围手术期护理质量持续改进

1、围手术期护理质量持续改进 围手术期定义围手术期定义 围手术期是围绕手术的一个全过程，从围手术期是围绕手术的一个全过程，从 病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗 直至基本康复直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手，包含手术前、手术中及手 术后的一段时间。这个时期是手术患者在术后的一段时间。这个时期是手术患者在 医院诊疗过程中的最重要时刻，护理安全医院诊疗过程中的最重要时刻，护理安全 隐患多，潜藏的风险大。隐患多，潜藏的风险大。 围手术期护理质量管理围手术期护理质量管理 为加强围手术期护理质量的管理，保证为加强围手术期护理质量的管理，保证 围手术期医疗、护理的正

2、常运行，实现重围手术期医疗、护理的正常运行，实现重 点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手 术期管理制度、围手术期患者评估制度，术期管理制度、围手术期患者评估制度， 保障手术患者安全，护理部、科室护理质保障手术患者安全，护理部、科室护理质 控小组每月对手术安全方面进行质量控制。控小组每月对手术安全方面进行质量控制。 2013年年11月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 2013年年11月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、器械的检月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、器械的检 查、健康教育、手术前后评估等情况对于

3、查、健康教育、手术前后评估等情况对于55名患者进行检查，检查情况汇总如下：名患者进行检查，检查情况汇总如下： 一、一、手术前后评估不全手术前后评估不全 27例例 1. 手术患者手术前未进行手术部位标识手术患者手术前未进行手术部位标识 6例例 2. 术前检查不完善：心电图未作术前检查不完善：心电图未作 1例例 3. 无化验单结果无化验单结果 2例例 4. 手术后评估护理记录单填写不全手术后评估护理记录单填写不全 6例例 5. 患者备皮时间过长患者备皮时间过长 4例例 6. 患者指甲过长、上有指甲油未清除患者指甲过长、上有指甲油未清除 2例例 7. 患者未穿病号服患者未穿病号服 6例例 2013年

4、年11月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 二、手术患者交接方面二、手术患者交接方面 21例例 1、身份识别方法不正确只询问姓名、身份识别方法不正确只询问姓名 4例例 2、手术患者、手术患者“六查中六查中”开刀时查未认真执行。开刀时查未认真执行。5例例 3、手术前三方核查时。麻醉医师、医师、护士的职责、手术前三方核查时。麻醉医师、医师、护士的职责 不明确如：未明确规定三方核查的内容、站位等。不明确如：未明确规定三方核查的内容、站位等。6例例 4、手术前后病房、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检 查资料、签名不全等。查资料、签名

5、不全等。6例例 2013年年11月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 三、围手术期健康教育三、围手术期健康教育 12例例 1、患者不知晓手术卧位及禁饮食原因患者不知晓手术卧位及禁饮食原因 8例例 2、患者不知晓术后活动量及时间、患者不知晓术后活动量及时间 4例例 四、四、手术物品、药品、器械方面手术物品、药品、器械方面 5例例 1、术前针未执行先签名、未注明日期时间、术前针未执行先签名、未注明日期时间 2例例 2、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息 被完全覆盖。被完全覆盖。2例例 3、个别护理人员在进行物品准备时未认真核对

6、一次性物、个别护理人员在进行物品准备时未认真核对一次性物 品有效期。品有效期。 1例例 2013年年11月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手 术时间术时间 2例例 六、六、 麻醉医师术前物品准备不规范、无菌观念麻醉医师术前物品准备不规范、无菌观念 不强。不强。 1例例 七、巡回护士接手术时将术中用药放在工作服七、巡回护士接手术时将术中用药放在工作服 口袋内口袋内 4例例 2013年年11月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 手手术评估符合率术评估符合率 51% 手术安全核查方法正确率手术安

7、全核查方法正确率 72.7% 围手术期健康教育知晓率围手术期健康教育知晓率 78.2% 围手术期护理质量预期目标围手术期护理质量预期目标 目标值目标值=现况值现况值- -改善值改善值 = =现况值现况值+（1-1-现况值现况值) )改善重点圈能力改善重点圈能力 u手术评估符合率手术评估符合率 87% u 手术安全核查方法正确率手术安全核查方法正确率 90% u围手术期健康教育知晓率围手术期健康教育知晓率 90% 改善重点为累计比例或改善重点为累计比例或80%，圈能力为大家商议决定（根据是否需要多科室，圈能力为大家商议决定（根据是否需要多科室 合作及其重要性、可行性等指标）合作及其重要性、可行性

