医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录

1、医疗质量与安全及各项制度专 项督导检查记录 月 份 1月 检查时间 检 查 人 员 检查科室 医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 上 次 问 题 效 果 评 价 督导检查内容 1、急诊留观、入院、出院、转院、转科制度落实 情况，服务流程执行情况。241.1 2、急诊会诊落实情况 3、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不 便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实 情况。2.4.2.2 4、急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流 程，危重患者先抢救并及时办理入院手续落实情况。 2.4.2.1 5、双向转诊制度、转科、转诊交接制度及落实情 况。2.4.3.1 2.4.4.1 检 查

2、 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上 制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本 上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流 程进行o 但是通过检查，我们发现存在一些问题： 针对上述问题提出以下改进措施: 提 出 的 改 进 措 施 医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 厂 -I 月 份 2月 检查时间 检 查 人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 1、 患者合法权益相关制度及落实情况。261.1 督 导 导 查 内 容 2、向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作落实 情况。2.6.2.1 3、 保护患者隐私权的相关

3、制度落实情况。2.6.4.1 4、对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方 可使用口头医嘱的相关制度与流程执行落实情况。 3.2.1.1 3.2.2.1 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检杳，我们发现科室医师均能较好的完成以上 制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本 上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流 程进行。 但是通过检查，我们发现存在 些问题： 提 出 的 改 进 措 施 对上述问题提出以下改进措施： 医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 月 份 3月 检查时间 检 查 人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 价 督导检查内容 1

4、、 手术患者术前准备的相关管理制度。3.3.1.1 2、临床危急值报告制度及流程执行落实情况。 3.2.3.1 3、 手术部位识别标示相关制度与流程。3.3.2.1 4、 患者参加医疗安全活动。3.10.1.1 3.10.2.1 检通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上 查制度的落实 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本 上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流 程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题: 提 出 的 改 进 措 施 对上述问题提出以下改进措施: 医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 月 份 4月 检查时间 检 查

5、 人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 1、 患者安全目标落实情况。4.242 2、患者病情评估管理制度、操作规范与程序。4.5.1.1 督导检查内容 3、临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指 南等执行落实情况。4.521。 4、 院内会诊管理相关制度与流程，会诊医师资质与 责任、会诊时限、会诊记录书写要求执行落实情况。 4.5.4.1 5、随访工作落实情况。4.5.5.1 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检杳，我们发现科室医师均能较好的完成以上 制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本 上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流 程进行。

6、但是通过检查，我们发现存在 些问题： 提 出 的 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施： 月 份 5月 检查时间 医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 检 查 人 员 检查科室 督 导 导 查 内 容 上 次 问 题 效 果 评 价 1、 手术治疗计划或方案执行落实情况。4.622 2、术前病情评估制度.4.621。 3、急诊手术管理的相关制度与流程、重大手术（包 括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程执行落实 情况。4.6.4.14.6.4.2 4、患者知情同意管理的相关制度与程序制度落实情 况。463.1。 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检杳，我们发现科室能较

7、好的完成以上制度的 落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，基本上均 能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进 行。 但是通过检杳，我们也发现存在 些问题： 提 出 的 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施： 月 份 6月 检查时间 医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 检 查 人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 价 督导检查内容 1、 术后24小时内完成手术记录执行情况。4.661 2、术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与 流程落实情况。466.2 3、 术后患者管理相关制度与流程落实情况。467.1 4、 术后并发症的预防措施落实情况。467.2 检

8、查 结 果 及 问 通过检杳，我们发现科室医师均能较好的完成以上 制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本 上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流 程进行。 但是通过检杳，我们发现存在 些问题： 题 缺 陷 原 因 提 出 的 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施： 月 份 7月 检查时间 医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 检 查 人 员 上 检查科室 次 问 题 效 果 评 价 1、麻醉前病情评估制度落实情况，流程执行情况 4.721 2、麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划落实情 督 导 导 查 内 容 况 47.2.2 3、 麻醉意外与并发症处理

9、规范与流程落实情况，麻 醉意外和并发症专题讨论执行情况。4.742 4、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理落实情况。 4.75.2 5、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范执行 情况。4.761 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上 制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本 上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流 程进行。 提 出 的 改 进 措 针对上述问题提出以下改进措施: 但是通过检查，我们发现存在一些问题： 月 份 8月 检查时间 医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 检 查 人 员 检查科室 上 次 问

10、 题 效 果 评 价 督 导 导 查 内 容 1、重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术 规范、操作规程落实情况。4.821 2、对没有空床或医疗设施有限时的处理制度及落实 情况 3、重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施和 多学科协作与支持落实情况。483.2 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 提 出 的 改 进 措 针对上述问题提出以下改进措施: 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上 制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本 上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流 程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题： 月 份 9月 检查时间 医疗

11、质量与安全及各项制度专项督导检查记录 检 查 人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 价 督导检查内容 1、中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的 诊疗规范执行情况。4.1021 2、康复工作制度及落实情况 411.1.1 3、 住院患者康复治疗的相关规定落实情况。4.11.1.2 4、实施康复治疗和训练的规定执行落实情况。 4.11.2.1 5、康复相关的医疗文书书写要求和质控标准落实情 况。4.11.2.2 6、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流 程落实情况。4.11.2.3 7、向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计 划/方案落实情况。4.11.3.1 &定期康复治疗与

12、训练效果评定的标准与程序落 实情况。4.11.4.1 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 通过检杳，我们发现科室医师均能较好的完成以上 制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本 上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流 程进行。 但是通过检杳，我们发现存在 些问题： 原 因 提 出 的 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施： 月 10月检查时间 医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 份 检 查 人 员 检查科室 上 题 效 果 评 督导检查内容 1、 检验新项目审批及实施流程执行情况。4.15.1.4 2、检验报告单格式规范、统一，书写制度落实情 况.4.1

13、5.4.4 3、病理相关制度、肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断 质量落实情况。4.1641 4、影像诊断报告书写规范、 况。4.17.3.1 审核制度与流程落实情 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 提 出 的 改 进 措 针对上述问题提出以下改进措施: 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上 制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本 上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流 程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题： 月 份 11月 检查时间 医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 检 查 人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 价 督导检查内容

14、 1、 临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情 况。4.18.1.1 2、 输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申 请流程，用血流程和输血管理流程落实情况.4.18.1.2 3、临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主 要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范落实 情况。4.18.3.1 4、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血 液贮存及相容性检测的制度和流程落实情况。4.18.4.1 5、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范， 按照制度和流程落实情况。4.18.4.2 6、血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度和流 程落实情况。4.18.5.1 7、 血库领出血液的制度

15、和流程落实情况。4.18.5.2 &输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。 4.18.5.5 检 查 结 果 及 问 题 通过检杳，我们发现科室医师均能较好的完成以上 制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本 上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流 程进行。 但是通过检杳，我们发现存在 些问题： 缺 陷 原 因 提 出 的 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施： 月 份 12月检查时间 医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 检 查 人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 价 督 导 导 查 内 容 1、病案工作制度和人员岗位职责、流程执行情况。 4.23.1.2 2、病案保存与使用情况。4.23.2.3 3、 病案首页项目及诊断填写完整，主要诊断存在问 题的整改措施落实