最新D-二聚体的检测及临床应用

1、最新D-二聚体的检测及临床应用 D-Dimers测定及临床应用 最新D-二聚体的检测及临床应用 D-DimersD-Dimers定义 nD-Dimers ：是纤维蛋白单体经活化因 子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产 生的一种特异性降解产物。 n是一个特异性的纤溶过程标记物是一个特异性的纤溶过程标记物。 最新D-二聚体的检测及临床应用 最新D-二聚体的检测及临床应用 D D E E D D E E D DD D E E E E F XIIIaF XIIIa 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体 氢键共价交联 D DD D E E 自发聚集 D D E E D D E E D

2、DD D E E 酶交联 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 ( (凝块凝块) ) 纤维蛋白原纤维蛋白原 E E D DD D E E 凝血酶凝血酶 蛋白质水解 FpA, FpB D-DD-Dimer imer 交联交联 E E D D E E D D E E D D E E D D E E D D E E D D E E E E D DD D E E E E D D E E D D E E E E D DD D E E E EE EE E D DD DD DD DD DD D 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 D D E E D D E E D DD D E E E E F XIIIaF XIIIa 纤维蛋白

3、单体纤维蛋白单体 纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体 氢键共价交联 D DD D E E 自发聚集 D D E E D D E E D DD D E E 酶交联 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 ( (凝块凝块) ) 纤维蛋白原纤维蛋白原 E E D DD D E E 凝血酶凝血酶 蛋白质水解 FpA, FpB D-D-d dimer imer 交联交联 E E D D E E D D E E D D E E D D E E D D E E D D E E E E D DD D E E E E D D E E D D E E E E D DD D E E E EE EE E D DD DD DD DD DD

4、 D 最新D-二聚体的检测及临床应用 D-dimer is a synonym for a D-dimer is a synonym for a of of fibrin degradation products fibrin degradation products Generation of D-Generation of D-Generation of D-Generation of D-DimerDimerDimerDimer Reactive Antigens: Degradation of Fibrin Reactive Antigens: Degradation of Fibri

5、n Reactive Antigens: Degradation of Fibrin Reactive Antigens: Degradation of Fibrin 不同的交联的不同的交联的 纤维蛋白降解纤维蛋白降解 产物产物 交联交联 纤维蛋白纤维蛋白 DXDDXD plasminplasminplasmin 蛋白质水解蛋白质水解 YYYY 进一步降解进一步降解 E E D D E E D D E E D D E E D D E E D D E E D D E E E EE E E E D DD D E E DD/EDD/E DYDY fragment Efragment E D DD D

6、 E EE EE E D D D DD D E EE E D D E E D DD DD DD D D D D D E E E E D D E E D D D D D D D-D-d dimerimer D DD D 纤维蛋白降解纤维蛋白降解 最新D-二聚体的检测及临床应用 一、一、D-D-二聚体的形成二聚体的形成 凝血系凝血系统统 内源性凝血外源性凝血 凝血酶原凝血酶 FXIIIFXIIIa 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白单体 纤维蛋白原 交联纤维蛋白 FDP X,Y,D,E等碎等碎 片片 X, , ,等等 碎片碎片 DD,DXD, DD/E,YXD等等 复合物复合物 纤纤溶系溶系统统 最新D-

7、二聚体的检测及临床应用 最新D-二聚体的检测及临床应用 FEU(340KD) DDU(190KD) 所检测的D-二聚体片段 最新D-二聚体的检测及临床应用 DDU与与FEU DDUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚体的量，其校 准物使用的是纯化的或部分纯化的D-二聚体片段 FEUFEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚体的量，其校 准物使用的是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋 白降解产物，故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达 用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍， 但不建议进行形式和量纲的转换 国外研究显示，用国外研究显示，用FEUFEU表达表达D-

8、D-二聚体检测量更能反映病二聚体检测量更能反映病 人的实际情况人的实际情况 最新D-二聚体的检测及临床应用 D-二聚体检测的应用现状 制备的单克隆抗体，针对的只是某种类型制备的单克隆抗体，针对的只是某种类型D-二聚体二聚体 。 病理过程中可产生多种类型的病理过程中可产生多种类型的D-二聚体二聚体，由于不同，由于不同 的检测试剂只能测定其中某种类型，而不是测定所有的检测试剂只能测定其中某种类型，而不是测定所有 的降解片段，的降解片段， 因此各类试剂在对同一标本进行测定时因此各类试剂在对同一标本进行测定时 ，其敏感性显著不同。，其敏感性显著不同。 目前，有多达目前，有多达30种检测方法（种检测方法

9、（20余余 种单克隆抗体试剂）被应用于临种单克隆抗体试剂）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。床，不同试剂间差异非常显著。 最新D-二聚体的检测及临床应用 D-二聚体检验方法的演变 低敏感度方法导致许多病理状态无法及时反映。 2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会 （AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防 的临床实践指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med. 2007,146:204-210. 2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。 Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315.