8、等指标） 2013年年11月份围手术期护理质量检查问题月份围手术期护理质量检查问题 解析：根据检查数据汇总和80/20原则，2013年11月份围手术期护理质量存在问题主要表现在手术 前后评估不全、手术患者交接、围手术期健康教育三个方面，因此将重点分析改善这三个方面。 人 员 管 理 物 品 流 程 手术前后评估不全的原因 手术前后评估不全的原因 护理人员素 质不均衡 对评估单掌握程度 对患者病情掌握程度 医师工作 安排 未及时进行手术标识 医嘱不规范 患者不配合 手术前后评估不全原因分析 术前护 理流程 部分科室床护比 不合理 病员服不能满 足临床需要 术后护 理流程 医嘱单 未及时 打印 评

9、估标准 不统一 科室质控小组 护士长 机械执行医嘱 护理质量管理委员会 医师手术日晨进行术前谈 话，影响护理人员病历使 用 术前医护沟通不及时或未 进行 监管不到位 术后医护沟通不及时或未 进行 患者生命体征 在评估单、交 接单中未体现 术后交接不全、交接 单无复苏室部分 滨州市中心医院（结防院）滨州市中心医院（结防院） 手术前后评估不全要因选定手术前后评估不全要因选定 手术前后评估不全要因选定 编号 为何评估不全科 室 评 分总分备注 鱼骨图中要因鱼骨图小要因骨脊柱骨关节骨创伤神经肝胆两腺胃肠泌尿手术室耳鼻喉妇科产科 1 护理人员素质不 均衡 责任心不强53351313313334 2对评估

10、单未完全掌握335533335153423 3机械执行医嘱11331111533326 4未掌握患者病情31331533533336 5 医师工作安排不 合理 未及时的进行手术标识31131131315124 6下达的医嘱不规范13131115333126 7患者不配合患者不配合13131311313122 8 术前护理流程不 完善 术前医护沟通不及时或未进行53113511313330 9 医师手术日当天进行术前谈话，护理 人员无法使用病历 11111311315524 10 术后护理流程 术后医护沟通不及时或未进行33111353313532 11术后交接不全面33153355353544

11、2 12 医嘱单未及时打 印 医嘱单未及时打印31111131513122 13病员服太少病员服太少11111111111112 14 患者的生命体征 未体现 评估单中无生命体征53353131131130 15交接单中无生命体征535531335351424 16 评估评分标准不 统一 评估评分标准不统一55331113333132 17 监管不到位 护理质量管理委员会监管力度不够13353153333134 18护士长检查力度不够33153133335336 19质控小组检查督导力度不够553533333553461 各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以

12、上选定为要因 人 员 管 理 流 程 手术患者交接安全核查不全原因 手术患者交接安全核查不全原因 护理人员因素 床旁交接的病房护士 不了解患者病情 巡回护士核对患者只核对 姓名、病房护士了解患者 未提出异议 医师因素 未及时进行手术标识 医师不能及时 进手术室 手术患者交接安全核查不全原因分析 患者身份识别流 程落实不到位 手术患者安全核 查流程不完善 制度、标准 不完善 科室质控小组 护士长 护理、医疗质量与安 全管理委员会 监管不到位 患者围手术期交 接单交接项目由 交班者填写导致 交接前已填写， 交接时易漏项 滨州市中心医院（结防院）滨州市中心医院（结防院） 手术交接安全核查不全要因选定

13、手术交接安全核查不全要因选定 手术患者交接核查不全要因选定表 编号 为何交接核查不全科室评分总分 备注 鱼骨图中要因鱼骨图小要因骨脊柱 骨关节骨创伤神经 肝胆 两腺外科 胃肠泌尿手术室耳鼻喉妇科产科 1 护理人员素质 不均衡 责任心不强35313513315538 2巡回护士只核对姓名13113111313120 3病房护士未提出异议11111111333522 4 床旁交接的护士未掌握 患者病情 31133131113324 5身份识别落实不到位53153115311332 6 医师工作安排 不合理 未及时的进行手术标识15313333315132 7医师不能及时进手术室3315131131

