心脏检查幻灯片刘PPT课件

1、教学目的与要求 1能够熟练的对该节内容中出现的名词进行正确解释。 2能较准确地叩出心界，熟悉心界各部分的组成。 3掌握各瓣膜听诊区的部位，掌握第一、第二、第三、第四心音产生 的机理、第一、第二心音的鉴别要点。 4熟悉心脏杂音产生的机理及其临床意义，掌握其听诊要点，并能 辨别收缩期及舒张期杂音；熟悉常见心律失常的听诊特点(过早搏动， 心房颤动等)；熟悉脉搏检查方法及常见血管体征。 6正确测量血压，并了解其血压改变的临床意义。 检查方法: 视、触、叩、听 检查条件：环境安静；光线适当； 仰卧位或坐位； 充分暴露胸部； 合适的听诊器 视 诊 (Inspection ) 方法：病人仰卧，检查者立于右侧

2、、头、足端 内容： 一、 心前区隆起与凹陷： 隆起(心包积液、先心病)；扁平；鸡胸或闭斗胸 二、 心尖搏动 (1)正常：位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm， 范围2.0 x2.5cm。 视 诊 (Inspection ) (2) 心尖搏动位置的改变 影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位 生理性： 心脏横位（矮胖体形、妊娠、小儿等）可使心尖搏 动向上外移位 心脏垂位（体形瘦长）可使心尖搏动移向内下 体位：仰卧上移；左卧 左移2.03.0cm; 右卧右移 1.02.5cm 视 诊 (Inspection ) (2) 心尖搏动位置的改变 病理性 心脏疾病： 左室增大 左下移位 右室增大

3、左移位 左右室均增大 左下移位、心前向两侧扩大、 右位心 视 诊 (Inspection ) (2) 心尖搏动位置的改变 病理性 心脏外因素： 纵隔位置 一侧胸膜增厚或肺不张，可使纵隔向患侧移位，心尖搏动也移 位； 一侧胸腔积液或气胸可使心脏移向健侧 横膈位置 大量腹水、巨大腹腔肿瘤可使心脏横位 肺气肿使横隔下降 视 诊 (Inspection ) (3) 心尖搏动强度和范围改变 生理情况：胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，心 尖搏动强 度和范围相应改变、运动 病理情况： 搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血 搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、 大量胸腔积液或积气 搏动弥散：心衰 负性心尖搏动：粘

4、连性心包炎 右室明显肥大 视 诊 (Inspection ) (三) 心前区异常搏动 剑突下搏动 右室肥大、腹主动脉瘤（深吸气增强为右室搏动） 胸骨左缘第34肋间搏动 右室肥大 胸骨左缘第2肋间搏动 肺动脉高压、正常青年人也可出现 胸骨右缘第2肋间搏动 主A弓瘤、升主A扩张 触 诊 (Palpation) 内容 ： 心尖搏动及心前区搏动 震颤 心包摩擦感 方法： Palpation-heart 1、心尖搏动及心前区搏动 心尖搏动的位置、强度、范围 确定第一心音 抬举性心尖搏动左室肥厚的可靠体征， 为心尖区有力、较局限的、能使手 指尖端抬起且持续至第二心音 其他心前区搏动：主A瘤、肺动脉扩张等

5、2、 震 颤(thrill) 定义：震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫 喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。 机制：震颤产生的机制与杂音相同，是由于血流经狭 窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产 生的漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。 Palpation-heart Palpationheart-thrill 性质： 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和 压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音 不一定有震颤。 内容： 位置、时相、临床意义 心前区震颤的临床意义 时期 部 位 常见疾病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第

6、2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 心尖部 重度MS 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭 Palpationheart-thrill 3、心包摩擦感 ( pericardial rub) 形成机理：心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。 特点：心前区胸骨左缘第4肋间明显，收缩和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包积液时消失。 Palpationheart 叩 诊(percussion) 1、叩诊内容： q 顺序 q 正常心浊音界 q 心浊音界各部分的组成 q 心浊音界的改变及其意义 叩 诊(percussion)

7、2、叩诊要点： 叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板指与心缘垂 直，即与肋间平行，坐位时板指与肋间垂直。 (2)叩诊力度适中、均匀 按顺序进行: 先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左 锁骨中线至前正中线的距离。 Percussion-heart Percussion-heart 3、心浊音界：、心浊音界：用以确定心界、判定心脏大小、形状，用以确定心界、判定心脏大小、形状， 包括包括 绝对浊音界绝对浊音界和和相对浊音界相对浊音界。 4、正常心脏相对浊音界 右（cm） 肋间 左（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 (左锁骨中线距前正中线

