学生常见病预防控制调查卡

1、学生常见病预防控制调查卡学年度学校名称 （签章）表 号：卫统 41 表-1制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号： 国统函 2002 号 有效期至：1、学校类别： 1.1 普通高校 1.2 中专、技工学校1.3 市中学 1.4 市小学 1.5 县中学 1.6 县小学 1.7 乡中学 1.8 县小学 2、常规工作 :2.1 开展健康促进学校活动是否2.2 开展学生心理健康教育 / 心理咨询活动是否2.3 开展学生奶工作 （仅中、小学填写 ）是否如回答是，饮用学生奶人数2.4 开展学生营养午餐工作 （仅中、小学填写 ）是否如回答是，食用学生营养午餐人数3、疾病情况：人人人人人人人天3.1

2、 学生总人数3.2 因病休 /退学人数3.2.1 精神疾病3.2.2 传染病3.2.3 意外伤害3.2.4 其他3.3 因病缺课人天数3.4 因病死亡人数人4、学生常见病监测情况（开展学生常见病监测学校填写此项）体检单位名称 体检日期体检单位资质认定 无 有 名称：4.1 基本情况4.1.2 实际受检人数4.1.3 身高上等下等4.1.4 体重上等下等4.1.1 需受检学生总人数4.2 阳性情况 :4.2.14.2.2肥胖4.2.34.2.4营养不良视力不良恒牙龋患，其中：，其中：，患龋牙数轻度 人 中度 人 重度 人新发颗 龋均其中：龋失颗 龋补4.2.5沙眼可疑人 阳性人 矫治人4.2.6

3、贫血受检人 阳性人 治疗人4.2.7蛔虫受检人 阳性人 投药人报告日期：年月日报告人：（签名）单位负责人：（签名）学生常见病预防控制调查卡说明一、调查目的： 了解学生健康状况和学生常见病防治工作开展情况， 掌握其变化规律， 为各 级疾病控制机构确定学生常见病防治重点，制定相关卫生政策提供依据。二、填 报单位、报送方式1、本调查卡第 1、2、3 项由乡中心以上学校填写，报辖区内县级疾病控制机构。2、第 4 项由各级疾病控制机构填写，报省、自治区、直辖市级疾病控制机构。三、报送日期： 本调查卡的覆盖时间与学年相一致，即上年的9月日至本年的月 21 日为一个调查年度，该年度的上报日期为该公历年的9

4、月 10 日以前。四、填表要求1、报时一律使用钢笔。要求书面整洁，字迹清晰，不得随意涂改，必要时涂改处须有 填报人的签字或公章。2、学校名称一栏须加盖单位公章。3、在相应的“”中划“” ，在“ ”上填写数字，卡中各栏目间的数字不得出现逻辑错误。 卡中各数字均用阿拉伯数字， 汉字采用楷书形式， 所有栏目不留空格， 无阳性结果时均填写“ 0”，缺乏该项数据时均画一横线“” ，其它特别情况所采 用的其它符号，需加文字说明。五、指标解释1、学校类别1.1 普通高校：即教育部门所辖的部级、省级、市级普通本科和专科院校和其他部门、 企业、民办的高等院校以及具有师资和办学设施的各类职业大专学校。电视大学、

5、函授大学、走读大学、夜大学不列入。1.2 中专、技工学校：即部级、省级、市级、县级和大型厂矿级中等专业技术学校，并 包括农业中学和职业高中。1.3 市中学：按行政区域划分的直辖市和省辖市区（含郊区，指城市部分），以一个独立的中学（初中、或高中、或完中）为一个统计单位。1.4 市小学：按行政区域划分的直辖市和省辖市区（含郊区，指城市部分），小学一至六年级。1.51.61.7或高中、 县小学： 乡中学： 或完中） 乡小学：按行政区域划分的县级市区和市辖县的县城，以一个独立的中学 或完中）为一个统计单位。按行政区域划分的县级市区和市辖县的县城，小学一至六年级。，以一个独立的中学（初中、或高中、按行政

