肺空洞性病变和囊性病变的CT诊断

1、 一、概念及病理: （一）空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排 出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属 于空洞，而称为坏死。影像上，肺部空洞是具有 完整壁的含气腔隙，洞壁一般厚1 mm以上，直径 5mm。 （二）囊肿：边缘清晰的病变，环以厚薄不一的上 皮或纤维壁，薄或规则的壁（2mm），含气， 可含液 薄壁可与空洞性病变（厚，不规则）鉴别 （一）根据病因分为 肿瘤性空洞对于肿瘤性病变，病灶的中 心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与 外界相通后，可合并感染。 炎性空洞对于炎性疾病，空洞在肺化脓 病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞的 壁保留着原有病变的病理特征。 （二）根据其数目分为 单发空

2、洞 多发空洞 （三）根据其洞壁厚度分为（ 3cm ） 厚壁空洞 薄壁空洞 三、 影像学诊断 （一）检查手段（一）检查手段 1 X线平片 2 CT检查 比X线平片更为清楚地确定空 洞的存在及作出定性诊断。高分辨率CT (HRCT)能够进一步显示空洞的细微表现， 并提供更多的影像学信息，有助于鉴别诊 断。 3 CT引导下针吸活检术 1、部位 数目 2、大小 3cm（3cm厚 壁空洞） 3、形态 偏心/中心 均匀 4、壁厚度 4-15mm; 内壁 、外壁（光整？ 清晰？能否看到外壁等）肺内空洞的鉴别 诊断 5、内容物(液平 脓肿-结核-肺癌; 新月征;) 6、支气管血管 7、周围肺野 8、强化特点

3、9、治疗随访 10、其他 （三） 胸部常见空洞样疾病 影像学表现 1周围型支气管肺癌：周围型支气管肺癌： （1）概述 周围型肺癌的空洞发生率为2 -16，其中：鳞状细胞癌占80，腺癌和 大细胞癌占20，支气管肺泡癌可发生空 洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞 未分化癌一般不发生空洞。 偶尔，癌性空洞也表现为似囊肿状的薄壁空 洞，如有壁结节，则高度提示为恶性病变。 病人多无症状，支气管镜也不易到达病变处， 诊断靠痰细胞学检查和针吸活检。 在放射治疗后的肺癌中可出现不规则小空洞。 厚壁或壁厚薄不均,内壁凹凸不平,或呈结节 状;外壁呈分叶状或波浪状;多数为中心性,少 数为偏心发生;大小不一. 少见

4、薄壁 ) （1）概述 空洞是肺结核的一种有特征性的改变，病 灶内的干酪样坏死物质排入支气管后形成 空洞。 在成人肺结核中空洞约占40。主要见于 继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空 洞。 （2）分类及病理 肺结核的空洞分为： (1)浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生 干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主 要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为 较薄层的干酪性物质。 (2)纤维干酪空洞及干酪空洞：为结核球或 干酪病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪 层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。 结核球的纤维包膜完整。 (3)纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结 核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组 织为空洞壁

5、的主要成分，由于纤维组织的 收缩与牵拉，空洞形态不规则。壁厚3 5mm，边缘光滑或不规则，空洞周围常有 肉芽肿性肺实变、纤维化和钙化区。 （3）CT表现 多发生在下叶背段和上叶尖或后段，仅10 位于其他部位。 空洞可能为厚壁或薄壁。空洞内壁大多光 滑，可有钙化斑,内无液平，如出现液平多 提示有继发感染，但也有起伏不平者。当 上叶有不规则大空洞、下叶有多发性边缘 模糊的致密影时，强烈提示为结核性空洞。 在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引 流支气管，此点对于肺结核的诊断有一定 特征性。 周围肺实质和邻近肺野常有支气管播散性 病变，表现为小叶中心的结节或分支状影 (“树芽征”)，同时还可见支气管血

6、管束增 粗扭曲、小叶间隔增厚等肺间质异常的表 现; 卫星灶。 CT在发现实变病灶内的小空洞和支气管播 散病灶上较胸片更有效，后者在HRCT上的 典型表现为在下肺和对侧肺野内见到“树 芽征”。 肺脓肿按病因可分为 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 继发性肺脓肿 肺脓肿根据病程又分为 急性肺脓肿 慢性肺脓肿 早期炎性渗出呈大片炎症表现；气液 平面形成；空洞壁出现，可侵及胸膜引 起胸膜炎，甚至脓胸；形成慢性肺脓肿 （3-6月）。 吸人性肺脓肿：大部分肺脓肿为吸人性，由一 种或多种厌氧菌所致，有的病人也可为喜氧菌所 致。病变多位于肺的下垂部，下叶的基底段是最 好发的部位。仰卧的病人可发生于下叶背段，侧 卧者