8、9cm) Percussion-heart 5、心浊音界部的组成 心左界第2肋间相当肺动脉段，其下第3肋间为左房耳部，第4、5肋间为左室；心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔 静脉，第3肋间以下为右房。 心上界指第3肋骨前端下缘以上，以下由右室及左室心尖部组成的部份为心下界。 心底部浊音区指第2肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。 Percussion-heart 2 RV Percussion-heart 6.心浊音界的改变及其意义 心脏位置移位的因素 浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等 心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气胸 心浊音

9、界向左上移位 当腹内压力升高时，因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹水、腹内巨 大肿瘤、妊娠 心脏本身病变 心浊音界向左下增大 左心室增大时，心左浊音界 常向左下增大，使心浊音界呈靴形，称为主动脉型， 可见于主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血压病等 6.心浊音界的改变及其意义 心脏本身病变 心腰部浊音界向左增大 左心 房显著扩大时，胸骨左缝第三 肋间心浊音界增大，可见于较 重的二尖瓣狭窄。本病除在左 心房扩大外常伴有肺动脉扩张 及右心室肥厚，心浊音界外形 呈梨形，称 二尖瓣型 6.6.心浊音界的改变及其意义 心包积液坐位时心脏外形如烧瓶心包积液坐位时心脏外形如烧瓶 烧瓶心烧瓶心 心脏本身病变 心浊

10、音界向左增大 右室增大时，除心浊音界可增大外，由于心脏沿长轴作顺钟向转动，故左侧心浊音界增大更为显著 双侧心浊音界增大 常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病 心底部浊音界增大 主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽 6.6.心浊音界的改变及其意义 心脏浊音界缩小 心包积气、左侧气胸、肺气肿 6.心浊音界的改变及其意义 听 诊(Ausculation) 听 诊(Ausculation) 一、心脏瓣膜听诊区 指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。 瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。 二尖瓣区 心尖部（心尖搏动最强位置） 肺动脉瓣区 胸骨左缘第

11、二肋间 主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间 三尖瓣区 胸骨左缘第4、5肋间 Ausculation-heart 二、心脏听诊顺序：二、心脏听诊顺序：一般按逆时针方向，即二尖瓣区一般按逆时针方向，即二尖瓣区 肺动脉肺动脉 瓣区瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。三尖瓣区。 三、听诊的内容 心率(Heart rate) 心律(Cardiac rhythm) 心音(Cardiac sound) 额外心音(Extra cardiac sound) 杂音(Cardiac murmurs) 心包摩擦音(Pericardial fric

12、tion sound) Ausculation-heart Ausculation-heart 1、心率(Heart rate)： 指每分钟心跳的次数。通过听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常成人60 100次/分，100次/分为心动过速 (Tachycardia) 2、心 律( Cardiac rhythm) 指心脏跳动的节律。正常人规则。 窦性心律不齐(Snus arrhythmia): 吸气时快，呼气时慢 早搏(Premature beat)： 特点：提前发生，长代偿间期 频率：频发， 偶发 节律(二联律bigeminy，三联律trigeminy) Ausculation-heart A

13、usculation- Cardiac rhythm 房颤(Atrial fibrillation) 听诊特点： (1) 心律绝对不整 (2) S1强弱不一致 (3) 脉搏短绌(Pulse deficit):心 率脉率 Ausculation 3、心音(Cardiac sound) 有4个，即S1、S2、S3、S4。通常只能听到S1和 S2，在健康儿童和青少年也可听到S3。S4一般为病 理性。 Ausculation-heart 产生机制: 主要是心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动。 听诊特点： 音调低钝 强度较响 历时较长（约0.1s） 心尖部听诊最清楚 与心尖搏动同

14、时出现 临床意义：心室收缩开始的标志，QRS波后0.020.04S Ausculation- Cardiac sound (1) S1 标志：心室舒张（舒张期）开始，T波终末 产生的机制：心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动，A2、P2 听诊特点： 音调较高，较S1清脆 强度较S1低 历时较短（0.08秒） 在心尖搏动之后出现 心底部最清楚 Ausculation- Cardiac sound (2) S2 (3) S3 时期：出现在心室舒张早期，S2后0.120.18秒 产生的机制:是心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁（包括乳头肌和腱索）振动 听诊特点：音调低，强度弱，

