2021年腹泻入院病历（干货分享）

1、2020年腹泻入院病历（课件）姓名:徐进宝 联系人地址：性别:男 入院日期:26.1。411：0am年龄：1 岁 记录日期：2006。.4.1：30am民族：汉 可靠程度：可靠 籍贯：甘肃 供 史 人：患儿母亲 主诉：发热、腹泻3天，加重半天。现病史：于入院前3天,无明显诱因出现发热，体温左右,并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达78次,无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液(具体用药及剂量不详)治疗2天后,患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次,为进一步诊治,遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水收住。. 个人史：GP1，足月顺产,新法接生，无传染病密切接触史，预防接

2、种及时。家庭史:父母身体健康，否认有家族性遗传病史。体 格 检 查T：3；P：120次/分；：33次/分；W：10发育正常,营养中等，神志清楚,精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点,皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小如常，毛发分布正常,双眼窝凹陷,结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称,气管居中，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音，心音有力，心率2次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音9次/分，脊柱无畸形,四肢无畸形，生理反射存在,病理反射未引出。. 实验室检查及器械检查： 暂缺

3、初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水签 名：20612。14。11：4am 首次病程记录患儿徐进宝,男,1岁，甘肃省武威市人,汉族。因“发热、腹泻3天，加重半天”入院,于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达78次,无发热、恶心、呕吐等症状,在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治,遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。. 入院查体:T：38。；P：12次分；R:33次/分;W：10发育正常，营养中等,神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，

4、皮肤弹性差,浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小如常，毛发分布正常,双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅,无分泌物,口唇红润，干燥,口腔黏膜光滑,咽部略充血，颈部对称,气管居中，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音，心音有力,心率120次/分，律齐，未闻及杂音,腹部平软,肝脾未触及,肠鸣音8次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出. 实验室及器械检查：暂缺初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水诊断依据：1. 患儿1岁，腹泻3天，为黄色稀水样便,量多，次频，发热，尿少。2. 哭时无泪，双眼凹陷,皮肤弹性差,肠鸣音活跃.鉴别诊断：急性细菌性痢疾：患儿腹泻为黄色稀水样便,无粘液脓血，故不考虑.诊疗计划：、进一步检查：1) 查血、尿、便常规；2) 查电解质;3) 根据病情变化完善检查;2、治疗计划：1) 请刘佩珍副主任医师查看病人,明确诊断,并汇报诊疗方案；2) 抗感染:氧哌嗪青霉素，