10、 急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂 志2010年1月。 推荐使用中高敏感度的方法 国际上目前已经普遍采用高敏方法。 方法敏感度低：阳性率低 新方法敏感度高：阳性率高 临床：与既往的使用经验不符 最新D-二聚体的检测及临床应用 D-二聚体临床应用进展 随着技术的进步，临床应用也在不断深入随着技术的进步，临床应用也在不断深入 早期检测早期检测D-dimer主要是用于替代主要是用于替代FDP和和3P实验用于实验用于DIC的的 诊断和监测诊断和监测 现在现在D-dimer高阴性预示能力和高灵敏度，主要用于高阴性预示能力和高灵敏度，主要用于VTE排排 除、早期除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测

11、的诊断和溶栓治疗监测 VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估复发的监测，抗凝药物停药的风险评估 内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测 及预后评估及预后评估 恶性肿瘤的预警信号恶性肿瘤的预警信号. 最新D-二聚体的检测及临床应用 n无统一的国际标准 n目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。 n存在两种报告单位： D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU) n抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力 n不同的试剂有不同的干扰情况 13 二、二、D-D-二聚体检测标准化问题二聚体检测标准化问题 最新D-二聚体的检测及临床应用

12、排除静脉栓塞的试剂要求 n建立排除诊断的阈值（cutoff值） n必须有高的阴性预示值、灵敏度 n必须在阈值浓度水平有较好的重现性 n厂家应提供主要特征评估的数据来源 CLSICLSI 59-A59-A（ （20102010）推荐的）推荐的预测值预测值特征：特征： 最新D-二聚体的检测及临床应用 15 D D二聚体试剂标准二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）中国国家标准（讨论稿） 4.2 阴性预测值 结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不 低于95%。 4.3 测试范围 涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本 测定值。 4.4 线性 D-二聚体试剂在测

13、试范围内，线性相关系数应大于0.98。 4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超 过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系 数（CV）不超过10。 我国正在制定有关我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范二聚体检测的质量管理规范 最新D-二聚体的检测及临床应用 16 4.7 4.7 报告方式报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU） 和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用 降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚 体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D

14、-二聚体报告方式中还包 括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提 供的单位，不建议进行形式和量纲的转换 最新D-二聚体的检测及临床应用 17 最新D-二聚体的检测及临床应用 D-DimerD-Dimer检测技术和应用的发展检测技术和应用的发展 1972年年 1983年年 90年代年代 90s末至本世纪初末至本世纪初 Gaffney首先提出 D-Dimer检测 ，可作为监测凝血性疾病的“ 有用的工具” Rylatt等首先报道了用单克隆抗体DD- 3B6/22） 检测D-Dimer（乳胶凝集法 ），进入临床应用 ELISA分析法分析法、乳胶增强型免乳胶增强型免 疫分析法等

15、疫分析法等 免疫比浊法在凝血仪免疫比浊法在凝血仪 上实现了自动化检测上实现了自动化检测 最新D-二聚体的检测及临床应用 经典胶乳凝集法是将被检血浆中D-二 聚体或FDP与包被在乳胶颗粒上的单克隆抗体发生抗原- 抗体反应，产生肉眼可见的凝集反应，进行定性或半定量 测定（FDP5mg/L、 D-二聚体250g/L）。 n该法操作简便、快速、经济，适用于床旁检测，常作为筛 查试验用。为定性试验，半定量时费试剂，结果判断有主 观差异，敏感性和NPV低于ELISA. 最新D-二聚体的检测及临床应用 自身红细胞凝集法采用分别 针对D-二聚体和红细胞膜上双表位抗体，当血中D-二 聚体水平升高时，抗原-抗体结