15、持续时间短，在心尖部及其内上方听诊较清楚，仰卧或左侧卧位清晰，坐位或立位 时减弱或消失，呼气末清楚，可见于健康的儿童和青少年 Ausculation- Cardiac sound (4) S4 出现在舒张晚期，约在S1前0.1秒（收缩期前），S4的产生与心房收缩有关。低调、沉浊、 弱、心尖部及其内侧较易听到。 Ausculation- Cardiac sound S1 和和 S2 Ausculation- Cardiac sound Ausculation- Cardiac sound (5) S1 和 S2的区别 意义：有助于判断收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。 区别点： 音调

16、：S1S2 最响部位：S1 心尖；S2 心底 S1到S2的时程 100次/分）。奔马律是心肌严重受损病变的重要 体征。 舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)：最常见，实 际上是病理性S3与S1、S2构成的节律, 又称第三心音奔马律。产 生的机制是舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应 性减退,在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈 的心室壁产生振动所致，亦称室性奔马律。据其来源：左、右 室奔马律 Ausculation- Extra cardiac sound Ausculation- Extra cardiac sound 听诊特点： 1、听诊部位：左

17、室奔马律于心尖部或其内侧 听诊清楚；右室奔马律于剑突下或胸骨右缘第5 肋间。 2、音调低、强度弱 3、S2后，与S1和S2的间距相仿 4、频率常100次/分 Ausculation- Extra cardiac sound 生理性S3与舒张早期奔马律鉴别： 舒张晚期奔马律(Late diastolic gallop): 由病理性S4与S1、S2构成的节律，也称第四心音奔马律、 房性奔马律、收缩期前奔马律。多由于心室舒张末期压力增 高或顺应性降低，心房收缩力增强所致。多见于因阻力负荷 增高所致的心肌肥厚，如：高血压、肥厚性心肌病。 听诊特点：音调低、强度弱；距S2较远，而离S1较近(约前 0.1

18、S)；于心尖部稍内侧听诊较清楚。 Extra cardiac sound-gallop Extra cardiac sound-gallop 舒张早、晚期奔马律(舒张期四音律)： 同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律，听诊 时可闻扩四个心音，见于心肌病、心力衰竭。 如果心率过快、PR间期过长，两音重叠，则 为重叠型奔马律(Summation gallop) Ausculation- Extra cardiac sound (2)开瓣音: 听诊特点：二狭时S2后（0.07秒）出现的一个高调而清脆的额外音。呈拍击样、呼气时增强、听诊部位在 心尖部及其内侧。 机理：MS时，舒张早期血流由左房快速流入左室

19、时，弹性尚好的瓣叶快速开放后突然停止所致。 Ausculation- Extra cardiac sound (2)开瓣音: 但近年有人认为可能是由于二尖瓣开放后，血液自左心 房迅猛地流入左心室，导致二尖瓣叶两侧压力差的改变， 使瓣叶突然短暂地关闭所引起，故亦称二尖瓣关闭拍击 音 提示瓣膜弹性？ Ausculation- Extra cardiac sound (3)心包叩击音(pericardial Knock) 听诊特点：在S2后约0.1秒出现的中频、较响 而短促的额外心音。于心尖部和胸骨下 机理：见于缩窄性心包炎。为心包增厚，致使 心室于舒张过程中突然停止，室壁振动所致。 Auscula

20、tion- Extra cardiac sound (4)肿瘤扑落音(Tumor plop) 听诊特点：于S2 0.080.12S， 性质类似OS，但 音调较低，于心尖部其内侧胸骨左缘3、4肋间听 诊较清，且随体位改变。 机理： 见于心房粘液瘤，心室舒张时瘤体进入左室， 撞碰房、室壁等所致。 Ausculation- Extra cardiac sound (5) 收缩早期喷射音(Early systolic ejection sound) 听诊特点：又名收缩早期喀喇音(click)，为高频爆裂样声音， 高调、短促而清脆，S1后0.050.07S，心底部听诊最清楚 机理：扩张的肺A或主A于心室

