2019零售药店新开办申请表

1、倚品经SWiiB （零售）申戦拟办企业名称:XXXX大药房有限公司隶属部门： 地 址： XX市X县XXXX街XX号所在地：城市（）县城（7 ）乡村（）填报日期：2019年 12 月 31 日阳泉市食品药品监督管理局填表说明1、同意开办立项申请后，方可填写本表；2、本表必须使用钢笔或碳素笔填写，字迹清晰，涂改无效；3、企业名称应按工商行政管理部门预核准的全称填写；4、地址应填写具体街名及门牌号；5、若为非法人企业，法定代表人一栏可空缺；6、若不设药品仓库的，仓储情况及仓储设备一栏可空缺；7、经济性质应按工商行政管理部门核准的填写；8、联系电话一律按前四位为区号，后面为电话号码或移动电话 号码填写

2、；9、从事药品经营管理工作年限按实际从事累计年填写；10、经营范围可按“中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）”填写；11、从事药品经营人员系指直接接触药品的所有人员；12、本表一式两份，市食品药品监督管理局、县（区）食品药品 监督管理局各一份；13、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。申请基本情况申请人单位代码个人身份证号住址邮编拟办企业名称申请日期拟办企业地址邮政编码经济性质有限公司经营方式零售联系电话拟任法定代表人职称从事药品经营管理工作年限拟任企业负责人职称执业 药师从事药品经营管理工作年限拟任质量负责人职称从事药品经营管理工作年限申请

3、经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(除 疫苗)从 业 人 员 数总 人 数执业药师从业药师其中药学技术人员总数副主任药师兰管药师药师药士其他经营面积(m2)其中：营业面积仓储面积执业药师情况表姓名性别资格证书号执业类别执业范围注册证书号原执业单位拟任职单位备注所提交的文件、证件、资料目录1. 空架验收申请2. 营业执照复印件3. 企业经营场所平面布局图4 门头和经营场所实地照片5. 经办人授权委托书6. 提供材料真实性的自我保证声明从业人员花名表姓名年龄性别毕业学校专业职称及证件号码培训情况健康情况47男51女34女46女47女主要养护、陈列、仓储设备表设备名称数

4、量生产单位主要用途运行情况技术鉴定 情况备注货架8药品陈列正常柜台5药品陈列正常中药斗柜2饮片陈列正常饮片调剂台1饮片调配正常阴凉柜2药品陈列正常空调1温湿度调节正常温湿度计3温湿度测量正常电脑1计算机系统 管理正常所制定的药品经营质管理制度目录制度名称考核方法备注药品购进质量管理制度笔试药品质量验收管理制度笔试药品陈列管理制度笔试药品养护管理制度笔试供货单位和采购品种审核制度笔试药品销售及处方调配管理制度笔试药品拆零管理制度笔试特殊管理药品和国家有专门管理要求的药 品管理制度笔试中药饮片购销存管理制度笔试记录和凭证管理制度笔试质量信息管理制度笔试质量事故投诉报告处理制度笔试不合格药品管理制度笔试药品不良反应报告制度笔试卫生管理制度笔试人员健康与培训管理制度笔试服务质量管理制度笔试药品知识管理制度笔试计算机系统操作管理制度笔试申请人身份证粘贴处谨此确认，本表所填写内容不 含虚假成份。申请人签字：年月日审