高血压四项的临床意义(1)

1、.1 高血压四项检测注意事项 与临床意义分析 .2 高血压诊断标准与流行病学高血压诊断标准与流行病学 高血压的分类及主要病因高血压的分类及主要病因 继发性高血压的主要检查手段继发性高血压的主要检查手段 高血压四项的内容及针对人群高血压四项的内容及针对人群 高血压四项临床意义分析高血压四项临床意义分析 .3 高血压诊断标准 .4 流行病学 .5 我国高血压的地区、人群及时间分布 二、人群分布 三、时间分布 1959年、1979年和1991年三次大规模高血压抽样调查显示： 高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、11.88%，1980 1991年高血压患病 率升高了54%。 一、地区分布 地区

2、差异明显：北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于 农村。 02年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18%，全国患病人数约 1.6亿，男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后 女性稍高于男性，高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、 6.1%。 .6 血压升高可导致 血血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险 因素因素 血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压 急剧升高可诱发急性心肌梗死。急剧升高可诱发急性心肌梗死。 高血压是引起心力衰竭的主要病高血压是引起心

3、力衰竭的主要病 因之一因之一 .7 高血压患者的心血管风险分层 依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层 高血压(mm/Hg) 其它风险因素，其它风险因素，OD或疾病或疾病 正常正常 SBP 120-129 或或DBP 80-84 正常高值正常高值 SBP 130-139 或或DBP 85-89 1度高血压度高血压 SBP 140-149 或或DBP 90-99 2度高血压度高血压 SBP 160-170 或或DBP100- 109 3度高血压度高血压 SBP180 或或DBP 110 无其它风险因素无其它风险因素平均风险平均风险平均风险平均风险低危低危中危中危高危高危 1

4、-2个风险因素个风险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危 3个或更多的风险因素，个或更多的风险因素，MS， OD或疾病或疾病 中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危 已有心血管疾病或肾脏疾病已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危 MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害 .8 血压调节机制： 长期精神不良刺激长期精神不良刺激 （包括遗传易感）（包括遗传易感） 大脑皮层功能紊乱大脑皮层功能紊乱 垂体垂体ATCH 血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶 肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌 （盐素（盐素保钠排钾）保钠排钾）

5、 交感、肾上腺髓质系统兴奋交感、肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌增高儿茶酚胺分泌增高 全身细小动脉痉挛、硬化全身细小动脉痉挛、硬化 肾缺血肾缺血 血压升高血压升高 血容量血容量 水钠潴留水钠潴留 摄钠过多及遗传摄钠过多及遗传 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素II 醛固酮醛固酮 钠敏感钠敏感 .9 高血压的分类 原发性高血压：原发性高血压： 以高血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心以高血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心 血管危险因素的综合征。血管危险因素的综合征。 原发性高血压目前尚无可根治方法。原发性高血压目前尚无可根治方法。 继发性高血压：继发性高血压： 由某些确定的疾病或病因引起的血压

6、升高。由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。 可通过手术得到根治或改善可通过手术得到根治或改善，因此，及早明确诊，因此，及早明确诊 断能明显提高治愈率或阻止病情进展。断能明显提高治愈率或阻止病情进展。 .10 继发性高血压主要疾病和病因： 肾实质性高血压（最常见）肾实质性高血压（最常见） 肾血管性高血压肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症（皮质醇增多症（CCushingushing综合征）综合征） 主动脉缩窄主动脉缩窄 .11 血浆肾素活性血浆肾素活性 血及尿醛固酮血及尿醛固酮 血及尿儿茶酚胺，血及尿儿茶酚胺，尿尿17羟皮质类固醇羟皮质类固醇

7、 动脉造影动脉造影 肾和肾上腺超声肾和肾上腺超声 CT CT 或或MRIMRI .12 高血压四项内容及应用 肾素一血管紧张素一醛固酮系统肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)是调节血管功能，维持血是调节血管功能，维持血 压的重要的内分泌控制系统。它的生理作用很复杂，涉及的器官广压的重要的内分泌控制系统。它的生理作用很复杂，涉及的器官广 泛，几乎全身各系统都有它作用的踪迹。它是人体内环境稳定不可泛，几乎全身各系统都有它作用的踪迹。它是人体内环境稳定不可 缺少的调控系统。缺少的调控系统。 高血压四项：高血压四项：肾素活性（肾素活性（PRAPRA），醛固酮），醛固酮 (ALD)(ALD) 高血压

