小儿脑瘫的入院诊疗规范

1、小儿脑瘫的入院诊疗规范（一）首诊评定：小儿脑瘫的初次评定对于日后的康复治疗工作有着至关重要的作用。我院采用北京GESELL 量表评定法，与脑瘫患儿诊断检查的综合方法对儿童的粗大运动、精细运动、适应性、语言、个人社交等方面做出全面评定。正常儿童发育量表 ：年龄动作语言行为表现初生全身无规律性动作能哭手心接触木棍，因反射作用而紧握2 个月直立时能抬头，扶坐时可能微笑，发出和谐的喉音能注视活动的人或物间歇勉强抬头4 个月扶髋部能坐，能捏着手中大声发笑，咿呀作语能用手抓住面前的玩具，有时能抓住物体，直立时能抬头一会6 个月会翻身，能手往前撑着坐，能喃喃发出单调音节能拿起面前的玩具辨别人面生熟扶着双臂可

2、站直8 个月能爬，扶着东西站立，会能喊爸爸、妈妈等复音，能玩弄成串的钥匙，并注意大人的行放下或扔掉手中的物体并能重复大人的简单音动节12 个月能自己站立，扶着一只手能用较简单的词表达自能拿着笔乱画，能从包里拿玩具，自可以走动己的意思己拿奶瓶等15 个月自己走得较好，能正确选开始用字能正确指出身体各部位并开始自己吃择玩具饭18 个月会上下爬梯子及台阶，拉开始用四五个字能画横线和圆圈，能堆方木成塔状，1 / 8玩具车走看小画书2 岁能跑、跳，眼、手能更协能说两三个字组成的话，能自己吃饭，白天能约束自己大小便调会用“我”、 “我的”等词3 岁能将纸张叠好会说短的小歌谣照着画圆圈，玩积木，穿鞋认识画上

3、的东西4 岁能单腿跳跃认识三种颜色自己能扣衣扣能识别长短线5 岁能跳跃及快跑会唱歌、 会用词， 说出实会画四方形，自己会穿衣脱衣物用途，会读数6-7 岁能跳绳，作结绳手工说话流利学写字（二）在诊断方面，根据出生前，出生过程中或出生后有CP 等危险因素的（如缺氧，早产，窒息等）存在，出现了不正常的运动模式及姿势及时常伴有言语， 感知，智力等障碍排除其它疾病所致的中枢性瘫痪及一时性运动发育滞后， 即可作初步诊断。 影像学等辅助检查可探索病因， 并对判断预后可能有一定的参考价值，但不能作为诊断的依据。（三）评定前要了解脑瘫的分型。 从分型中可以明了其病变部位大体在哪里。1. 痉挛型 早常见，全身肌张

4、力明显增高，原始反对持续存在，全身 “僵硬 ”主要病变在锥体束。2. 手足徐动型 ：主要表现为肌张力变化不定，有不随意运动，病理反射一般为阴性，病变在基底核 。2 / 83. 共济失调型：少见，主要表现为平衡，协调性差，意向震撼，主要病变在小脑。4. 弛缓型：以肌张力低下为主。5. 混合型：以上任何二型或二型以上的症状混合出现。如果按肢体障碍情况可分为：单瘫，双瘫，截瘫，三肢瘫，四肢瘫。临床上以四肢瘫和双瘫为多见。但这种 “瘫”并不是不能动，而是动得不好，是有障碍的“瘫痪 ”。（四）对功能障碍进行评定共进行六个方面的评定， 如体格发育障碍评定、 运动功能障碍的评定、特殊感觉障碍的评定、言语障碍

5、、智力障碍、日常生活能力的评定。由相关专业人员进行。 . 体格发育障碍的评定通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小儿发育差别的程度和发育滞后的时间， 明确是否有畸形，挛缩等情况。小儿体重估计：出生前半年体重（ KG ）= 出生体重 + 月龄 *0.7出生后半年体重（ KG ）= 出生体重 +6*0.7+(月龄 -6)*0.52 岁以上 体重（ KG ）= 年龄 *2+8其个体差异不应超过平均数+/-10%。. 运动功能障碍的评定1 运动发育障碍的评定正常小儿的运动和姿势发育有一定时间和顺序如2-3 个月时3 / 8卧位能抬头， 4-5 个月能主动伸手触物两手各握一玩具。 6-7 个月能

6、单手或两手支撑坐起。 8-10 个月能爬。 1 岁能独自站立， 1岁-1 岁半能独走。 2 岁会跑。 3 岁 会骑三轮车。 4 岁能爬梯子。脑性瘫痪者在以上年龄阶段， 一般达不到正常小儿或表现为主动活动减少。2 肌张力及关节活动度的评定人体肌肉和肌群一直存在着持续的肌张力活动。 正常情况下， 肌张力的变化是有限度的， 否则人体就丧失了运动的可能性。 脑瘫者肌张力机制受到损伤。 学儿由于反应过激或过迟而表现出肌张力过高或过低的状态。这便决定了对患儿肌张力评估的重要性。肌张力的异常又对关节活动度发生影响。 肌张力增高时， 对关节活动产生较大的抵抗感。 肢体摆动幅度小，关节伸屈受限， 反之，肌张力降