21、射血时血管壁 发生振动；或 主A、肺A压力增高时，半月瓣用力开启；或半月瓣瓣叶增 厚突然开启时产生振动所致。 Ausculation- Extra cardiac sound (6)收缩中、晚期喷射音(Middle and late systolic clicks) 听诊特点： S 1后0.08S中期，0.08S晚期 高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-Ta音 心尖部及其内侧最响 随体位的改变而变化 机理：多见于二尖瓣脱垂，如同时并有收缩晚期杂音则为 二尖瓣脱垂综合征。 Ausculation- Extra cardiac sound (7) 医源性额外心音 人工心脏起搏器音： 由起搏电极引起

22、， 发生于S1之前， 于心 尖部胸骨左缘第4、5肋间清晰 人工瓣膜音： 几种主要的三音律与心音分裂的比较几种主要的三音律与心音分裂的比较 5、心脏杂音( Cardiac murmurs) 是指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。 其特点：持续时间相对较长，性质特异、可与心音分开或連续，甚至掩盖心音，对疾病的诊断具有重要意 义。 血流速度 血管壁 正常血流层流 I 血流加速产生旋涡 任何液体均有临界流速(Renauld constant, 雷诺常数) ，如果流速 Re constant，湍流 产生 Re=RDV/. R血管半径；V流速；D密 度；粘滞系数 病因 发热 运

23、动 甲亢 严重贫血 狭窄相对性狭窄 II 瓣膜/血管狭窄 III 瓣膜关闭不全 收缩期 血流 舒张期血流 IV 异常通道 低压力低压力 高压力高压力 V 心腔异常结构 VI 大血管瘤样扩张 (二) 心脏杂音听诊要点 1、确定最响部位： 2、确定传导方向：杂音沿血流方向传导，根据杂音的最响部 位和传导方向有助于确定杂音来源及其病理性质。如二闭时 杂音向左腋下、左肩胛下区传导；主狭杂音主要向颈部、胸 骨上窝传导；主闭时向心尖部 杂音来自其他瓣膜听诊区？ 3、确定出现的时期：收缩期杂音(systolic murmur)、舒张 期杂音(diastolic murmur)和連续性杂音(continuou

24、s murmur)三种。早期、中期、晚期和全期杂音。 Ausculation-murmurs 3.出现的时期 举例 二尖瓣关闭不全：心尖部，全收缩期 二尖瓣狭窄：心尖部，舒张中-晚期 主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣听诊区，舒张早期 主动脉瓣狭窄：主动脉瓣听诊区，收缩中期 动脉导管未闭：胸骨左缘2、3肋间 ，连续性 3.出现的时期 4、确定强度与形态：杂音的强度取决于 狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收 缩力。杂音的形态是指于心动周期中强度 变化的规律，有5种：递增型(MS)、递减 型(AI)、递增递减型（菱形）(AS)、连续 型(PDA)、一贯型(MI)。 Ausculation-murmurs

25、 Ausculation-murmurs 杂音强度通常采用Levine 6级分级法。杂音记录方法：2/6级、3/6级及以上多为器质性。 级别 响度 听诊特点 震颤 1 最轻 很弱，须仔细听诊才能听到 无 2 轻度 较易听到，不太响亮 无 3 中度 明显的杂音，较响亮 无或可能有 4 响亮 杂音响亮 有 5 很响 杂音很强，且向四周甚至背部传导 明显 6 最响 杂音震耳，既使听诊器离胸壁一定 强烈 距离也能听到 杂音形态：心音图机描记杂音强度 形态： 递增型: 二尖瓣狭窄 递减型：主动脉瓣关闭不全 4、杂音形态 4、杂音形态 u递增递减型（菱形）递增递减型（菱形）：主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄 u

26、一贯型一贯型：二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全 u连续型连续型：动脉导管未闭：动脉导管未闭 1 5、确定性质：不同的病变所产生的杂音 的性质不同，临床上常描述为吹风样、隆 隆样、叹气样、机器样、乐音样、鸟鸣样 等。还可按音调的高低分为柔和、粗糙两 种。 Ausculation-murmurs 粗糙杂音通常为器质性;柔和杂音功能性 举例: 二尖瓣关闭不全： 心尖部，全收缩期 吹风样 二尖瓣窄狭： 心尖部，舒张中-晚期 雷鸣样（隆隆样） 主动脉瓣关闭不全： 主动脉瓣听诊区，舒张早期 叹气样（泼水样） 主动脉狭窄： 主动脉瓣听诊区，收缩中期 喷射性 动脉导管未闭： 胸骨左缘2、3肋间 ，连续性 粗糙的

