人工气道患者气道湿化的护理及进展

1、人工气道患者气道湿化的护理及进展 摘要： 介绍了今年来人工气道湿化液和湿化方式的进展，对对其研究对象、研究方法和研究结果进行分析。 关键词： 人工气道；气道湿化；湿化液；湿化方式；护理 人工气道是利用导管(气管插管、气管套管)建立的人工气体交换通道，以便机械通气和保持有效通 气。人工气道提高了抢救的成功率和肺部疾病的治愈率，但是人工气道建立后改变了呼吸道原有的结构和 功能，呼吸道黏膜的清除呼吸道异物、分泌物和细菌等有害物质的能力受损，呼吸道天然屏障受到破坏， 罹患肺部感染的机率大增。同时呼吸道自动加温加湿、咳嗽、过滤功能受损，呼吸道变得干燥，分泌物干 燥结痂不易排出，导致呼吸道通气 / 血流比

2、例降低，机体缺氧，肺部感染加重。气道湿化是保持气道黏膜纤 毛活动的首要条件，不仅可以稀释痰液，降低气道梗阻率和气道黏膜干燥引起破溃的风险，因此气道湿化 在人工气道护理中尤为重要，是人工气道护理质量的重要指标，本文总结了人工气道湿化湿化液和湿化方 式的进展。 1.湿化液的选择 1.1 不同浓度氯化钠 0.9%NaCL在气道水分蒸发残留于黏膜的Na+导致支气管黏膜表面呈高浓度状态，痰液水分析出，增加 痰液粘稠度不易咳出，0.45%NaCL在气道表面浓缩后接近人体细胞渗透压水平，不会降低纤毛细胞活性，利 于痰液排出，进而降低支气管肺部感染机率。周仁彬2研究了 0.45%和0.9%的NaCL湿化液对机

3、械通气患 儿吸痰的影响，结果示0.45%组痰液粘滞度 59.38% I度，仅 3.12%为川度，0.9%组痰液粘滞度 40.62% I 度,37.5%为川度，0.45%组并发症率12.5%, 0.9%组40.63%，证实了 0.45%NaCL作为湿化液的优越性。 1.2联合药物湿化液 刘文萍 3分析了公开发表的关于气道湿化的文献(截肢 2011 年)，从纳入的 21 篇文献中可看出 61.9% 的随机对照试验采用的湿化液为0.45%/0.9%的NaCL+庆大霉素4/8/16万U+糜蛋白酶4000/8000U或+ 地塞米 松 5mg 的混合湿化液。湿化液的选择通畅根据患者的症状和体征，没有明显症

4、状多用生理盐水即可，若存 在呼吸道感染、痉挛等，多配以止咳抗炎药物，如舒喘灵、氨溴索、抗生素4、激素类等药物应用。 1.3其他 汤丽5比较了灭菌注射用水、0.45%NaCL氨溴索溶液、1.25%NaHCO2四种湿化液的湿化效果，气切5d 后痰液PH对比分析显示应用氨溴索溶液作为湿化液组痰液PH最低(7.642 0.153),其次为NaHCO2(7.780 0.124),灭菌用水组PH最高，氨溴索组与灭菌注射用水组比较差异显著，P=0.001,提示随着氨溴索药量的 增加痰液稀释效果越好，气切后5d痰液酸性蛋白与 Ca2+对比，氨溴索组含量最高，提示氨溴索在稀释痰液 效果显著。NaHC02碱性溶液

5、可以中和酸性痰液，促进痰液分解稀释，效果优于0.45%NaCI但是NaHC02经 气管黏膜吸收有致 PH增高的弊端应谨慎使用6。 2.气道湿化方式的进展 2.1 间断湿化 间断滴注法使较为传统的气道湿化方法，可以为人工气道提供一定的水分供给，在人工气道应用初期应用 较为广泛，但是在补充水分形式和量上都存在很多缺点：首先湿化位置局限，只能在气道局部给予一定量 的水分补给，稀释局部痰液而不能避免其他部位痰痂的形成；其次，间断气道湿化湿化液的注射速度不易 控制，发生呛咳的机率大增；第三，湿化液不经加热直接注入气道，刺激气道表面血管收缩，纤毛活动减 弱，分泌物反而不易排出，并且增加了人工气道患者的不适