16、合的增多而导致红细胞 凝集，2min内可以判断结果，为半定量的自身红细胞 凝集试验。 n其优点是可用全血检测，省去了离心制备血浆的麻烦。 缺点是敏感性低和不能定量。 最新D-二聚体的检测及临床应用 该法是将单克隆抗体吸附 在多孔薄膜并粘放在有多层吸收垫的塑料盘上，被检标本 加入后即与该抗体结合，然后加入胶体金标记的抗体，形 成抗体-抗原-金标抗体复合物在薄膜上即产生紫红色沉淀， 紫红色强度与血浆中抗原成比例，在几分钟内即可完成。 n该法易受白细胞、血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物 质的干扰，特异性不强，在不同的报道中其敏感性和阴性 预测值（NPV）差别较大，并且厂商和实验室的结果存 在较大的

17、差异。 最新D-二聚体的检测及临床应用 ：ELISA法检测原理是包 被在固相载体的抗人D-二聚体或FDP抗体与待测标本中 抗原结合，再加入酶标抗体后形成抗体-抗原-酶标抗体复 合物，再加入底物呈显色反应，测得的吸光度值与标本中 抗原量成正比。 n该法具有灵敏度高、定量准确等特点，但经典ELISA法操 作步骤复杂、费时，影响因素较多，不适合急诊使用。 最新D-二聚体的检测及临床应用 ：胶乳免疫比浊法是样本中 抗原与包被在胶乳颗粒上的单克隆抗体发生抗原-抗体反应， 在一定的缓冲体系中产生凝集而导致浊度增大，浊度的变 化率与抗原浓度成正比。 n目前，已有多种全自动血凝仪用于免疫比浊法D-二聚体和 F

18、DP的检测，整个检测过程可以由仪器自动完成，检测效 率高，除去准备标本的时间，一般只要5min便可报告准确 的定量结果。该法有操作简便、快速、定量准确、敏感度 高等优点，可满足急诊需要，在临床研究中应用越来越广 泛。但需要专门仪器，成本高。 最新D-二聚体的检测及临床应用 D-dimer检测方法的比较检测方法的比较 方法方法 单份标本检测单份标本检测 快速快速 定量定量 敏感敏感 性性 特异性特异性 乳胶凝集法乳胶凝集法 + + - - - 自身红细胞凝集法自身红细胞凝集法 + + - +/- + ELISA - - + + + 乳胶增强免疫乳胶增强免疫 比浊法比浊法 免疫渗率试验免疫渗率试验

19、 + + + +/- +/- 最新D-二聚体的检测及临床应用 D-Dimer含量问题 n1 纤维蛋白的结构不同产生的D-Dimer含量也不同 n2 同一种血栓，由于III因子含量不同，所产 n 生的D-Dimer含量也不同 n3 血栓的大小、形成时间的长短，所产生的D- n Dimer片段大小不同 n4 不同的仪器，检测不同的Dimer片段 最新D-二聚体的检测及临床应用 D-Dimer特点 1 敏感性高: 92%-100% n 当血浆D-二聚体低于某一临界值时（通常为 n 500ug/L），可基本除外急性PTE(肺血栓栓 n 塞症 )，其阴性预测值大于90%。但也要注意 假阴性结果。 n2

20、D-Dimer特异性低：老年、孕妇、外周血 n 管疾病、肿瘤和感染性疾病等都可增高。 最新D-二聚体的检测及临床应用 27 三、三、 D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用 深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）（早期排除诊断） DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测 外科手外科手术术后的血栓后的血栓监测监测 妊高症、先兆子痫的监测妊高症、先兆子痫的监测 恶恶性性肿肿瘤、白血病瘤、白血病 早期早期识别识别、血栓、血栓监测监测 肝肝脏脏疾病（重症肝炎、肝硬化）疾病（重症肝炎、肝硬化） 肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后） ） 溶栓治疗

21、评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测 心血管疾病病情评估心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术） 脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染严重感染 最新D-二聚体的检测及临床应用 1.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除 应用 -二聚体检测结果能够明确排 除 或 的患者，不需要再做进一步地检查， 这样可以避免应用静脉造影术等一系列创伤性的检查， 避免或减少给患者带来的不必要的伤害。-二聚体检测 结合临床表现可有效地排除 ，已得到循证医学的 证实。对于已确诊为 、 的患者，通过对体内 -二聚体浓度的动态监测，还可用于对血栓性疾病治疗 效

