发热查因PPT课件

1、发热查因发热查因 病史摘要病史摘要 患者男性，23岁，贵州来穗民工，于1993年8月14 日入院 。 主诉：持续发热10天 。 患者于8 8月3 3日淋雨劳动2 2小时，次日感鼻塞、打喷嚏、低 热、周身无力。8 8月4 4日体温37.837.8，其后体温逐日升高，8 8月1313 日体温持续39.439.440.240.2之间，伴轻度头胀痛、四肢肌肉酸痛、 食欲减退、腹部饱胀，大便干燥，无畏冷或寒战、关节痛或恶心、 呕吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G G，每日160160万U U，共3 3 天”，无明显疗效。患者来穗某工地打工已1 1年，住工棚，集体食 堂就餐，常饮生水，卫生条件差。平素

2、体健。 体格检查体格检查 T40.3T40.3，P100P100次/ /分，R27R27次/ /分，BP 14.7/9.3kPa BP 14.7/9.3kPa 神志清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、简单 胸部和腹部依稀可见6 67 7个充血斑丘疹，淡红色，直径3mm3mm，压之 褪色 腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及，脾肋下1.0cm1.0cm，质软 无触痛，肠鸣音存在 实验室检查实验室检查 血常规： WBC 3.4109/L，分类N 0.70，L0.29，嗜酸细胞计数0.03109/L，Hb117g/L 肝功能：ALT89u/L，AST 65u/L，ALP 125u/L，TP 74.

3、8g/L，ALB 40g/L，GLB 34g/L，总胆 红素 18 mol/L， -GT 50u/L l发热概念及其特征发热概念及其特征 l发热病因鉴别诊断及思路发热病因鉴别诊断及思路 l常见发热性疾病常见发热性疾病 一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围 腋下体温腋下体温 36.037.0 ， 舌下高舌下高 0.20.3， 肛内高肛内高 0.50.7 早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。 发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动超过，或一日体温变动超过1.0 产热器官产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏安静

4、时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官散热器官 直接导致直接导致 发发 热热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理二、发热的机理 下丘脑下丘脑 前前 部部 后后 部部 密集的温觉感受器密集的温觉感受器 少数冷觉感受器少数冷觉感受器 刺刺 激激 散热反应散热反应 产热反应产热反应 神经神经“情报情报”整合处理的部位整合处理的部位 体温调节中枢体温调节中枢 发热的机理 发热的机理 人体的大部分发热均可能

5、与人体的大部分发热均可能与致热原致热原（pyrogene）作）作 用于用于体温调节中枢体温调节中枢有关有关 调定点学说调定点学说 外源性致热原外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其 毒素、真菌、原虫、抗原毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等 发热的机理 发热的目的：发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病增加炎性反应、抑制细菌生

6、长、创造一个不利于感染或其他疾病 发生的病理生理环境。发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现 热热 型型 Fever types Continuos fever Remittent fever Intermittent fever Undulant fever Recurrent fever Irregular fever 三、常见引起发热的疾病总体分类三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原

7、体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物

8、神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非非 感感 染染 性性 发发 热热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见 第二部分 发热病因诊断及鉴别诊断思路 p 发热疾病诊断方法、步骤 p 鉴别诊断及思路 一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查 两两 个个 原原 则则 有的放矢的原则有的放矢的原则 “重复重复”原则原则 病史采集与体格检查强调全面、仔细、反复病史采集与体格检查强调全面、仔细、反复 . . 有的放矢的原则有的放矢的原则 询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问病史和

9、查体时，要带有明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？明确诊断？” 采集病史与体格检查 分析举例分析举例 反复出现一过性畏寒、寒战，反复出现一过性畏寒、寒战， 继之高热继之高热 菌血症？菌血症？ 局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音 改变及罗音、腹部压痛等改变及罗音、腹部压痛等 采集病史与体格检查 病病 例例 重肝患者，每日午后高热，重肝患者，每日午后高热， 伴菌血症表现，血像明显升伴菌血症表现，血像

10、明显升 高高 有局灶感染？有局灶感染？ 腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶 两次两次 B 超检查超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿 复查复查B超超 采集病史与体格检查 . . 有的放矢的原则有的放矢的原则 . . “重复重复” 原则原则 采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的

11、时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的 采集病史与体格检查 （一）起病（一）起病 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 二、热二、热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒

12、、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等； 间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：波状热：布鲁菌病；布鲁菌病； 消耗热：消耗热：败血症；败血症； 马鞍热：马鞍热：登革热；登革热； 回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等； 不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与

13、诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药勿滥用退热药 应注意：应注意： 37 38 39 40 41 123456789101112 治治 疗疗 时时 间间 （ 天天 ） 当 日 最 高 体 温 （ 提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复 情情 况况 1 37 38 39 40 41 123456789101112 治治 疗疗 时时 间间 （ 天天 ） 当 日 最 高 体 温 （ 情情 况况 2

14、 提示：提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，可能出现真菌等二重感染， 尤其是应用广谱抗菌药物时尤其是应用广谱抗菌药物时 37 38 39 40 41 123456789101112 治治 疗疗 时时 间间 （ 天天 ） 当 日 最 高 体 温 （ 情情 况况 3 提示：提示： 细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药感染菌可能对所用抗菌药 物耐药；物耐药； 是否出现药物热是否出现药物热 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素， 此时详细了解用药时间与