7、低时，活动关节无抵抗等，肢体摆动幅度大，关节屈伸过度，此外，可通过以下关节活动度， 间接了解肌张力的情况。小儿取仰卧位，头和身体居中A 内收角：患者两下肢伸直，外展至最大限度，两大腿间的夹角B 月国 窝 角：将小儿一侧下肢拉直，抬高，屈髋关节，大腿与小腿在间的夹角 足背屈角：尽量被动背曲踝关节，足背与小腿间的角度D 足跟耳试验：牵拉患儿一侧足使尽可能向同侧耳部靠拢，足跟与臀部连线与桌面形成的角度。4 / 8正常小孩的关节活动度关节活动度内收角 月国窝角足背屈角1 3 月40-8080-10060-704 6 月70-110 90-12060-707 9 月100-140 110-160 60-

8、7010 12 月 130-150 150-170 60-703 协调功能与精细动作的评定通过对患儿协调功能及精细动作的评定可了解四肢的共济活动，协调能力及手指基本功能状况。较常用有以下几种方法：A 指一鼻试验： 小儿在任何体位将臂伸直再用食指触鼻尖。有共济失调时难以准确完成B 对指试验：任何体位患者用拇指与其余指依次对指，有共济失调时难以准确完成C 轮臂动作：快速，反复作前臂的旋前，旋后动作，有共济失调时难以准确完成4 原始反射与自动反应的评定这一评定非常重要，通过检查可判断神经发育与动作发育水平，是指导训练的依据A 原始反射评定a. 紧张性迷路反射：头取正中位，上，下肢伸展，仰卧位时头后仰

9、，全身伸肌张力增高，呈 “伸展模式 ”，俯卧位时头前曲，四肢屈曲，全身屈肌张力增高呈 “屈曲模式 ”则为阳性，3-4 月消失。5 / 8持续阳性可阻碍小儿正常的运动发育b. 紧张性颈反射（ TNR ） ATNR ：仰卧，头居中，四肢伸直，将小儿头转向一侧。阳性表现为面朝向侧肢体伸展，枕向侧屈曲。 3-4 月消失 STNR ：俯卧，头颈尽量前屈和背伸，前屈时上肢屈曲，下肢伸展，背伸时上肢伸展，下肢屈曲则为阳阴性。 5 个月左右转阴。若 TNR 持续存在则可影响小儿四肢运动发育，平衡能力及抬头。c. 握持反射：刺激患儿手掌侧，引起小儿手指迅速屈曲，紧握，该反射 2-3 个月消失 。d. 交叉伸展反

10、射：仰卧，头居中，让一侧下肢屈曲，后伸展，阳性表现为另一侧下肢则与之相反，该反射 1-2 个月消失 。B 自动反应评定自动反应评定包括翻正反应，平衡反应及保护性伸展反应翻正反应又称调正反应是小儿头和身体位置在空间发生变化时，小儿头颈，躯干和肢体立即恢复到正常姿势和体位的反应，它包括颈旋转翻正反应，迷路，立直反应及躯干翻正反应等平衡反应包括倾斜反应，坐位反应，立位平衡反应。可通过FUGLMEYER 评定法了解患者的平衡反应能力保持性反应：抱住小儿腋下，使他向高处向下接近桌面，小儿出现双上肢支撑床面反应，该反应于6 个月出现。6 / 85. 肌力评定对不同年龄阶段的患者 , 肌力评定的要求不尽相同

11、 , 发育前期 , 患者主动运动较少 , 对其进行肌力评定 , 其治疗意义不大 , 但当患者会坐爬 , 甚至会站 ,走路对其进行肌力评定有重要的实用价值 .6. 步态分析对有行走能力但异常步态者必须进行步态分析, 通过步态分析的揭示异常的性质和程度为进行行走功能评估和矫正提供必要的依据 .脑瘫病人的异常步态最常见有由于痉挛引起的剪刀步态, 垂足( 划圈 )步态 , 及各种肌无力步态如臂中肌 , 臂大肌步态等。（四） . 特殊感觉障碍的评定1. 视觉障碍的评定可以粗略的检查是否有斜视, 弱视 , 散光 视神经萎缩等2. 听觉障碍的评定可利用视听反射了解患者听觉 , 听力等是否有问题 .3. 触觉障碍的评定可触摸患者身体某些部位如口唇手掌等以了解患者反应是否过敏或迟钝（五） . 言语功能评定CP 患者的言语功能障碍有：1. 发音障碍：患者头部变化多, 有些不能控制呼吸 , 出现发声困难;2. 共鸣障碍：多由于发音器官痉挛及言语中枢受损引起;7 /