8、四项应用：高血压四项应用： 目前检测血浆中肾素活性（目前检测血浆中肾素活性（PRAPRA）和醛固酮（）和醛固酮（ALDALD）已）已 成为成为原发性和继发性高血压分型诊断、治疗及研究的重原发性和继发性高血压分型诊断、治疗及研究的重 要指标要指标。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机 理的探讨有着重要意义。理的探讨有着重要意义。 .13 高血压四项针对人群 (1)(1)中、重度血压升高的年轻患者；中、重度血压升高的年轻患者； (2)(2)症状、体征或者实验室检查有怀疑线索（如肢体脉动搏症状、体征或者实验室检查有怀疑线索（如肢体脉动搏 动不对称性减弱或

9、者缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近动不对称性减弱或者缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近 期明显怕热期明显怕热/ /多汗多汗/ /消瘦消瘦/ /血尿血尿/ /明显蛋白尿等）；明显蛋白尿等）； (3)(3)降压药联合治疗效果很差或者治疗过程中血压曾经控制降压药联合治疗效果很差或者治疗过程中血压曾经控制 良好但近期内又明显升高；良好但近期内又明显升高； (4)(4)急进性高血压和恶性高血压患者。急进性高血压和恶性高血压患者。 .14 临床意义分析临床意义分析 血浆血浆醛固酮升高醛固酮升高 醛固酮降低（或正常）醛固酮降低（或正常） 肾素增高（或正肾素增高（或正 常）常） 继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增

10、多症 （肝硬化、肾病、心功能（肝硬化、肾病、心功能 不全、妊娠中毒症、失钠不全、妊娠中毒症、失钠 性肾炎、肾血管性高血压性肾炎、肾血管性高血压 病、神经性厌食、病、神经性厌食、Bartter 综合征）综合征） 原发性肾上腺机能不全原发性肾上腺机能不全 （阿狄森病）（阿狄森病） 肾素减低肾素减低 原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症、 ACTH依赖性醛固酮增多依赖性醛固酮增多 症症 17-羟化酶缺乏症，羟化酶缺乏症， 地塞米松依赖性高血压地塞米松依赖性高血压 、DOC增多症、增多症、 一部分原发性高血压一部分原发性高血压 肾素活性、醛固酮对某些疾病的鉴别诊断肾素活性、醛固酮对某些疾病的鉴别诊断

11、 .15 临床意义分析 1 1、肾实质性高血压：存在肾素、肾实质性高血压：存在肾素- -血管紧张素血管紧张素- - 醛固酮系统活化醛固酮系统活化 2 2、肾血管性高血压：、肾血管性高血压： 存在肾素存在肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统活化醛固酮系统活化 3 3、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症 （肾上腺皮质）（肾上腺皮质） 4 4、嗜铬细胞瘤、嗜铬细胞瘤 （肾上腺髓质）（肾上腺髓质） .16 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是19541954年由年由 Conn JWConn JW首次报道的一种以高血压、

12、低血钾、低首次报道的一种以高血压、低血钾、低 血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的临床血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的临床 综合征，又称综合征，又称ConnConn综合征，它是一种继发性高血综合征，它是一种继发性高血 压，其发病年龄高峰为压，其发病年龄高峰为30503050岁，女性病人多于男岁，女性病人多于男 性。原醛症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌性。原醛症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌 过多的醛固酮所致，但以腺瘤为多见，故经手术过多的醛固酮所致，但以腺瘤为多见，故经手术 切除肾上腺腺瘤后，原醛症可得到治愈，但是如切除肾上腺腺瘤后，原醛症可得到治愈，但是如 不能早期诊断和及时治疗