6、区域划分的乡镇（不含村） 为一个统计单位。按行政区域划分的乡镇（不含村）2、1.8常规工作2.1 开展健康促进学校活动：指学校已经成为，小学一至六年级。初中、/正在申请成为健康促进学校。2.2 开展学生心理健康教育 /心理咨询活动： 指开展心理健康教育课或活动， 有心理咨询 或心理辅导专职 /兼职教师。2.3 开展学生奶工作：指在上学日，由符合标准的学生奶企业向学生提供豆奶或牛奶。2.4 开展学生营养午餐工作：指在上学日，由学校食堂或饮食供应中心等为在校学生提 供符合营养要求的午餐。3、疾病情况3.1 学生总人数：调查学校的注册学生总人数3.2 因病休 /退学人数：因患以下某种疾病而休 /退学

7、的的学生数。 疾病以病例为单位， 一次疾病过程为一个单位， 另一种疾病或同一种疾病另 次发生，则为又一病例。3.2.1 精神疾病：指诊断明确的各种精神疾病。3.2.2 传染病：指中华人民共和国传染病防治法规定的甲、乙、丙三类传染病。3.2.3 意外伤害：指交通事故、溺水、坠落、自然灾害等导致学生意外死亡或致残。3.2.4 其他：除精神疾病、传染病、意外伤害以外的疾病，请注明。3.3 因病缺课人天数：因病缺课人天数 =每例因病缺课病天数缺课以“人天”为单位计算。 6个课时为一天， 缺课者请假不足一天时， 以“13” 学时计为半天， “ 4学时及以上”计为一天。3.4 因病死亡人数：因患某种疾病

8、/ 意外伤害而导致死亡的学生数。4、学生常见病监测情况参加学生常见病监测学校的学生人数 ：普通高等院校学生数量不少于 600 人 /所，中专、 技工类学校学生数量不少于 300 人/所，市级中、小学学生数量各不少于 1000人/所，县级中、 小学学生数量各不少于 800 人/所，乡级中、小学学生数量各不少于600 人/所。学生常见病监测学校数 ：各省按经济水平分好、中、差三层，每层监测市级、县级、乡 级中、小学校各不低于 10。普通高校、中专、技工学校监测率应达100。体检单位名称 ：对学生进行体检的医疗、卫生、保健单位。体检日期 ：按学校在本学年内进行体检的实际日期填报。体检单位资质认定情况

9、 ：体检单位应为经同级卫生行政部门认定具有进行学生体检的资 格，填写资质认定单位的名称。4.1 基本情况：4.2 阳性情况判断参照学生常见病综合防治方案及技术规范六、汇总表表式（见学生常见病预防控制调查统计表） ：1、本汇总表 1-15 列由县级疾病控制机构汇总，并逐级汇总、上报。2、汇总表 16-45 列由省、自治区、直辖市疾病控制机构汇总。1、 各省、自治区、直辖市疾病控制机构应于当年11月10 日以前将省级汇总表报到中国疾病预防控制中心。中国疾病预防与控制表 号：卫统 41 表 -2制表机关：卫生部批准机关：国家统计局 批准文号：国统函 2002 号 有效期至：学生常见病预防控制调查统计

10、表省（自治区、直辖市） 市 县学校类别常规工作疾病情况学生常见病监测情况学 校 总 数开 展 学 校 健 康 促 进 活 动 学 校 数开 展 心 理 健 康 教 育 或 咨 询 活 动 学 校 数开 展 学 生 奶 工 作 学 校 数饮 用 学 生 奶 学 生 数开 展 学 生 营 养 午 餐 工 作 学 校 数食 用 营 养 午 餐 学 生 数学 生 总 人 数因病休 / 退学因 病 缺 课 人 天 数因 病 死 亡 人 数监 测 学 校 数需 受 检 学 生 总 人 数实 际 受 检 学 生 数开 展 体 检 的 单 位 数有 资 质 认 证 的 体 检 单 位 数身高体重营养不良肥 胖 阳 性 人 数视力 不良恒牙 龋患沙眼贫血蛔虫休 学 或 退 学 学 生 总 人 数精 神 疾 病 患 病 人 数传 染 病 患 病 人 数意 外 伤 害 人 数其 他上 等 人 数下 等 人 数上 等 人 数下 等 人 数阳 性 人 数轻 度 数人 数中 人重 度 人 数阳 性 人 数新 发 人 数阳 性 人 数患 龋 牙 数 颗龋 均龋 失 牙 数 颗龋 补 牙 数 颗可疑人数阳 性 人 数矫 治 人 数受 检 人 数阳 性 人 数治 疗 人 数受 检 人 数阳 性 人 数投 药 人 数