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文档简介

个人健康申报表一、个人基本信息姓名：性别： 年龄：手机号码：证件类型：证件号码：航班号：航班日期个人在琼详细住址（无固定居所的请填下预订酒店名称）二、个人旅居史（请在对象选项中打）1、过去28天是否有境外或港澳台旅居史有 无若有，请填写过去28天旅居的国家或地区：2、过去14天是否有武汉市的旅居史有 无3、过去14天是否有绥芬河、满洲里、揭阳、广州越秀区、白云区、深圳市宝安区等地区的旅居史绥芬河满洲里揭阳广州越秀区广州白云区 深圳市宝安 区其他重点疫区无三、个人健康情况（请在对象选项中打）发热（体温37.3 C） 乏力 干咳没有上述情况回执旅客证件号手机号乘坐月日航班。根据健康申报表填报情况，近期旅居地四、核酸检测情况本人近期未做核酸检测本人最近一次核酸采样日期是，检测结果是性。回执旅客证件号手机号乘坐月日航班。根据健康申报表填报情况，近期旅居地本人,身份证号码,手机,本人于日从机场乘航班，自，除此外，过去14天无黑龙江省绥芬河市、内蒙古满洲里市、广东省广州市越秀区、白云 区、深圳市宝安区、揭阳市等六个地区旅居史，特此承诺，如不属 实愿意承担相应法律责任。签名:日期:旅客证件号手

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