22、果的观察，如经溶栓治疗后体内 -二聚体浓度呈迅速 下降，提示治疗有效；如经溶栓治疗后体内-二聚体浓 度没有明显下降，而呈持续升高或下降缓慢，则提示溶 栓治疗药物的用量不足或有其他原因存在。 最新D-二聚体的检测及临床应用 1.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除 目前，-二聚体检测由于对 的诊断特异性不高 ，主要是用于 和 的筛查和排除。因此，- 二聚体检测存在一定的局限性。据文献报道，引起静脉血 栓栓塞发生的基础疾病如外科手术、创伤、肿瘤、妊娠和 严重感染等多种疾病，均可引起机体凝血状态、血液流变 学改变，进而导致机体血栓形成和纤溶功能紊乱，表现血 浆 -二聚体浓度一定程度的变化。同时，

23、-二聚体浓度 与血栓的大小和其活动度相关，而且随着临床对抗凝药物 的使用，其敏感性逐渐降低，此时检测 -二聚体意义不 大。有文献报道，为了提高 -二聚体检测对 诊断 的特异性，对怀疑患有 的老年患者，应该使用年 龄校正 -二聚体临界值，以提高诊断的准确性。因此， 对于 的诊断，如何在不改变 -二聚体检测灵敏度 的同时又进一步提高特异性，还有待进一步研究。 最新D-二聚体的检测及临床应用 Cut off sensitivity aspecificity 最新D-二聚体的检测及临床应用 肺血管造影肺血管造影 最新D-二聚体的检测及临床应用 VTEVTE中国发病率趋势中国发病率趋势 中国中国肺栓塞年

24、住院发生率肺栓塞年住院发生率:0.1% ,推估每年有推估每年有26万人罹患肺栓塞万人罹患肺栓塞 (vs.美美 国肺栓塞年住院发生率国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)。 男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞 发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南 方方。 最新D-二聚体的检测及临床应用 V V T T E E 中中 国国 发发 最新D-二聚体的检测及临床应用 2.2.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）

25、的诊断）的诊断 DIC的主要病理过程为广泛性小血管血栓形成、继发 性纤溶功能增强，且进入到DIC中后期时，患者机体内凝 血功能逐渐减弱，而纤溶系统渐渐的处于极度活跃状态。 由此可见，加强对纤溶相关性指标进行实验检查，对于 DIC的诊断具有重要意义和价值，尤其对于中后期的DIC ，纤溶相关性指标实验检查结果的诊断准确率极高。DD 本质属于蛋白质，由纤溶酶作用于交联纤维蛋白后分解 产生，和纤维蛋白原均为继发性纤溶的敏感指标。当体内 继发性纤溶功能异常活跃时，DD血浆水平会呈升高状态 ， 最新D-二聚体的检测及临床应用 2.2.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）的诊断）的诊断 故可将

26、其视为纤溶功能增强亢进及血液高凝的极具诊断 价值的分子标志物；机体内一旦出现了DIC后，继发性纤溶 系统便可处于极度活跃状态，此时，会有多量的纤溶蛋白 被分解，从而导致了作为降解产物的DD水平升高；另外 ，纤维蛋白原于早期DIC患者的血浆中便可形成、出现， 对纤溶系统进行激活后，导致DD产生，故其也属于早期 DIC形成的特异性血浆内的分子标志物。由此可见，检测 DD血浆水平完全可用于判断血管内血液是否凝固及DIC的 早期诊断，还可同原发性纤溶功能亢进做出鉴别诊断。临 床跟踪调查结果显示DIC患者纤溶状态与DD水平呈正相关 ，随着病程进展而逐渐增高，经有效治疗后其水平也随之 逐渐降低。 FDP是

27、纤维蛋白原的降解产物片段，体现着机体纤溶 系统激活情况，即反映原发性纤溶亢进也反映继发性纤溶 最新D-二聚体的检测及临床应用 2.2.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）的诊断）的诊断 亢进。FDP水平升高，则反映机体纤溶活性的总体水 平；体内DD水平升高，则反映凝血及纤溶系统的双重激 活，有较高的特异性；在诊断DIC时，DD敏感性较低， 特异性较高，而FDP敏感性较高但特异性较低，临床上 联合检测DD和FDP，两者相互补充，进而提高了诊断 DIC的敏感性和特异性，便于早期准确地诊断DIC，从而 早期采取防治措施。DD和FDP水平检测对DIC的发生、 病程进展及预后判断具有重要意