6、感；第四，间断气道湿化增加了吸痰次数，损 伤气道上皮细胞，侵入性操作增加医源性感染机率7。随着医疗技术的发展，先进医疗器械的推广，间断滴 注法在临床上逐渐被微量泵，气道湿化器等先进设备取代。荟萃分析8显示： 持续气道湿化相比间断滴注法 在肺部感染、痰阻、气道黏膜出血、刺激性咳嗽 4 个方面显示出明显的优势。 2.2 持续气道湿化 2.2.1 持续输液器滴入湿化液 输液器滴入方式是将去掉头皮针的输液器管路与气管插管或气管套管连接，调节一定的滴速持续滴入 湿化液，此方法是应用较早的气道湿化法，经济操作简便，但是对护理人员要求高，并且存在滴速过快导 致窒息的风险， 随着精密输液器研制成功，湿化速度得

7、到有效控制，赖玉莲 9比较了可调节精密输液器持续 滴入气道湿化与微量泵气道湿化的效果，结果显示两组湿化效果无差异(82.5%VS87.5%, P 0.05)，气道 湿化并发症相比也无显著差异，精密可调节输液器可使液体随氧气一同滴入气道保证了滴速均匀，降低了 传统输液器不易控制滴速的弊端。丁玉英也10认为输液器持续滴入气道湿化与微量泵湿化效果相同，其研 究结果显示输液器滴入组与微量泵泵入组湿化满意度对比无差异(90%VS85% P=0.677)，并发症发生率对 比无差异(X2=o.ooo, P=1.OOO)，提示一次性输液器同样可以达到微量泵的湿化效果，并且并发症也不比 微量泵多，并且可以降低患

8、者的治疗费用，安全可靠，操作方便，同时便于患者转运。杨礼丽1报道了一次 性微调输液器在气道湿化的效果， 该输液器利用重力和流量的精确控制可以持续匀速滴入湿化液，于英华 11 在微调式输液器的末端安装三通一路连接吸氧管道，一路和人工气道管路连接持续气道湿化，这种设计减 少了氧气气流冲击气道管壁而导致水分丢失的机率，相对密闭管腔保持呼吸道的温度和湿度，在噪音、湿 化满意度、患者舒适度、湿化液污染方面均有优势。随着输液器的不断改良，新型输液器逐渐应用于人工 气道湿化，韩萍 12报道了一次性带泵输液器在人工气道湿化的效果，不论痰痂形成、呛咳还是肺部感染都 明显优于传统气道湿化组，P=0.000。 2.

9、2.2 微量泵持续泵入湿化液 黄芸 7研究显示微量泵气道湿化肺部感染率6.7%（ 4/60 ），痰痂形成率 3.3%（ 2/60 ），气道黏膜出血 发生率 3.3%（2/60 ），呛咳 1.7%（ 1/60 ），间断气道湿化肺部感染率达25%（ 14/56 ），痰痂形成率高达 28.6%（16/56 ），气道黏膜出血 35.7%（20/56 ），呛咳 46.4%（26/56 ），提示间断注射器灌注湿化度不够， 湿化液量和速度不易控制，易导致坠积性肺炎和呛咳，同时间断气道灌注湿化液多配合吸痰使用，导致气 道黏膜损伤机率大增，数据显示持续微量泵气道湿化平均吸痰次数（7.61.6）次 /d ，而间断

10、注射器灌注吸 痰次数达（18.6 2.1 ）次Id,两组相比Pv 0.05，由此可见持续微量泵气道湿化可以减轻护理工作量和护士负 担，提高效率。微量泵持续气道湿化可以保持湿化液的匀速注入，实现湿化速度可控制性，减少操作失误， 提高护理工作的安全性和高效性，同时微量泵持续泵入湿化液可维持气道一定的湿度，减少液体丢失量， 增加患者舒适度 13 。有研究 14 认为微量泵湿化不能有效预防痰痂稀释痰液，间断气道湿化反而更有利于扩 大气道管壁湿化范围， 刘文萍 3 同样认为微量泵气道湿化方式导致湿化液只能湿化到一侧气管壁，痰痂形成 率并不能有效降低，若长时间湿化管道在一个固定位置，会导致气管壁淹肿增加气

11、管受损机率。一项荟萃 分析15显示在纳入的随机对照试验（微量泵VS间断灌注）中，痰痂形成对比，微量泵VS间断灌注RR=0.16, Cl: 0.10-0.26，肺部感染对比，RR=0.35, Cl: 0.22-0.57,提示微量泵湿化方法在湿化满意度和肺部并发症上 明显优于间断注射器灌注方法。孟稳利16利用三通分别将微量泵湿化管路与吸氧管路和人工气道连接，其 方法类似于英华 11的设计,都是利用氧气吹动形成的气流使湿化液形成小液滴扩大湿化范围,减少呛咳, 弥补了传统微量泵湿化范围局限的弊端。 刘文萍 3将微量泵湿化管路末端连接雾化灌进行雾化湿化, 同时雾 化器连接吸氧管路,将湿化和雾化吸氧三者合