13、，则长期高血压可导致不能早期诊断和及时治疗，则长期高血压可导致 严重的心、脑、肾血管损害。严重的心、脑、肾血管损害。 .17 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 近年研究认为原醛症已成为继发性高血压中最常 见的形式，以前报告原醛症在高血压人群中的患 病率为0.5 2%，但随着检查诊断手段的改进和提 高，诊断为原醛症的病例数逐渐增多，如1994年 Gordon等报告在199例正常血钾的高血压病人中， 原醛症病人占8.5%；而在美国Mayo门诊，原醛症 病人的年患病率在过去五年内已增加了十倍以上； 其他学者报告原醛症在高血压病人中的患病率也 高达14.4-16.6%。 .18 原发性醛固酮增多症

14、原发性醛固酮增多症 当血浆醛固酮水平及尿醛固酮排量明显增加，同当血浆醛固酮水平及尿醛固酮排量明显增加，同 时血浆肾素活性及血管紧张素水平受到严重抑制时血浆肾素活性及血管紧张素水平受到严重抑制 时，有助于原醛症的确诊。使用以下三项指标同时，有助于原醛症的确诊。使用以下三项指标同 时监测，不论有无低血钾，其诊断符合率为时监测，不论有无低血钾，其诊断符合率为94%94% 1 1、高醛固酮：醛固酮分泌增多，且不被高钠负荷、高醛固酮：醛固酮分泌增多，且不被高钠负荷 产生的高血容量所抑制；产生的高血容量所抑制； 2 2、低肾素：肾素分泌受抑制，且不因立位及低钠、低肾素：肾素分泌受抑制，且不因立位及低钠 刺

15、激而增高；刺激而增高； 3 3、正常皮质醇：尿、正常皮质醇：尿1717羟皮质类固醇或皮质醇水平羟皮质类固醇或皮质醇水平 正常。正常。 .19 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 血浆肾素活性血浆肾素活性(PRA)(PRA)：低低PRAPRA水平且不因低钠、脱水或站立体位等刺激而水平且不因低钠、脱水或站立体位等刺激而 增高，为诊断原醛症的标准之一，但有一定局限性，因约增高，为诊断原醛症的标准之一，但有一定局限性，因约35%35%的原醛症病的原醛症病 人在上述刺激时人在上述刺激时PRAPRA水平可升高水平可升高, , 而而40%40%的原发性高血压病人的的原发性高血压病人的PRAPRA也可也可

16、被抑制。被抑制。 血浆醛固酮水平：血浆醛固酮水平：原醛症病人的血浆醛固酮水平升高，但部分原醛症和原醛症病人的血浆醛固酮水平升高，但部分原醛症和 原发性高血压病人的血浆醛固酮浓度原发性高血压病人的血浆醛固酮浓度(PAC)(PAC)有重叠。为了提高有重叠。为了提高PACPAC和和PRAPRA 测定的诊断符合率，目前大多数学者提出用测定的诊断符合率，目前大多数学者提出用PACPAC与与PRAPRA的比值的比值(PAC/PRA)(PAC/PRA) 来鉴别原醛症或原发性高血压来鉴别原醛症或原发性高血压，如，如PAC(ng/dl) /PRA (ng/ ml/h) 25PAC(ng/dl) /PRA (ng

17、/ ml/h) 25，高度，高度 提示原醛症的可能，而提示原醛症的可能，而PAC/PRA350PAC/PRA350，则可基本确诊原醛症。如果同时，则可基本确诊原醛症。如果同时 运用下述标准运用下述标准: PAC/PRA30, PAC20ng/dl, : PAC/PRA30, PAC20ng/dl, 其诊断原醛症的灵敏性为其诊断原醛症的灵敏性为90%90%， 特异性为特异性为91% 91% 。但是腺瘤也和正常人一样，其醛固酮分泌可有波动，因。但是腺瘤也和正常人一样，其醛固酮分泌可有波动，因 此计算此计算PAC/PRAPAC/PRA比值时，最好用立位比值时，最好用立位2h2h测定值，其诊断符合率较卧位值测定值，其诊断符合率较卧位值 高。高。 .20 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 定位诊断定位诊断 1 1、肾上腺、肾上腺CTCT扫描扫描