肺部感染的护理查房

1、. 肺部感染的护理查房肺部感染的护理查房 . 病情介绍病情介绍 l 一般资料一般资料 l 13床，周云，女床，周云，女 ，26岁，本市人口岁，本市人口 l主诉：因主诉：因“神志模糊三个月，发热咳嗽一天神志模糊三个月，发热咳嗽一天” 于于2014-6-20 10:50 推车入室推车入室 . 现病史现病史 患者三个月前因突发神志模糊伴左侧肢体乏力，在我患者三个月前因突发神志模糊伴左侧肢体乏力，在我 院神经内科治疗，诊断为院神经内科治疗，诊断为“脑梗死、高血压脑梗死、高血压级级”， 经治疗后病情稳定，但神志模糊，长期卧床，饮食及经治疗后病情稳定，但神志模糊，长期卧床，饮食及 大小便不能自理，保留胃管

2、、尿管，多次因大小便不能自理，保留胃管、尿管，多次因“肺部感肺部感 染、尿路感染染、尿路感染”入院治疗。一天前出现发热，入院治疗。一天前出现发热，体温体温 38.5，无畏寒，无畏寒，伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，尿液伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，尿液 中有絮状物，中有絮状物，无呕吐，无咯血黑便，无呼吸困难，两无呕吐，无咯血黑便，无呼吸困难，两 便不能自理，为进一步治疗收住我科便不能自理，为进一步治疗收住我科。 . l既往史：高血压、冠心病、心房纤颤既往史：高血压、冠心病、心房纤颤 l个人史：无烟酒嗜好，已婚个人史：无烟酒嗜好，已婚 l生育史：生育史：7-0-0-7 l过敏史：无药物、食物过敏史过敏史：

3、无药物、食物过敏史 . 体格检查体格检查 T: 36.8 P:70次次/分分 R:21次次/分分 BP:130/70mmHg 发育正常，营养中等发育正常，营养中等,神志模糊，呼之无应答，双侧瞳孔神志模糊，呼之无应答，双侧瞳孔 等大等圆等大等圆,直径直径2.5mm,对光反应存在。带入保留胃管一根，对光反应存在。带入保留胃管一根， 在位，畅，听诊在位，畅，听诊心率心率83次次/分分 ，律不齐。，律不齐。两肺呼吸音粗，两肺呼吸音粗， 可闻及湿罗音。可闻及湿罗音。腹部、肝脾，肠鸣音正常。双肾，脊柱，腹部、肝脾，肠鸣音正常。双肾，脊柱， 四肢，关节，双下肢，肛门均正常。生理反应正常，无病四肢，关节，双下

4、肢，肛门均正常。生理反应正常，无病 理反应，脑膜刺激征阴性。理反应，脑膜刺激征阴性。 . 辅助检查辅助检查 l心电图：心房纤颤心电图：心房纤颤 l血常规：红细胞比积血常规：红细胞比积36.4。 l其他暂无其他暂无 . 入院诊断入院诊断 l1.肺部感染肺部感染 l2.脑梗死后遗症期脑梗死后遗症期 l3.高血压病高血压病级级 l4.尿路感染尿路感染 l5.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 l6.心房纤颤心房纤颤 . 治疗方案治疗方案 l抗感染抗感染 l化痰化痰 l营养支持营养支持 l促醒促醒 . 主要护理问题主要护理问题 l1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，清理呼吸道无效

5、：与肺部感染所致痰液增多， 不能自主咳痰有关不能自主咳痰有关 l2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足不足 有关有关 l3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关与疾病消耗有关 l4.体温异常：发热体温异常：发热 与肺部感染有关与肺部感染有关 l5.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关 . 清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不 能自主咳痰有关能自主咳痰有关 护理目标：护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出保持呼吸道通畅，痰液能及时排出 护理

6、措施：护理措施： 1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向 内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医 生，备吸引器，必要时吸痰。生，备吸引器，必要时吸痰。 2.提供舒适的病房环境：室温提供舒适的病房环境：室温18-22，湿度，湿度50-60%，每日通风，每日通风2次，次， 每次每次15-30分钟。分钟。 3.氧气疗法，持续低流量吸氧氧气疗法，持续低流量吸氧3L/MIN,遵医嘱定时给予雾化吸入。严遵医嘱定时给予雾化吸入。严 重者体位引流。重者体位引流

7、。 4.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。 5.做好口腔护理，每日做好口腔护理，每日2次。次。 护理评价：护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征平稳。患者未发生痰液增多，生命体征平稳。 . 气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关 护理目标护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重 护理措施：护理措施： 1.保持室内温度、湿度，每日开窗通风保持室内温度、湿度，每日开窗通风2次，每次次，每次15-30分钟。分钟。 2.予持续低流量吸氧，氧流量予持续低流量

8、吸氧，氧流量1-3L/MIN。 3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。 4.定时翻身拍背，促进有效排痰定时翻身拍背，促进有效排痰 5.遵医嘱用药，观察用药后反应。遵医嘱用药，观察用药后反应。 6.监测血气，及时掌握病人情况。监测血气，及时掌握病人情况。 护理评价：护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。患者疾病未加重，生命体征平稳。 . 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关与疾病消耗有关 护理目标：护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦病人住院期间未出现明显消瘦 护理措施：护理措施： 1.监测病人的生命体征，血清电

9、解质，白蛋白，血红蛋白水平。监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。 2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食， 由护士定时、定量鼻饲管内注入。由护士定时、定量鼻饲管内注入。 3.遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。 护理评价：护理评价：患者未出现明显消瘦患者未出现明显消瘦 . 体温异常：发热体温异常：发热 与肺部感染、尿路感染有关与肺部感染、尿路感染有关 护理目标护理目标：体温维持正常：体温维持正常 护理措施：护理措施： 1.保持环境

10、温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减 衣物。衣物。 2.体温大于体温大于38.5，给予物理降温，如温水擦浴。，给予物理降温，如温水擦浴。 3.降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理， 保持清洁、干燥。保持清洁、干燥。 4.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。 5.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。 6.每日给予膀胱冲洗每日给予膀胱冲洗2次，

11、保持尿道口清洁。次，保持尿道口清洁。 护理评价护理评价：患者体温在正常范围。：患者体温在正常范围。 . 皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关 护理目标：护理目标：压疮得到有效控制压疮得到有效控制 护理措施：护理措施： 1.予卧气垫床，背部垫予卧气垫床，背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。 2.发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃 疡贴，并注意观察。疡贴，并注意观察。 3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。 4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。 5.每日擦身每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。 6.遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用抗生素。 护理评价：护理评价：患者创面减小，未出现新的压疮患