28、义，且DD检测方法多种 多样，总体上具有无创、简便、迅速、经济等优点。DD 作为机体高凝状态及血栓形成的重要指标之一，合理对 其进行动态监测，并与临床表现、影像学手段等相结合 ，可为多种疾病的诊断、治疗及病情转归评估提供较高 的参考价值，必将在临床上越来越受到重视。 最新D-二聚体的检测及临床应用 D-dimer与FDP在诊断DIC中的应用： n 单用FDP 100 67 87 单用D-dimer 91 61 80 联用FDPD-dimer 91 94 95 敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%） 最新D-二聚体的检测及临床应用 D-D-二聚体是溶栓药物治疗和疗效观察的指标，唯有二聚体是溶栓药

29、物治疗和疗效观察的指标，唯有 D- D- 二聚体可反映血栓形成后溶栓的活性，应用溶栓药物后二聚体可反映血栓形成后溶栓的活性，应用溶栓药物后 D-D-二聚体明显升高。若达到疗效，二聚体明显升高。若达到疗效，D-D-二聚体升高后很快下二聚体升高后很快下 降；如果降；如果D-D-二聚体升高后维持在一定程度高水平或无明显二聚体升高后维持在一定程度高水平或无明显 升高，则提示溶栓药物剂量不足。升高，则提示溶栓药物剂量不足。D-D-二聚体恢复正常是停二聚体恢复正常是停 止溶栓的指征，不同疾病的溶栓治疗其止溶栓的指征，不同疾病的溶栓治疗其 D- D-二聚体峰值出二聚体峰值出 现时间有所不同。急性心肌梗死、脑

30、梗死溶栓后，现时间有所不同。急性心肌梗死、脑梗死溶栓后，D-D-二聚二聚 体体16 h 16 h 达到峰值，达到峰值，24 h 24 h 降到溶栓治疗前水平。降到溶栓治疗前水平。DVT DVT 溶溶 栓治疗时栓治疗时 D- D-二聚体峰值出现时间平均为二聚体峰值出现时间平均为 3 d 3 d，治疗，治疗 7 d 7 d 后维持在相对稳定的高水平，后维持在相对稳定的高水平，14 d 14 d 后降至溶栓前状态，后降至溶栓前状态， 3.3.溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 最新D-二聚体的检测及临床应用 3.3.溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 n 20 d 20 d 后回归正常范后回归正常范围。对于慢性

31、 DVT 患者，溶栓前 D- 二聚体常高于正常，而溶栓后 D-二聚体含量不升高，或 迅速下降至正常范围，说明只有少量新鲜血栓形成，大部 分为陈旧血栓，溶栓不能获得满意效果。 n 溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的二聚体的 变化以防血栓复发。变化以防血栓复发。 最新D-二聚体的检测及临床应用 明显升高（明显升高（与治疗前比较有数倍变化与治疗前比较有数倍变化） 出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效 从峰值下降后可以逐渐停药从峰值下降后可以逐渐停药 升高后维持一个平台期，则提示用药不足升高后维持一个平台期，则提示用药不

32、足 用药起效用药不足 * *对对D-dimerD-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围检测的要求：快速、定量、宽范围 D-dimerD-dimer检测用于溶栓疗效监测检测用于溶栓疗效监测 最新D-二聚体的检测及临床应用 溶栓过程中提示会发生出血副作用的指 标 纤维蛋白原1.0 g/L 血小板计数50109/L APTT正常值的2倍以上 溶栓过程中，每天至少检测溶栓过程中，每天至少检测1 1次次 9 最新D-二聚体的检测及临床应用 4. 评估溶栓或抗凝治疗后血栓复发风险 一名46岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体 水平降低至正常（0.5mg/L FEU

33、），第9个月D二聚体水平再次升高，至第20个月发生第二 次深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平下降至正常，第28个月，D二聚体水平 升高，第32个月发生第3次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，D二聚体控制在正常水平， PT-INR控制在2-3. 最新D-二聚体的检测及临床应用 5.孕妇D二聚体水平 孕妇 二聚体的检测有助于早期诊断静脉血栓形成 和妊娠并发症，并能监测抗凝治疗。妊娠过程中，随着孕 龄的增加，体内凝血成分和纤维蛋白溶解活性出现明显改 变，表现为凝血功能增强、抗凝及纤溶功能减弱，出现所 谓妊娠期高凝状态，静脉血栓的风险明显升高。其生理意 义在于，可促进产后快速有效止血和子宫内