7、则可发生于上叶“腋段”。当脓肿尚未和支 气管相通而被引流时，在增强CT上表现为不增强 的液化区，周围实变区则有增强。当脓肿和支气 管相通而被引流后，实变内出现含气的空洞。 脓肿多单发, 空洞大小不一,内壁多不规 则且模糊,空洞外可见范围不同斑片状浸润 阴影.支气管引流不畅时,空洞内可见液平面 由金黄色葡萄球菌败血症所致 多为双侧或一侧多发性病灶,以两下叶外围 胸膜下 多见 早期表现为两肺多发散在斑片状病灶,边缘 模糊,有些结节影可见供血血管直达病灶 一般经过1周或不到1周可发展成多发薄壁 空洞,内可有液平面,但较少见; 破入胸腔则形成脓胸 经2-4周可完全吸收 继发性肺脓肿继发性肺脓肿 肺炎后

8、肺脓肿： 肺脓肿可发生于任何细菌性肺炎后，但以链球菌 和革兰氏阴性细菌为常见。多发生于衰弱、糖尿 病和免疫功能低下的病人，有关。任何对抗生素 治疗无效、特别是突然发生大量脓臭痰时，要想 到本病。本病的空洞多为单发，在严重的链球菌 支气管肺炎中也可为多发性。 阻塞性肺脓肿： 吸入异物后可导致阻塞性肺过度膨胀、肺 不张或支气管扩张，但较少发生肺脓肿。 除肺癌外，支气管腺瘤、转移瘤、支气管 结石、良性支气管腔内肿瘤、支气管狭窄 和来自淋巴结肿大的支气管腔外压迫都偶 可引起阻塞远处的肺脓肿。诊断多要靠支 气管镜检。 阿米巴性肺脓肿： 阿米巴性肺脓肿来自阿米巴肝脓肿的直接 蔓延，故常位于右下叶，同时有胸

9、腔积液 或脓胸。病变进入肺内后，在右下叶形成 大片实变，不易发现脓肿，当出现气液平 面后才能确定。咯巧克力痰对诊断有很大 价值。 （1）概述）概述 典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的 空洞为一薄壁空洞，周围无或仅有少许病 变，在少数病人中可为厚壁空洞，内有液 平，周围有广泛的实质性病变。空洞多位 于上叶，而且与结核不一样，多位于前段。 空洞破裂后可导致气胸或脓胸。常无症状， 偶有咳嗽和咯血。痰培养可见到该菌。 侵人性肺曲菌病发生于免疫功能低下的病 人中，其空洞可在一片或多片的肺实变中 见到，内部可有霉菌球，此时多有较大范 围的肺实变； 血清学试验常为阴性，诊断也取决于针

10、吸 活检取材后的培养。在原已有空洞内的霉 菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非 侵人性种植。 （2）CT表现表现缺乏特异性 实变阴影 空洞影 结节灶 肺门纵隔淋巴结肿大 胸膜改变等 特征性的为曲霉菌感染 限局性 常继发于支气管囊肿、支扩或结核静化空 洞中，CT空洞内霉菌球随体位改变而活动， 球形内容物边缘较光滑，密度均匀，可有 钙化。 侵入性侵入性 重症病人晚期和免疫抑制患者 早期早期表现为单个或多个边缘模糊的炎性 结节或肿 块，典型者呈“CT晕征”，其病理基础为出血性 肺梗死 中晚期中晚期 空洞内的不规则肿块，当霉菌球占有大部 分空洞时，出现空气新月征，有较高的特征性， 但此征也可见于包虫囊

11、肿和空洞内有大血块时。 结核空洞继发曲霉菌球 间断咳嗽、血痰1月，恶心呕吐20天； 支气管镜见大量真菌 肺放线菌病(actinomycosis) 常同时有广泛的肺实变，下叶受累者较 结核为多见，并多累及胸膜，胸壁窦道 也不少见。诊断取决于在痰或窦道引流 物中分离出致病菌。 肺隐球菌病：肺隐球菌病： CT表现： 1 肺炎性改变：肺实变，较大病变常伴有纤维条索 影 2 肺结节：免疫功能正常患者最常见表现，胸膜下， 空洞和钙化少见。 3 播散性病变：表现为粟粒结节影、弥漫性网状影 免疫功能抑制患者，肺泡实变可更为 广泛，肺结节或肿块及实变区内易出现空 洞，播散性病变、肺门纵隔淋巴结肿大、 胸腔积液的

12、发生率更高。 肺真霉菌病空洞与癌性空洞的鉴别点肺真霉菌病空洞与癌性空洞的鉴别点 空洞壁多较薄，内壁多光滑，外缘多模空洞壁多较薄，内壁多光滑，外缘多模 糊不清，而肺癌性空洞内壁多毛糙不整；糊不清，而肺癌性空洞内壁多毛糙不整； 肺真菌病空洞内球形结节影可随体位变肺真菌病空洞内球形结节影可随体位变 动而移动其位置，而癌性空洞内容物呈分动而移动其位置，而癌性空洞内容物呈分 叶状，不能随体位而移动；叶状，不能随体位而移动； 肺癌性空洞常可见肿瘤的轮廓，且多呈肺癌性空洞常可见肿瘤的轮廓，且多呈 分叶状。分叶状。 空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上， 常合并肺结核。 空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁 为