14、5128 8 流程不完善 围手术期交接记录单交 接前填写 31113311113524 9交接时易漏项353355115135403 10核查流程存在缺陷535535535335501 11 制度标准不完 善 制度标准不完善31313331511328 12 监管不到位 护理与医疗质量管理委 员会监管力度不够 11531511333128 13护士长检查力度不够11313313335330 14质控小组检查力度不够353553333553462 各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上选定为要因 围手术期健康教育落实不到位原因分析围手术期健康教育落实不到位原因

15、分析 滨州市中心医院（结防院）滨州市中心医院（结防院） 围手术期 健康教育 落实 不到位 其他 因素 患者 因素 医师 因素 护士 因素 未掌握沟通技巧 宣教方式不适宜 宣教不全或不及时 科室未进行沟通技巧培训 护士工作时间短、临床经验不足 口头宣教较多、无针对性 专科知识掌握较少 侧重于治疗性工作 宣教健康教育依从性差 查房时与患者交流少 患者接受能力差 工作繁忙、重治疗而少沟通 患者文化层次较低、理解力差 患者年龄较大 注重病情的预后或自我感觉 外在因素影响无法安心接受治疗 健康教育评价标准不完善 健康教育工具单一 宣教效果监管不到位 无健康教育质量控制标准 口头宣教或宣教手册内容单一 宣

16、教后未及时评价宣教效果 围手术期健康教育落实不到位要因选定围手术期健康教育落实不到位要因选定 围手术期健康教育落实不到位要因选定表 编号 为何健康教育落实不到位圈员评分总分 备注 鱼骨图中要因鱼骨图小要因骨脊柱骨关节骨创伤神经 肝胆两腺外 胃肠泌尿手术室耳鼻喉妇科产科 1 未掌握沟通技巧 护士工作时间短，临床经验不足13353133115332 2科室未进行沟通技巧培训33535513333340 4 3 宣教方式不适宜 口头宣教多 53315353335140 3 4宣教无针对性 5 宣教不全 专科知识较少13153113113326 6侧重治疗性工作31151153113530 7 医师与

17、患者交流 少 工作繁忙11131111115320 8重治疗少沟通11131111111114 9 患者接受能力差 患者年龄较大11111133131320 10患者文化层次低理解力差33313133131328 11 患者依从性差 外在因素使其无法安心治疗11131131111318 12注重病情的预后和自我感觉13351331131328 13 宣教效果监管不 到位 宣教后未及时评价宣教效果13535331111532 14 健康教育工具单 一 口头宣教33535133313336 15宣教手册内容单一55535555313348 1 16 健康教育评价标 准不完善 健康教育评价标准531

18、35515533544 2 各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分不重要1分，40分以上选定为要因 针对要因制定对策针对要因制定对策 what why how who 总分总分 采纳采纳 when where 对策编号对策编号 问题点问题点 要要因因 对对 策策 负责人负责人 实施日期实施日期 地地 点点 围手术围手术 期评估期评估 不到位不到位 要因一要因一 质控小组质控小组 督导力度督导力度 不够不够 再次重申质控小组职责再次重申质控小组职责护士长护士长132132 要求科室质控必须查出问题、避免流于形式、杜要求科室质控必须查出问题、避免流于形式、杜 绝绝 老好人现象老好人现象

19、 护士长护士长14814812.1-12.3012.1-12.30各个病区各个病区对策一对策一 护士长每日至少四次巡视病区、随机查看、评价评护士长每日至少四次巡视病区、随机查看、评价评 估单、估单、 护士长护士长15615612.1-12.3012.1-12.30各个病区各个病区对策一对策一 要因二要因二 交接内容交接内容 不全不全 修订手术前后评估单及围手术期交接单、集体讲解修订手术前后评估单及围手术期交接单、集体讲解赵素珍赵素珍16216212.1-12.1012.1-12.10会议室会议室对策二对策二 交接手术时由接班者逐项核对交接项目，交接手术时由接班者逐项核对交接项目，无误后在无误后

20、在 相应栏内划勾相应栏内划勾 各科室各科室16016012.112.1以后以后各个病区各个病区对策二对策二 要因三要因三 未掌握评未掌握评 估内容估内容 培训评估单的使用培训评估单的使用护士长护士长14414412.1-12.3012.1-12.30各个病区各个病区对策三对策三 科室内组织学习围手术期评估制度、及手术前后护科室内组织学习围手术期评估制度、及手术前后护 理流程理流程 护士长护士长14614612.1-12.3012.1-12.30各个病区各个病区对策三对策三 全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经济性、护理人员能力进行对策选定；评价方式：全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经