34、膜再生与修复 ，但可诱发 、静脉血栓栓塞等疾病，并可能与多 种产科并发症（如妊娠期高血压疾病、产后大出血、妊娠 合并心 脏 病 等）有关。另外有学者认为妊娠期凝血活性 增高，纤溶、抗凝活性降低，这与子痫前期发生密切相关 。妊娠期血浆 二聚体呈现进行性增高，表明孕妇静 脉血栓发生率为 ，约为非孕妇 的 倍，产褥期更高，约为妊娠期的 倍， 最新D-二聚体的检测及临床应用 5.孕妇D二聚体水平 分娩后第一周内最高，达到 倍左右，孕晚期 二 聚体的测定对产后出血有预测价值。血浆中 二聚体含 量越高，发生产后出血的机率越高。 孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值 并不适用于孕妇，正常

35、孕妇随着孕期的增长，D二聚体水 平逐渐高，直后产后一周后D二聚体才开始下降。所以应 建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。 最新D-二聚体的检测及临床应用 妊娠20周D-二聚体与FDP的变化 最新D-二聚体的检测及临床应用 妊娠36周D-二聚体与FDP的变化 最新D-二聚体的检测及临床应用 6. 6.儿科疾病儿科疾病D-D-二聚体检测的阳性率二聚体检测的阳性率 最新D-二聚体的检测及临床应用 6. 6.儿科疾病儿科疾病D-D-二聚体检测的阳性率二聚体检测的阳性率 理论上及其他检测方法已证实其血液具有高凝状态 和血栓形成的疾病川崎病、肾病、过敏性紫 癜、新生儿缺氧缺血性脑病等，D

36、二聚体阳性率均 较高(50-8667)，而特发性血小板减少性紫癜 病例全为阴性。说明在小儿疾病中 D二聚体检测同 样具有较强的特异性和敏感性。另外，败血症、重 症肺炎等严重感染患儿，都有可能出现D二聚体阳性 ，其出现的机率依病情的轻重而有所不同，提示在 严重感染临床尚未出现休克DIC之前，部分患儿已存 在血液高凝状态及微血管内凝血。国外学者已将D二 聚体作为DIC前状态(preDIC)的具有极敏感的特异 性的实验诊断指标之一。重度的新生儿硬肿症，常 出现休克、DIC，是硬肿症死亡的重要原因。抓紧高 最新D-二聚体的检测及临床应用 6. 6.儿科疾病儿科疾病D-D-二聚体检测的阳性率二聚体检测的

37、阳性率 凝期的治疗是关键，D二聚体检测可为临床应用肝 素提供依据。硬肿症患儿D二聚体阳性率约为30 ，系由于受检患儿大多为轻、中度，病情较轻所致 。另外，蚕豆病、婴儿肝炎综合征等疾病，D二聚体 检测也有较高的阳性率，提示存在血液高凝状态。 最新D-二聚体的检测及临床应用 7.老年人D二聚体水平 人体在正常生理情况下，体内存在着凝血系统、 抗凝系统及纤溶系统的动态平衡调节机制保证了 人体在正常生理状况下，血液循环中既没有血栓形 成也没有出血发生，一旦这种动态平衡机制被破坏 凝血系统活性增强，抗凝及纤溶系统相对减弱， 则机体处于高凝状态，易导致血栓形成；相反，凝 血系统活性减弱，抗凝及纤溶系统活性

38、增强，则易 导致出血发生。在正常生理状况下，血液循环当中 有少量的D一二聚体存在，其正是机体在这种动态平 衡调节机制下的产物，一旦含量增高则预示着体内 处于高凝状态表明体内有血栓形成及溶解发生， 其作为体内血栓前状态及血栓形成的一个指标 ，在 最新D-二聚体的检测及临床应用 7.老年人D二聚体水平 血栓栓塞性疾病，尤其是肺栓塞和动静脉血栓的诊 断和排除上获得了广泛应用。美国Quinn等对疑似急 性肺栓塞患者进行动脉造影的同时抽取血液标本检 测D一二聚体以D一二聚体500ug/L为阳性，结果 显示34的患者动脉造影证实为急性肺栓塞。D一 二聚体检测的敏感性为97100，特异性为19 29，阴性预

39、期值为94100，由于阴性 预期值如此之高，D一二聚体测定最适合用于排除 肺栓塞。据相关研究报道，日本老年人血浆D一二 聚体水平高于年轻人。德国也有相关报道，德国老 年人的血浆D一二聚体水平也高于年轻人。国内学 者的研究结果与国外报道一致，60岁以上人群的 最新D-二聚体的检测及临床应用 7.老年人D二聚体水平 血浆D一 二聚体水平显著高于60岁以下人群，差异 有统计学意义。其原因可能是老年人血管硬化、血 管内皮受损、血压及血脂增高现象普遍，有易形成 血栓的倾向。由高凝状态继发的纤溶活性增强，造 成了D一二聚体含量的增高，是机体动态平衡调节 机制作用的结果，并非真正意味着体内有血栓形成 ，如果