13、主，薄厚不均。 期尘肺的大阴影(团块)可因缺血性坏死和 感染结核而出现空洞，它们一般都发生在 密集度较高的小阴影的基础上，而且洞壁 较厚，当有继发感染时也可出现液平。 （1）概述 一般认为空洞性肺转移的发生率约为4，原 发部位男性多为头颈部恶性肿瘤，女性多为泌 尿生殖道肿瘤。 常见的组织学来源有鳞状细胞癌(70%-80%)、 黑色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和移行细胞癌等， 而腺癌发生肺内空洞性肺转移仅有个案报道， 多为消化系统的恶性肿瘤，如胆囊、胰腺和结 肠等。肺癌发生空洞性肺转移者少见。 （2）转移性空洞病因机制： Dodd等认为可能与原发肿瘤本身的组织学 类型有关 Fumitaka认为薄壁空洞是

14、由于肿瘤细胞沿 着原有的肺大泡或其他囊性结构生长而形 成的 李铁一等则认为薄壁空洞系空洞内大部分 坏死物排出后形成，或肿瘤结节先形成空 洞，以后由肿瘤向心蔓延，在小支气管内 起活瓣作用，使空洞壁逐渐扩大变薄而形 成 而Uemure认为不规则或充气的空洞是阻塞 性肺气肿所致。 （3）CT表现： 空洞性肺转移以多发常见，多为圆形，壁 薄、光滑均匀，直径在0508cm左右。 也可以表现为壁厚薄不一，肺门侧的壁较 厚，外侧的壁较薄；也可出现20cm左右 的厚壁空洞。空洞性病变倾向于分布在胸 膜下或叶裂下，越靠近胸膜，空洞越小。 直径较大的空洞多分布于肺的中带。 腺癌空洞性肺转移具有多发、薄壁、 边缘光

15、滑、大小多在2cm以下、与血 管束关系密切的特点。此外，绝大多 数空洞性肺转移与肺内的血行和混合 型肺转移结节或肺间质的癌性淋巴管 炎并存是腺癌空洞性肺转移的特征。 单发厚壁空洞与少见的原发性肺癌空 洞不易鉴别，需要结合病史及一系列 胸部影像学资料进行分析和鉴别。单 发薄壁的小空洞应与结核性、寄生虫、 肉芽肿等病变引起的空洞鉴别。 多发的薄壁空洞应与组织细胞增生症X、 肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纤维化等进 行鉴别。 肺腺癌肺转移 胸片：微妙，透亮区或线状致密影，液-液 平面提示可能感染。 CT ：环状囊样影，包以薄壁 1. 空洞病变的大小：2cm 以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以 下较

16、少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞 如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的与肺 癌鉴别困难，需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。 煤工尘肺空洞病灶较大。 2.空洞壁的厚度：一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞，3mm薄壁空洞。 厚壁空洞的疾病较多，常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和 纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪 灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核，明显的厚度 不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空 洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪

17、病变最先软化，因此空 洞腔开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形。空洞 进一步发展呈新月状，也多位于病变的肺门侧，最后可形成类圆形空洞。 霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。 3.空洞的内缘：内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空 洞；内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞； 空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞； 空洞内缘的壁结节主要发生于肺癌，肺结核纤维干酪 空洞内的未液化的干酪物质也可以形成壁结节。 4.空洞的外缘：空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪 空洞、慢性肺脓肿，有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。 外缘有毛刺见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘

18、有分叶者多见于肺癌。 5.空洞周围：卫星灶见于肺结 核的各种空洞。病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、 肺结核和肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润 影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞，慢性肺脓肿 附近有的可见局限的片状影像。空洞周围有明显的肺 气肿和纤维索条影者多见于尘肺。 6.空洞腔内容物：气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认 为肺结核空洞无气液面，但有的研究指出，气液面在肺结 核空洞占9%21，多为合并感染及出血。空洞内的固 体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等，在 空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。霉菌球发 生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞，或支气管扩张、肺 囊肿内，为类

19、圆形可移动的结节，多位于坠积部位。新月 形空洞为弓形的气体影，总是位于霉菌球的上方。若空洞 内容物与洞壁附着，如侵袭性笰状菌病、肺癌、肺结核空 洞，新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方。如空洞内 容物与空洞的前壁或后壁附着，在后前位投影形成“ 靶 样征”。有的固态内容物位于液体之上形成“水上浮萍 征”，见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后，此症属于空腔 病变，应当与空洞病变鉴别。 7.增强表现：一般用于2cm3cm大小的厚壁空洞病变的 鉴别诊断。肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有 薄层强化，肺癌空洞的壁大部强化。 1.两肺多发的较小空洞：空洞病变多在2cm以下。主要见 于肺结核、肺转移瘤和肺脓肿。较为少见的疾病为嗜酸性 肉芽肿、败血病性肺栓塞或肺梗死等。鉴别诊断主要依据 空洞的形态及肺内合并的病变。 （1）肺结核：空洞大小不均，可为薄壁及厚壁。鉴别诊 断时，应注意到每个空洞一般具有单发结