21、济性、护理人员能力进行对策选定；评价方式： 优优5分、可分、可3分、差分、差1分，共分，共12个科室，个科室， 总分总分180分；根据分；根据80/20原则，原则，144分以上为实行对策。分以上为实行对策。 针对要因制定对策针对要因制定对策 what why how who 总分总分 采纳采纳 when where 对策编号对策编号 问题点问题点 要要因因 对对 策策 负责人负责人 实施日期实施日期 地地 点点 手术安全手术安全 核查不全核查不全 要因四要因四 流程存在流程存在 缺陷缺陷 重新修订手术安全核查流程，试用重新修订手术安全核查流程，试用2 2周，再次修订后周，再次修订后 形成标准，

22、并严格落实。形成标准，并严格落实。 麻醉科麻醉科16416412.1-2014.1.3012.1-2014.1.30 手术室手术室对策四对策四 与医务处协商，加大监管力度，明确落实奖惩与医务处协商，加大监管力度，明确落实奖惩李洪娥李洪娥14814812.1-12.3012.1-12.30各个病区各个病区对策四对策四 围手术期围手术期 健康教育健康教育 落实不到落实不到 位位 要因五要因五 宣教方式、宣教方式、 工具单一工具单一 科室重新修订健康教育手册，要求图文并茂。并在每个病科室重新修订健康教育手册，要求图文并茂。并在每个病 房定点放置，便于患者取阅。房定点放置，便于患者取阅。 护士长护士长

23、16216212.1-12.1012.1-12.10各个病区各个病区对策五对策五 制作视频宣教，在治疗间隙根据患者需要组织观看制作视频宣教，在治疗间隙根据患者需要组织观看护士长护士长16016012.112.1以后以后各个病区各个病区对策五对策五 要因六要因六 评价标准评价标准 不完善不完善 制定健康教育考核标准，对各科室护士长进行培训，并落制定健康教育考核标准，对各科室护士长进行培训，并落 实。实。 刘桂英刘桂英14144 412.1-12.3012.1-12.30各个病区各个病区对策六对策六 科室质控小组根据标准每日评价健康教育效果科室质控小组根据标准每日评价健康教育效果护士长护士长120

24、120 要因七要因七 沟通技巧沟通技巧 培训培训 对于低年资护理人员进行沟通技巧的培训对于低年资护理人员进行沟通技巧的培训赵素珍赵素珍14144 4新护理人员入院时新护理人员入院时会议室会议室对策七对策七 护理人员先跟班，由高年资护士带教护理人员先跟班，由高年资护士带教护士长护士长130130 全全全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经济性、护理人员能力进行对策选定；评价方式：全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经济性、护理人员能力进行对策选定；评价方式： 优优5分、可分、可3分、差分、差1分，共分，共12个科室个科室 ，总分，总分180分；根据分；根据80/20原则，原则，144分以上为

25、实行对策。分以上为实行对策。 对策实施对策实施 请用实施过程中的图片表示 围手术期护理质量整改效果围手术期护理质量整改效果 2014年年1月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、围手术期健康教育、手术前月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、围手术期健康教育、手术前 后评估等情况对于后评估等情况对于60名患者进行检查，检查情况汇总如下：名患者进行检查，检查情况汇总如下： 一、一、手术前后评估不全手术前后评估不全 11例例 1. 手术患者手术前未进行手术部位标识手术患者手术前未进行手术部位标识 5例例 2. 手术后评估护理记录单填写不全手术后评估护理记录单填写不全 4例例 3. 患者未穿病号服患

26、者未穿病号服 1例例 4. 器械护士不了解患者特殊化验结果器械护士不了解患者特殊化验结果 1例例 二、手术患者交接方面二、手术患者交接方面 10 例例 1、身份识别方法不正确只询问姓名、身份识别方法不正确只询问姓名 3例例 2、手术前三方核查时不规范、手术前三方核查时不规范 3例例 3、手术前后病房、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检查资手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检查资 料、签名不全等。料、签名不全等。4例例 2014年年1月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 三、围手术期健康教育三、围手术期健康教育 9例例 1、患者不知晓手术卧位的意义患者不知晓手术卧位的意义 4例例 2、患者不知晓术前注意事项、患者不知晓术前注意事项 3例例 3、患者不知晓术前用药、患者不知晓术前用药 2例例 四、四、手术物品、药品、器械方面手术物品、