40、与年轻人共同使用相同水平的参考区间，势 必会降低血浆D一二聚体在诊断和排除血栓栓塞等 疾病上的临床诊断价值。 研究表明，大于60岁的年龄组，排除DVT的D 二聚体的cut off值为1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU ）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对 于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可 以设定在1.0mg/L FEU。 最新D-二聚体的检测及临床应用 8. 8. 外科术后静脉血栓的外科术后静脉血栓的监测监测 下肢深静脉血栓是骨科及神经脊柱术后最常见 的并发症，其发病率在国内有逐年上升的趋势。 Virchow理论认为其发病的病理病因主要包括 3

41、大 方面：血流异常、血管壁损伤、血液成分改变。目 前大量专家学者从分子水平研究深静脉血栓的发病 机制，他们的研究结果表明，术后患者以及长期处 于制动状态下的患者，静脉内皮层的细胞不能正常 分泌一系列抗凝物质，故内皮层从抗凝状态转化成 前凝血状态，并有大量的白细胞黏附于内皮细胞表 面，这些炎性细胞促进了血管内血栓的形成；同时 最新D-二聚体的检测及临床应用 8. 8. 外科术后静脉血栓的外科术后静脉血栓的监测监测 炎性细胞还分泌大量可抑制内皮细胞血栓调节素表 达的肿瘤坏死因子，从而加速了血栓的形成。近年 来临床上对术后深静脉血栓的研究也比较多，目前 已有大量研究表明，术后 D-二聚体的浓度升高，

42、可 高度怀疑深静脉血栓的发生。有学者通过研究发现 ，患者机体纤维蛋白降解加快时，血浆的 D-二聚体 浓度会显著升高。血浆 D-二聚体浓度达到高峰期时 ，最容易形成血栓，一旦血栓形成，血浆 D-二聚体 浓度会持续升高，所以 D-二聚体浓度变化与术后深 静脉血栓有密切关系。许多研究表明，对于临床症 最新D-二聚体的检测及临床应用 8. 8. 外科术后静脉血栓的外科术后静脉血栓的监测监测 状不明显的患者，结合 D-二聚体检测，可以安全排 除 30%-50%的深静脉血栓患者。对于首次发现血 栓栓塞症的患者，D-二聚体阴性可安全排除 30%的 深静脉血栓患者。上述研究结果均表明了 D-二聚体 浓度与深静

43、脉血栓发生有密切关系，但存在的不足 是对于导致深静脉血栓发生的 D-二聚体浓度范围尚 未明确。 患者围手术期血浆 D-二聚体浓度检测对术后深 静脉血栓的预测筛查具有一定的临床应用价值，D- 二聚体浓度越高，患者发生深静脉血栓的可能性越 大，若 D-二聚体持续增高，应高度警惕深静脉血栓 的发生，及时行双下肢深静脉彩色多普勒彩超检查 ，确诊后早期治疗，以防肺栓塞的发生。 最新D-二聚体的检测及临床应用 各种手术与各种手术与VTEVTE的发生率（表的发生率（表1 1） 最新D-二聚体的检测及临床应用 最新D-二聚体的检测及临床应用 9.D-二聚体与心脑血管疾病 血浆中 D-二聚体水平上升，则提示出现

44、血栓形 成或纤溶，可将其作为体内血栓形成的临床指标； 脑梗死主要是因脑内血管出现梗死，导致循环受阻 ，血管壁出现损伤、纤溶活性功能降低、内皮出现 损伤，致使内胶原、基底膜微纤维被暴露，诱导血 小板聚集产生血栓。据有关报道，D-二聚体能够促 使单核细胞产生促炎因子白介素-6，该因子参与血 管内皮细胞的激活，与冠心病的产生有关，因此， 血浆 D-二聚体可能为冠脉事件风险的预测因子。 最新D-二聚体的检测及临床应用 9.D-二聚体与心脑血管疾病 另有研究表明，脑梗死患者各阶段血浆中 D-二聚 体含量上升程度各异，且与体检健康的对照组相比 ，有非常明显的差别。表明上述患者体内纤溶活性 呈上升趋势，且有

