肺部感染病历模板

1、0* 医院姓名： *科室：中西科住院号： 000000*姓名： *性别：男年龄：77 岁民族：汉族住址： *婚姻: 已婚出生日期： 1940.07证件号码： *工作单位：暂无职业：农民详细地址： *联系电话： -联 系 人： *关系：本人入院日期： 2017-10-31病历完成日期： 2017-11-6病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（）入院记录主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1 天现病史： 一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详） ，1 天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达 38.5 ）、痰

2、多（色微黄）、气促、憋喘等症状； 今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。即往史： 平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。个人史： 生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。婚育史： 至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史： 父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾 病 史。体格检查T 38.2 P 78 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒

3、，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 78 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹

4、部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。0/501* 医院姓名： *科室：中西科住院号： 000000*专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大， 心率 78 次/ 分，心音有力，节律整齐， 心脏听诊区未闻及明显杂音， 肠鸣音可。辅助检查血 常 规 ： RBC:4.07*1012/L,WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L,PLT： 218*1

5、09 /L ； CRP：23.45mg/L 。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示：1. 肝弥漫性回声改变； 2. 双肾囊肿； 3. 双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：肺部感染主治医师：1/512* 医院姓名： *科室：中西科住院号： 000000*首次病程记录2017-10-31 16:50患者 * ，男， 45 岁，以“发热、咳嗽、咯痰一周余，加重 1 天”为主诉入院。一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感” 治疗（具体用药名称及剂量不详） ，1 天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达

6、 38.5 ）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状； 今为求进一步诊治， 遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。入院查： T 38.2 P 78 次/ 分 R 19 次 / 分 BP 125/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳廓无畸形， 外耳道无脓血性分泌物， 乳突无压痛。 鼻外观无畸形， 鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇

7、无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗， 可闻及明显干、 湿性罗音。心前区无隆起， 心界无扩大， 心率 78 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：肺部感染。诊断依据： 1. 主诉及现病史； 2. 咳嗽、咯痰伴气促，喘憋； 3. 听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿

8、性罗音； 4. 血常规： RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*10 9/L,Hb:151g/L, PLT： 218*109/L ； CRP：23.45mg/L 。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示： 1. 肝弥漫性回声改变； 2. 双肾囊肿； 3. 双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日1 次）疗法；以及对症支持治疗。住院医师：2017-11-18：50今日查房 : 患者自诉咳嗽、咳痰较前缓解，气促、喘憋症状改善， T：36.9 ，无恶心、呕吐、

9、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神欠佳，两下肺听诊可闻及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。今日治疗不变。主治医师：2017-11-3 09:00今日查房，患者时有咳嗽、咳痰症状，气促、喘憋症状较前好转，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神一般， T：36.5 ，两下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。患者咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善，今日治疗继续按原方案执行。住院医师：2017-11-5 9:00今日查房，患者偶有咳嗽、有痰，量少，气促、喘憋症状消失，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，

10、精神尚可， T：36.8 ，两下肺听诊可闻及少许干性罗音，腹12软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食尚可，二便正常。今日给予复查：血常规：RBC:3.97*10 /L,99WBC:7.5*10 /L,Hb:101g/L,PLT：158*10 /L ，CRP： 2.58mg/L ；余无明显异常。现患者咳嗽、2/523* 医院姓名： *科室：中西科住院号： 000000*咳痰症状较昨天明显改善，今日治疗暂无更改。住院医师：2017-11-6 09:00今日查房，患者偶有咳嗽，无咳痰，无明显发热，无恶心、呕吐症状。查体：神志清，精神可， T： 36.5 ，腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食可，二便正常。患者咳

11、嗽、咳痰症状明显改善，患者于今日出院，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。住院医师：3/534* 医院姓名： *科室：中西科住院号： 000000*出院记录姓名： *入院日期 ;2017-10-31性别：男出院日期： 2017-11-6年龄： 45 岁住院天数： 6 天入院情况：患者 * ，男， 45 岁，以“发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1 天”为主诉入院。一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1 天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达 38.5 ）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院， 后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、12睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:4.07*10 /L,99WBC:10.5*10 /L,Hb:151g/L, PLT：218*10 /L ； CRP： 23.45mg/L 。心电图示：窦性心律，心电轴正常； 腹部彩超示： 1. 肝弥漫性回声改变； 2. 双肾囊肿； 3. 双肾小结石； 颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：肺部感染诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清热解