性肝再生因子 l胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素胰岛素 l表皮生长因子（表皮生长因子（egf） l血小板生长因子（血小板生长因子（pdgf） 特异性肝再生刺激因子特异性肝再生刺激因子 l肝细胞生长因子（肝细胞生长因子（hgf） 与与tbil、tnf成正相关，成正相关， 与与pta成负相关成负相关 l促肝细胞生长素（促肝细胞生长素（hss） 促肝细胞再生、增强促肝细胞再生、增强 kupffer细胞功能、抗纤维化等作用细胞功

35、能、抗纤维化等作用 l1、促进肝细胞、促进肝细胞dna合成合成 l2、提高肝衰竭的成活率、提高肝衰竭的成活率 l3、降低、降低alt，加速肝组织修复加速肝组织修复 l4、对急性肝坏死有一定的保护作用、对急性肝坏死有一定的保护作用 l5、抗肝纤维化作用、抗肝纤维化作用 lpge1对肝细胞保护作用的机理对肝细胞保护作用的机理 l1、 pge1在肝坏死时，能显著抑制在肝坏死时，能显著抑制tnf的合成的合成 l2、抑制细胞毒作用、抑制细胞毒作用 l3、提高肝细胞、提高肝细胞camp含量，从而保护细胞膜和溶含量，从而保护细胞膜和溶 酶酶 l 体膜，防止肝细胞坏死体膜，防止肝细胞坏死 l4、改善肝脏血液循

36、环、改善肝脏血液循环 l5、降低早期和总的异体体移植排斥反应、降低早期和总的异体体移植排斥反应 l6、早期抑制、早期抑制型胶原的合成，后期有减少胶原沉型胶原的合成，后期有减少胶原沉 l 积的作用积的作用 l胰岛素是促进肝细胞再生的重要嗜肝因子胰岛素是促进肝细胞再生的重要嗜肝因子 l胰高糖素对胰岛素促进肝细胞再生有明显胰高糖素对胰岛素促进肝细胞再生有明显 协同作用协同作用 lgi疗法有明显的利胆作用疗法有明显的利胆作用 l副作用：低血糖反应副作用：低血糖反应 l依托普甙依托普甙 l4-硝基亚苄基丙二腈硝基亚苄基丙二腈 l肝细胞生长因子肝细胞生长因子 l转化生长因子转化生长因子 l阿克甙阿克甙 l

37、il-10:为细胞因子合成抑制因子，主要起抑制作用，为细胞因子合成抑制因子，主要起抑制作用， 其机制可能是与受体结合改变细胞内信号转导途径其机制可能是与受体结合改变细胞内信号转导途径 而选择性抑制有关细胞因子而选择性抑制有关细胞因子mrna的合成。的合成。 lil-6：il-6与与il-6r结合后，引起结合后，引起gp130分子构象的分子构象的 改变，从而起到促进肝细胞再生和抗凋亡的作用。改变，从而起到促进肝细胞再生和抗凋亡的作用。 lil-11：抑制炎症介质而发挥抗炎作用。抑制炎症介质而发挥抗炎作用。 lmif：巨细胞迁移抑制因子，抑制巨细胞随机迁移巨细胞迁移抑制因子，抑制巨细胞随机迁移 和

38、迟发性超敏反应的发病机制有关。和迟发性超敏反应的发病机制有关。 l抗病毒治疗抗病毒治疗 干扰素干扰素 拉米夫定：抑制拉米夫定：抑制dna合成和合成和hbv逆转录酶活逆转录酶活 性性 磷甲酸钠：抑制病毒磷甲酸钠：抑制病毒dna合成及改善肝功能合成及改善肝功能 作用作用 l免疫调节剂的应用免疫调节剂的应用 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 环孢素环孢素a、fk506（他克莫司）、他克莫司）、mmf（霉霉 酚酸酯：抑制酚酸酯：抑制t淋巴细胞的增殖及炎症细胞因淋巴细胞的增殖及炎症细胞因 子的释放）子的释放） 胸腺肽：降低细胞因子水平，提高胸腺肽：降低细胞因子水平，提高cd3+、 cd4+t淋巴细胞水平淋巴