27、机器样。 5、确定性质 6、体位、呼吸和运动对杂音的影响： 体位改变：某些体位使一些杂音容易听到。如左侧卧位，二狭杂音明显；坐位前倾时，主闭杂音明显。 仰卧时二、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。 体位的快速改变，可使回心血量、血液的重新分布发生改变。如：卧、蹲位突然立位-二、三尖瓣 和肺、主动脉瓣关闭不全的杂音减弱，HISS杂音增强。 Ausculation-murmurs 体位、呼吸和运动对杂音的影响 体位、呼吸和运动对杂音的影响 呼吸运动：通过影响左、右心的排血量及心脏的位置而影响杂音的强度。 深吸气时，右心系统的排血呈增多，同时心脏发生顺钟向转位，三尖瓣更贴近胸壁，使右心发生的杂音

28、（如三狭、 三闭、肺狭、肺闭）增强。 深呼气时，左心发生的杂音（如二狭、二闭、主狭、主闭）增强。 Valsalva动作时，回心血量均减少，左、右心发生的杂音均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。 Ausculation-murmurs Ausculation-murmurs 运动时：心率增快，循环血量增加，心排 出量加，血流速度加速，可使器质性杂音 增强，常可发生较强的杂音。 杂音的临床意义杂音的临床意义 1 1、杂音与心脏病的关系、杂音与心脏病的关系 心脏病可以产生杂音 有心脏病未必有杂音 有杂音未必有心脏病 (三) 杂音的临床意义 杂音对判定心血管疾病有重要意义。但不能据此来确定

29、有无心脏病。根据产生杂音的部位无器质性变化分功 能性和器质性杂音。 功能性杂音：无害性杂音、生理性杂音、相对性关闭不全或狭窄并有临床病理意义，后者与器质性杂音统称 为病理性杂音。 Ausculation-murmurs Ausculation-murmurs 收缩期生理性和器质性杂音鉴别 Ausculation-murmurs 杂音的特点和意义 1、收缩期杂音 (1) 二尖瓣区 功能性：见于发热、运动、贫血、妊娠、甲亢。 杂音性质柔和、吹 风样；强度2/6；时限短；局限(传导)；无震颤。 相对性：见于左 心扩大(高心病，扩心、缺血性心肌病、贫血性心脏病)；特点如上。 器质性：风心、二脱；杂音性

30、质粗糙、吹风样；强度 3/6；时限 长，甚全收缩期；向左腋下传导；可有震颤。 Ausculation-murmurs (2)肺动脉瓣区 功能性： 生理性 多见，常发生在儿童、青少年。杂音性质柔 和、吹风样；强度2/6；时限短；局限(传导)；无震颤。 相对性 见于肺A高压，肺血增多所致的肺A扩张(MS、房缺)。杂音性质 同上，且P2亢进。 器质性：肺A瓣狭窄。杂音性质粗糙、喷射样；强度 3/6；时 限长；可有震颤。且P2减弱。 Ausculation-murmurs (3)主动脉瓣区 功能性： 相对性 见于升主A扩张(高血压、动脉粥样硬化。杂间音性质同肺A瓣相对性狭窄，常有A2亢 进。 器质性：

31、见于各种原因引起的主A瓣狭窄。杂音性质粗糙、喷射样；强度 3/6；时限长；向颈部传导， 可有震颤。且A2减弱。 Ausculation-murmurs (4)三尖瓣区 功能性： 相对性 见于右心扩大(二狭并右心衰竭、肺心)。杂 音吹风样、柔和；强度小于3/6；吸气时增强。杂音可随病 情的好转，右心室腔的缩小而消失。 器质性：极少见，听诊类似于二尖瓣关闭不全，但不传导至 腋下，但有颈静脉、肝脏收缩期搏动。 功能性: 胸骨左缘 2、 3肋间 青少年 器质性：胸骨左缘 3、4肋间 VSD,HCM （5）其它部位）其它部位 Ausculation-murmurs Ausculation-murmurs