12、一,既有利于控制湿化速度,有利于稳定湿化效果,减少刺 激和痰痂形成,操作可控性强,而且相对经济。 2.2.3 镇痛泵持续湿化 王素娟17将镇痛泵注入 0.9%的NaCI200ml，以6mlIh泵入人工气道内，与传统输液器持续滴注法对比 湿化有效率 96.7%VS60%, Pv 0 . 0 5 ,镇痛泵具有容器小便于携带,泵度均匀,便于固定的特点,相比微量泵 （50ml ）减少了更换湿化液的次数,减少了护理工作量。崔彩萍18同样采用一次性镇痛泵进行气道湿化与 间断灌注进行对比性试验，结果刺激性呛咳两组对比结果：3.12%VS100%痰痂形成18.75%VS73.3%,气道 出血6.25%VS30

13、% 肺部感染 3.12%VS23.3%,各组间对比 P值均v 0.05。 2.2.4 人工鼻 人工鼻原理为将人体呼吸道内的气体和水分收集，利用人体的体温将收集的水分加热，以气体形式在 吸气时重新将水分吸入人体，噪声小，舒适性好，另外人工鼻的过滤装置对细菌可有效滤过，起到预防感 染的目的。韩秀华 19对比性研究了人工鼻、微量泵和间断灌注三种气道湿化方法的效果，每日吸痰次数对 比（11.21 3.75）:（ 18.82 2.47）:（ 24.35 3.92），吸痰量（ml）对比（60.00 10.32）:（ 140.00 12.45):( 160.00 11.27),人工鼻组与其他组对比P均V 0

14、.001，人工鼻湿化满意度84.4%,仅发生4例 湿化不足，相对于其他两组 P均V 0.0001。但是人工鼻也有不足之处，原因为人工鼻只是利用人体气道的气 体进行循环湿化,没有额外补充水分,对于呼吸道水分丧失严重,已有肺部感染患者并不适用,需要另外 补充湿化液才能达到理想湿化效果,其次对于痰液稀薄量多的咳嗽患者,人工鼻增加了起到呼吸道阻力, 并且有导致窒息的风险,第三,人工鼻无法重复利用,费用昂贵11。 2.2.5 主动加温湿化装置 (heated humidification , HH) 以往湿化方式没有加温装置,致使湿化气体途中温度下降冷凝成液状,减少了送入人体气道的水分, 湿化效果大大缩

15、减，而主动加温湿化装置湿化系统置入加热装置可对流经气体进行加热(温度设置为40C), 到达人体时温度为 37 C,增加了人体舒适度20。孙龙凤21对比性研究了微量泵、 人工鼻和MR850湿化系统 三种湿化方式下湿化液到达气管切开处的温度、湿度，温度(C)对比依次为(25.2 1.3) : (29.3 0.8): (35.3 1.4),湿度(%)( 48.4 6.9):( 88.5 0.8):( 97.3 1.6)，气道湿化第 3d 痰液粘滞度对比 分析示，川度(粘滞度最大) 42.1%: 28.9%: 10.3%。 2.2.6 AIRVO2 呼吸湿化治疗 AIRVO2呼吸湿化治疗集供氧与湿化于

16、一体的，内置加温和加湿装置，可提供恒温37C, 44mgH2O/L 湿度的气流,氧气浓度可任意调节,在人工气道湿化上有独特的优势。燕朋波 22研究了 MR410、MR850、AIRVO2在呼吸机脱机患者气道湿化效果，结果显示撤机后应用AIRVO2气道湿 化患者呼吸频率、氧分压、指脉氧、心率、肺部感染评分上AIRVO2均具有优势，气道湿化 72h痰液粘滞度 对比，痰液粘滞度达川度比例依次为 17.3%: 5.8%: 0%,提示AIRVO2湿化效果最好。 3 结束语 人工气道湿化液的选择和湿化方式多种多样,从目前的文献来看,尚未达成一致的共识,没有形成统 一的标准,但是在气道湿化上采用联合方式和联

17、合配制湿化液可达到较为理性的湿化效果,也是今后人工 气道湿化的发展方向。 参考文献: 1 杨礼丽 .微调式输液器持续湿化在喉癌术后气道护理中的应用 J. 内蒙古中医药 .2014, 11: 122-123. 2 周仁彬,缪春燕,叶林燕 .0.9% 和 0.45 % 氯化钠溶液湿化液在小儿肺炎机械通气吸痰中的疗效对比 J. 临床合理用药 .2015,8(11c) :76-77. 3 刘文萍,江莉,王琴 .微量泵连接雾化罐气道湿化的效果 J. 齐鲁医学杂志 .2015, 30(5): 607-608. 4 Ravindra M, Metha MD, Micheal S.Nosocomial pne

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