39、细胞水平 前列腺素前列腺素e1（pge1） 抑制抑制tnf、il-1的活性、的活性、 改善肝的血液循环、促进肝细胞再生改善肝的血液循环、促进肝细胞再生 强力宁：有类似激素作用强力宁：有类似激素作用 一、一、胸腺肽胸腺肽1（thymosin- 1 ）/日达仙日达仙 l1、抗病毒作用：、抗病毒作用： l 促进促进t淋巴细胞分化、成熟淋巴细胞分化、成熟 l 提高辅助性提高辅助性t细胞（细胞（th）/抑制性抑制性t细胞（细胞（ts）比值比值 l 提高自然杀伤细胞的含量和活性提高自然杀伤细胞的含量和活性 l 提高内源性干扰素及白细胞介素提高内源性干扰素及白细胞介素2的产生和活性的产生和活性 l2、辅助抗

40、感染的作用：促进中性粒细胞和自然杀伤、辅助抗感染的作用：促进中性粒细胞和自然杀伤 l 细胞的吞噬能力细胞的吞噬能力 l3、对内毒素及炎性细胞因子的作用：降低内毒素水、对内毒素及炎性细胞因子的作用：降低内毒素水 l 平，从而降低平，从而降低thf 水平，减轻肝细胞的变性和水平，减轻肝细胞的变性和 l 坏死坏死 l一、活跃微循环的药物治疗一、活跃微循环的药物治疗 东莨菪碱能明显提高重型肝炎的存活率东莨菪碱能明显提高重型肝炎的存活率 丹参改善微循的作用丹参改善微循的作用 小剂量肝素小剂量肝素 二、秋水仙碱治疗重型肝炎的机制二、秋水仙碱治疗重型肝炎的机制 l拮抗肿瘤坏死因子（拮抗肿瘤坏死因子（tnf）

41、而防止细胞而防止细胞 坏死坏死 l抗氧化作用减少细胞衰老和坏死抗氧化作用减少细胞衰老和坏死 l抗有丝分裂及非抗有丝分裂及非camp途径刺激肾上腺皮途径刺激肾上腺皮 质激素功能质激素功能 l抑制胶原蛋白的合成而抗纤维化抑制胶原蛋白的合成而抗纤维化 一）、抑制内毒素合成一）、抑制内毒素合成 l 类脂类脂a是细菌内毒素最主要的毒性成分，是细菌内毒素最主要的毒性成分， 也是细菌生长繁殖的重要物质。也是细菌生长繁殖的重要物质。 l类脂类脂a的生物合成需多种酶的参与，如乙的生物合成需多种酶的参与，如乙 酰葡萄糖转酰酶、乙酰葡萄糖脱酰酶、酰葡萄糖转酰酶、乙酰葡萄糖脱酰酶、 葡萄糖胺转酰酶等，抑制这些酶可降低

42、葡萄糖胺转酰酶等，抑制这些酶可降低 细菌的生物活性，减少类脂细菌的生物活性，减少类脂a的合成的合成 二）减少内毒素的释放：二）减少内毒素的释放： l使有效抗生素清除病原或抑制细菌繁殖，减少内毒素释使有效抗生素清除病原或抑制细菌繁殖，减少内毒素释 放，放，-内酰胺类抗生素更易诱导内毒素释放，部分非内酰胺类抗生素更易诱导内毒素释放，部分非- 内酰胺类抗生素也有类似作用。内酰胺类抗生素也有类似作用。 l作用于青霉素结合蛋白作用于青霉素结合蛋白（pbp2）、）、pbp1b的的-内酰胺内酰胺 类抗生素（如亚安培南、头孢曲松、头孢吡肟及复方制类抗生素（如亚安培南、头孢曲松、头孢吡肟及复方制 剂氨苄西林剂氨

43、苄西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、阿莫西林三唑巴坦、阿莫西林/克克 拉维酸等）使细胞外侧壁形成受抑制，可将细胞诱导成拉维酸等）使细胞外侧壁形成受抑制，可将细胞诱导成 破碎的球形体，能快速地杀死和溶解细菌，产生内毒素破碎的球形体，能快速地杀死和溶解细菌，产生内毒素 较少；而头孢他啶、氨曲南、哌拉西林、头孢呋辛等使较少；而头孢他啶、氨曲南、哌拉西林、头孢呋辛等使 细菌形成多核融合的生物团块、自溶、释放大量内毒素细菌形成多核融合的生物团块、自溶、释放大量内毒素 三）加速内毒素清除三）加速内毒素清除 l当高密度脂蛋白与内毒素结合后，形成的复合当高密度脂蛋白与内毒素结合后，形成的复合