32、 2、舒张期杂音 (1)二尖瓣区 器质性：见于风心。杂音为心尖部舒张中、晚期隆隆样、递增型，较局限，不向远处传导，常有震颤， S1亢进，且可闻及开瓣音。 相对性：见于主A瓣关闭不全，此时左室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣处于较高位置，呈 相对性狭窄，而产生杂音，称Austin-Flint杂音。 Ausculation-murmurs 器质性器质性相对性相对性 杂音特点杂音特点舒张中、晚期，粗糙的隆隆样，舒张中、晚期，粗糙的隆隆样， 递增型，常有震颤。递增型，常有震颤。 舒张早期，柔和，递减舒张早期，柔和，递减 型，无震颤型，无震颤 拍击性拍击性S1常有常有无无 开瓣音开瓣音可有可有无无

33、房颤房颤常有常有无无 X线心影线心影呈二尖瓣型，右室、左房大呈二尖瓣型，右室、左房大呈主动脉型，左室增大呈主动脉型，左室增大 二尖瓣器质性与相对性狭窄的鉴别二尖瓣器质性与相对性狭窄的鉴别 Ausculation- murmurs (2)肺动脉瓣区 器质性病变(风心、先心)少见。 相对性关闭不全多见，为肺动脉扩张所致(如MS、肺心、原发性肺动脉高压)， 此时所产生的杂音为 Graham Steel杂音，听诊于胸骨左缘第二肋间最响，向第三肋间传导，为吹风或叹气样、递减型， 平卧位及吸气时增强，常有P2亢进。 Ausculation-murmurs (3)主动脉瓣区 见于风心、先心、主动脉瓣脱垂、梅

34、毒性升主动 脉炎，马凡等所致的主动脉瓣关闭不全。为舒张早期、 递减的、叹气样的杂音，常向胸骨左缘和心尖部传导， 坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区听诊清楚。 (4)三尖瓣区 不常见：风湿性心脏病 （5）其他：連续性杂音(如PDA时Gibson杂音)， 无害性杂音 (Innocent murmur) Ausculation-murmurs 6、心包摩擦音 (Pericardial friction sound) 听诊特点 粗糙，呈搔抓样，与心跳一致，与呼吸 无关，屏气时摩擦音仍出现，胸骨左缘3、4肋音最响， 坐位前倾时明显。与胸膜摩擦音主要区别是屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍存在。 血 管 检

35、 查 一、脉 搏 方法：触诊，脉搏计描记，表浅动脉， 检查者手指并拢，两侧均需触诊 内容：脉 率、脉 律、脉搏的紧张度和动脉壁的弹性、强弱、波形 Vascular exam-Pulse 脉 率 正常成人脉率为60 100次/分。在某些生理和病理情况下脉率可加快(速脉)或减慢(缓脉)。应注意 脉率与心率是否一致。 脉 律 正常人脉律规整。在心律失常时，可出现脉律不整，如房颤、早搏。 Vascular exam-Pulse 脉搏的紧张度动脉壁的弹性：紧张度与血压(SBP)有关正常的动脉管壁光滑柔软，有一定的弹性 强弱: 决定于心输出量、脉压、血管阻力的大小，洪脉、细脉 波形： 正常 Vascula

36、r exam-Pulse 水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起骤落，如潮水冲涌，是由于脉压増大所致。见于主闭 交替脉(pulsus alternans)：指节律正常而强弱交替出现的脉搏， 一般认为是左室收缩力强弱交 替所致。交替脉是左室衰竭的重要体征，见于高心、AMI。 奇 脉(paradoxical pulse)：指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。测血压于吸气时动脉音明 显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上。见于心包积液、缩窄性心包炎 Vascular exam-Pulse 血 压(Blood pressure) 测量方法 直接法：不受周围动脉收缩的影响。

37、 间接法： 袖带加压法 袖带宽度：成人标准1213 cm ；加宽20 cm ；儿童78 cm Korotkoff分期（5期）确定SBP和DBP 血压标准(1999 ) 收 收 缩 缩 压 压SBP（ （mmHg） ） 舒 舒 张 张 压 压DBP（ （mmHg） ） 理理 想想 血血 压压 1 1 2 2 0 0 10% 周围血管征 水冲脉(water hammer pulse) 枪击音(pistol shot sound) Duroziez双重杂音 毛细血管搏动征(capillary pulsation) 循环系统常见疾病的主要症状和体征 二尖瓣狭窄(mitral strnosis) 视：二尖瓣面容，心尖搏动向左移 触：心尖搏动左移，心尖部舒张期震颤。 叩：梨形心界 听：S1亢进。心尖部可闻及局限的、舒