45、血栓形成；脑梗死患者纤溶亚急 性期时纤溶激活明显，表明此时患者体内高凝及继 发纤溶均持续性上升，该现象可能是血栓及血管硬 化的一种体现，若治疗不当则易再次出现脑梗死现 象；冠心病各组患者中 AMI、UAP（不稳定性心绞 痛患者） 组 D-二聚体含量均显著高于 SAP（稳定 性心绞痛患者 组及正常对照组。表明 UAP 及 AMI 最新D-二聚体的检测及临床应用 9.D-二聚体与心脑血管疾病 组患者可能出现高凝或发生血栓，而血栓形成则是 冠心病发生的一种十分重要的因素。体内产生新鲜 血栓，继发纤溶持续亢进，造成血浆中 D-二聚体含 量显著上升。综上所述，血浆 D-二聚体含量为是否 患有心脑血管疾病

46、及其程度的诊断提供了十分有利 的依据，也为后续续治疗提供了一定的帮助，具有 极其重要的临床意义及价值。 最新D-二聚体的检测及临床应用 10、恶性肿瘤与止凝血障碍 恶性肿瘤导致止凝血异常发生率较高，其生理病理变化 主要为高凝状态和易栓症， 临床表现为血栓形成和弥漫性 血管内凝血（DIC）的发生，及早发现、及早干预并治疗 ，不仅可避免和减少血栓的形成或发生 DIC，还可影响或 干预肿瘤的生长和转移，最终延长患者的生存期。 在晚期恶性肿瘤患者中血浆中 D-二聚体水平明显升高， 与健康对照组比较差异有统计学意义（P0.05）。 血浆中 D-二聚体水平的增高，可能增加血栓形成的危险性，也是 静脉血栓、

47、癌栓形成或发生 DIC 的危险因素。 恶 最新D-二聚体的检测及临床应用 10、恶性肿瘤与止凝血障碍 性肿瘤患者体内存在血液高凝状态，其肿瘤细胞抗 凝和纤溶活性改变引起低纤溶状态有利于高凝状态 的形成和发展，从而促进血栓形成。 血浆 D-二聚体水平是反映凝血及纤溶活化的标志 物，肿瘤患者D-二聚体水平的升高，说明机体内发 生了纤溶以维持血管壁正常通透性。血浆 D-二聚体 含量的高低与肿瘤关系密切，且含量越高，病情越 重，预后不良。 因此血浆 D-二聚体检测 可为患者病情监测、预后判断、治疗及防治出现血 最新D-二聚体的检测及临床应用 10、恶性肿瘤与止凝血障碍 栓、DIC 提供依据，对临床转归

48、、疗效观察有着重 要的价值。 血浆 D-二聚体反映凝血酶和纤溶酶的活性，其浓 度升高可作为体内新鲜血栓形成的标志。 治疗前、 后进行血浆 D-二聚体水平的比较，有助于对治疗效 果的判断。对观察有无新血栓的形成、有无肿瘤转 移等方面有一定的临床应用价值。 当肿瘤治疗好转 时血浆 D-二聚体水平同比有不同程度的减低，治疗 无效时血浆 D-二聚体水平同比无明显改变，死亡前 血浆 D-二聚体水平同比维持在高水平。 血栓形成和肿瘤细胞转移同样是恶性肿瘤患者 最新D-二聚体的检测及临床应用 10、恶性肿瘤与止凝血障碍 死亡的主要原因之一，建议临床医生，在临床治疗 过程中，在抗肿瘤治疗的同时，加强对血浆 D

49、-二聚 体指标的观察， 有助于评估肿瘤患者血栓形成的判 断，避免或减少血栓形成或发生弥漫性血管内溶血 （DIC），影响肿瘤的生长和转移，积极地进行抗 血栓治疗，最终延长患者的生存期。 最新D-二聚体的检测及临床应用 近年来的研究发现近年来的研究发现 临临床床实实践中：践中： 对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。 临临床床观观察察发现发现： ： “不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。 最新D-二聚体的检测及临床应用 小结小结： 1、恶性肿瘤患者普遍存在凝血、纤溶的异常，D-dimer升高， 易发生血栓和DIC； 2、D-dimer的变化与疾病的早期诊断、严重程度、临床分期、 复发转移、预后判断密切相关； 3、通过D-dimer及时发现高凝状态并干预之，不仅可避免血 栓形成或DIC出现，而且可抑制肿瘤的生长和