44、物相当稳定，肝脏就能清除循环中的内毒素。物相当稳定，肝脏就能清除循环中的内毒素。 20世纪世纪70年代用活性炭、树脂材料进行血液灌年代用活性炭、树脂材料进行血液灌 流清除循环内毒素等毒物，近来用血液滤过术流清除循环内毒素等毒物，近来用血液滤过术 来清除患者血液循环的内毒素。来清除患者血液循环的内毒素。 四）中和抑制内毒素生物活性四）中和抑制内毒素生物活性 l1、抗内毒素抗体与疫苗接触、抗内毒素抗体与疫苗接触 l2、抗、抗lps结合蛋白（结合蛋白（lbp）抗体与抗体与lbs 竞争性结合竞争性结合lps l1、抑制肠道细菌繁殖，减少肠源性内毒素、抑制肠道细菌繁殖，减少肠源性内毒素 l 的产生的产生

45、-抗生素抗生素 l2、抑制或减少内毒素的吸收、抑制或减少内毒素的吸收-乳果糖乳果糖 l3、加速肠道内细菌及内毒素的排出、加速肠道内细菌及内毒素的排出-导泻导泻 l4、增强单核吞噬细胞系统吞噬功能、增强单核吞噬细胞系统吞噬功能 l5、人工肝支持系统、人工肝支持系统 l为高分子糖蛋白，借助其黏附亲和力与纤维蛋白、为高分子糖蛋白，借助其黏附亲和力与纤维蛋白、 胶原细胞表结构、细菌和变性蛋白等物质结合而发胶原细胞表结构、细菌和变性蛋白等物质结合而发 挥作用，重肝不仅挥作用，重肝不仅pfn水平显著下降，而且分子形式水平显著下降，而且分子形式 也可发生改变。也可发生改变。 lfn在低温情况下特别是有肝素存

46、在时可自血清中析在低温情况下特别是有肝素存在时可自血清中析 出，形成冷沉淀。出，形成冷沉淀。 lfn促进巨噬吞噬功能：促进巨噬吞噬功能： 1、fn可黏附细菌可黏附细菌 2、促进颗粒性物质摄入、促进颗粒性物质摄入 并发症的治疗并发症的治疗 l感染：占感染：占32.4%如自发性腹膜炎、败血症、肺部感如自发性腹膜炎、败血症、肺部感 染、胆道感染，应选用敏感的抗菌素染、胆道感染，应选用敏感的抗菌素 l消化道出血：死于上消化道大出血者占消化道出血：死于上消化道大出血者占33.8%，应，应 止血、输新鲜血、血小板、凝血酶原复合物等止血、输新鲜血、血小板、凝血酶原复合物等 l肝性脑病：直接死于肝性脑病者占肝

47、性脑病：直接死于肝性脑病者占25.6%，应降血，应降血 氨、维持氨基酸平衡、防治脑水肿等氨、维持氨基酸平衡、防治脑水肿等 l肝肾综合症：占肝肾综合症：占7.0%，应扩容、增加肾血流量的，应扩容、增加肾血流量的 药物的应用及利尿等药物的应用及利尿等 l严重水电介质紊乱严重水电介质紊乱 一、加强基础治疗，保持热量平衡、水电解质平衡一、加强基础治疗，保持热量平衡、水电解质平衡 l 1、控制饮食中的蛋白质：、控制饮食中的蛋白质： l 神志清楚，神志清楚，0.5g/kg，40-80g/日，以植物蛋日，以植物蛋 l 白为主（因芳香氨基酸及含硫氨基酸较少）白为主（因芳香氨基酸及含硫氨基酸较少） l 2、维持

48、正氮平衡和液体平衡：、维持正氮平衡和液体平衡： l 供给热量，以高渗葡萄糖供给热量，以高渗葡萄糖 l 3、维持电解质及酸碱平衡、维持电解质及酸碱平衡 二、促进肝功能的恢复及赶宵旰细胞的迅速再生二、促进肝功能的恢复及赶宵旰细胞的迅速再生 三、净化肠道三、净化肠道 l四、促进血内、脑内毒性物质的代谢清除四、促进血内、脑内毒性物质的代谢清除 l五、纠正血浆氨基酸失衡五、纠正血浆氨基酸失衡 l六、防治并发症如消化道出血六、防治并发症如消化道出血 l七、对症治疗七、对症治疗 l八、人工肝支持系统或肝移植八、人工肝支持系统或肝移植 l一般治疗：一般治疗： l1、营养及监护（精神、扑翼样震颤、出入水量），、营养及监护（精神、扑翼样震颤、出入水量）， l 电解质，肾功能电解质，肾功能 l2、卧床休息、卧床休息 l3、