15、体温曲线变化情况可能会发现重此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重 要的诊断线索。要的诊断线索。 （三）热度与热程（三）热度与热程 1. 1. 急性发热：急性发热： 指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者 绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体病毒是主要病原体 非感染者仅占少数非感染者仅占少数 2.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）： 定义：定义：指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病，经完整的病 史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。史询

16、问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。 FUO 病因病因 感感 染染 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 结缔组织病结缔组织病 最终诊断不明者最终诊断不明者 80% 510% FUO 不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因； 14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性

17、疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。 FUO 美国美国FUOFUO中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病 心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物热药物热 骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热 导管感染导管感染 恶恶 组组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病结节病 甲甲 亢亢 前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞 鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 韦格

18、纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症 结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性红斑 心肌梗塞心肌梗塞 腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病 HIV 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 FUO 据统计，美国据统计，美国 FUO FUO 中：中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病最常见的全身性细菌感染是结核病 3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热） 定义：定义：体温体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上 非功能非功能 性疾病性疾病 功能性

19、功能性 疾疾 病病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓 肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝 炎、炎、CMV感染、梅毒等感染、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、 恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等缺陷病等 感感 染染非非 感感 染染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、

20、感染后低热等月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能 性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可 能。能。 （四）伴随症状与体征（四）伴随症状与体征 1. 1. 寒寒 战战 以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。寒战，一般也不见于风湿热。 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：感染性疾病引起的寒

21、战与输液反应相鉴别： 输输 液液 反反 应应 输液后不久即开始输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全靡等全身毒血症表现身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1010 1515分钟内寒战即可终止。分钟内寒战即可终止。 2.2.面面 容容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口口 唇唇 疱疱 疹疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、

22、干酪性肺一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等 认识几种特征性皮疹：认识几种特征性皮疹： 皮疹与传染病 发疹：皮疹（外疹）粘膜疹（内疹） 出疹时间：水红花麻斑伤 第一天：风疹、水痘第四天：麻疹 第二天：猩红热第五天：斑疹伤寒 第三天：天花第六天：伤寒 水痘 猩红热 天花 麻疹 柯氏斑 麻疹面容） 麻 疹 伤寒玫瑰疹 炭疽与恙虫病皮肤焦痂 流脑出血点 4.4.淋巴结淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴

23、结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及感染，以及 白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区注意检查引流区 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状 约约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚

24、至可以一过性自行缩小，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。 5. 5. 其他伴随症状和体征其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌 肉等部位的表现。肉等部位的表现。 二、辅助检查及化验二、辅助检查及化验 常常 规规 血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等 感染病感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达

25、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达 反应、外斐试验、结核菌素试验等；反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分(NAP)(NAP)，C C反应反应 蛋白蛋白(CRP)(CRP)；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；痰、粪涂片查寄生虫卵； 影像学检查感染病灶等影像学检查感染病灶等 结缔组织结缔组织 病病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉 或肾组织活检；肌电图等或肾组织活检；肌电图等 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 CTCT

26、、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、 淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等 辅助检查及化验 特别提示：特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺缺 失：失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力

27、证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 每次每次2 2管，采血量应在管，采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L-L-型细菌型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采小时后采 血培养或取血

28、凝块培养血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 三、诊断性治疗三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原 则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质 激素作所谓诊断性治疗。激素作所谓诊断性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为 大大 诊断性治疗

29、选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G 球菌 球菌万古霉素；万古霉素； 绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等；（泰能）等； 支原体、衣原体等支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素 第三部分 常见病因分析举例 一、感染性疾病一、感染性疾病 （一）细菌感染（一）细菌感染 结结 核核 病病 结

30、核病是结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相当大的比例。相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。对于

31、局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点而不同的感染部位又各有其相应的特点 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现黄疸并非其必备表现 影像学检查（影像学检查（B B超最常用）往往提示胆道有慢性炎超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。症或结石。 1胆道感染 2 2肝脓肿肝脓肿 不典型病例：不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3 3个月后出现，往往个月后出现，往往 经影像学检查而证实经影像学检查而证实 3 3膈下

32、脓肿膈下脓肿 以右侧居多以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 4 4感染性心内膜炎感染性心内膜炎 可无心脏杂音可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培养出细菌。的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有

33、助诊断心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及必要时应作厌氧菌及L L型细菌培养型细菌培养 不典型病例：不典型病例： （二）病毒感染（二）病毒感染 特特 点：点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 二、结缔组织病及过敏性疾病二、结缔组织病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮（抗

34、双核系统性红斑狼疮（抗双核DNADNA抗体，抗体，SmSm抗体阳性）、多发性肌炎、皮肌抗体阳性）、多发性肌炎、皮肌 炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。害表现，并结合相应的免疫学检查。 1. 1. 药物热药物热 致热药物：致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以

35、引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应 如：米饭、林格液如：米饭、林格液 药物热 药物热的临床特征：药物热的临床特征： 一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅

36、48487272小时小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后一般停药后24247272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些 长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。 2.2.变

37、应性亚败血症（成人变应性亚败血症（成人StillStill病）病） 好发于年轻人，成年后有自愈倾向好发于年轻人，成年后有自愈倾向 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性临床表现与败血症极为相似，症状无特异性 以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹（热退皮疹退）（热退皮疹退） 、关节炎或关节痛、咽、关节炎或关节痛、咽 痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统 受累的临床综合征受累的临床综合征 血沉，血沉，c c反应蛋白高反应蛋白高 糖皮质激素治疗有特效糖皮质激素治疗有特效 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能 三、肿瘤性发热三、肿瘤性发热 全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。大多实体性