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文档简介

1、高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 1 高血压伴糖尿病患者高血压伴糖尿病患者 血压和微量白蛋白尿诊治血压和微量白蛋白尿诊治 简化流程简化流程 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 2 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 微量白蛋白尿(微量白蛋白尿(MAU)不仅是肾脏损害的早期标记,也)不仅是肾脏损害的早期标记,也 是全身内皮细胞损害的标志,更是心血管事件的独立危险是全身内皮细胞损害的标志,更是心血管事件的独立危险 因素。因素。 高血压与糖尿病是导致高血压与糖尿病是导致MAU的主要原因,我国高血压患的主要原因,我国高血压患 者者MAU的检出率为的检

2、出率为18.6%。DEMAND研究显示研究显示2型糖尿病型糖尿病 患者患者MAU的检出率为的检出率为39%。 早期发现、早期干预早期发现、早期干预MAU,达到血压和蛋白尿双达标是,达到血压和蛋白尿双达标是 预防终末期肾病的重要措施。预防终末期肾病的重要措施。 制定背景制定背景 1.中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,2010,26(10):762-765 2. Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063. 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 3 中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究:检出分析研究: 血压水平上升增加蛋白尿检出率血压水平上升增加蛋白尿检出率 我国高血压患

3、者中有近我国高血压患者中有近30%的微量白蛋白尿及蛋白尿的发生的微量白蛋白尿及蛋白尿的发生 3.中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142. 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 4 中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究:检出分析研究: 伴有糖代谢异常的伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高患者尿蛋白检出率更高 随着糖代谢异常的加重,合并蛋白尿的比例明显上升,随着糖代谢异常的加重,合并蛋白尿的比例明显上升,P=0.0001 3.中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142. 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 5 MAU是全身血管内皮细

4、胞受损的标志是全身血管内皮细胞受损的标志 高血压糖尿病 血管内皮细胞受损 冠心病、卒中、 PAD 终末期肾病 脂质渗漏至受损血管壁 激发炎症反应 启动动脉粥样硬化 蛋白渗漏至肾小管 形成蛋白尿 肾小球硬化 全身血管 通透性增加 微血管 通透性增加 4. Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885 RAS过度激活 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 6 大血管事件心血管死亡 大量 蛋白尿 GFR 60 GFR 60-89 GFR 90GFR 90 GFR 60 GFR 60-89 GFR 90 Hazard ratio3) Hazard rat

5、io3) 5. J Am Soc Nephrol. 2009 Aug;20(8):1813-21 1.2 1.5 * 1.0 (Rec) 1.7* 1.8* * 1.0 1.2* 2.0* * 3.2* * 2.9 2.0 *1.0 * 1.2 2.5* * 3.6* * 3.4* * 1.9* 5.9* * ADVANCE研究研究: MAU与高血压伴糖尿病患者与高血压伴糖尿病患者 大血管事件大血管事件/心血管死亡显著相关心血管死亡显著相关 微量 蛋白尿 正常 蛋白尿 大量 蛋白尿 微量 蛋白尿 正常 蛋白尿 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 7 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 24681

6、012 Years of follow-up Log-rank test P0.001 正常蛋白尿正常蛋白尿 Proportion surviving 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量蛋白尿大量蛋白尿 6. Valmadrid CT, et al. Arch Intern Med. 2000;160(8):1093-1100 微量白蛋白尿与预后微量白蛋白尿与预后 (高血压和正常血压者高血压和正常血压者) 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 8 IDNT研究研究 蛋白尿下降程度与肾脏终点事件危险相关蛋白尿下降程度与肾脏终点事件危险相关 时间时间(月月) 蛋白尿增加蛋白尿增加50%50% 蛋白尿蛋白尿增加

7、增加0-50%0-50% 蛋白尿蛋白尿降低降低50%50% 蛋白尿蛋白尿降低降低0-50%0-50% 肾脏终点事件比例肾脏终点事件比例 7. Atkins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb;45(2):281-7. 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 0 102030405060 1.0 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 9 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 增进广大临床医师对高血压与糖尿病患者增进广大临床医师对高血压与糖尿病患者MAU筛筛 查与干预重

8、要性的认识查与干预重要性的认识 规范和简化高血压伴糖尿病患者血压和规范和简化高血压伴糖尿病患者血压和 MAU的的 诊治流程,给广大临床医师提供切实可行的参考诊治流程,给广大临床医师提供切实可行的参考 提高提高MAU的治疗水平,降低高血压患者心肾的治疗水平,降低高血压患者心肾 终点事件风险终点事件风险 制定目的制定目的 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 10 治疗前评估治疗前评估 治疗目标治疗目标 起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程 危险因素综合管理危险因素综合管理 注意事项注意事项 流程图流程图 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿

9、诊治简化流程 主要内容主要内容 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 11 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗前评估治疗前评估 血压、血糖水平是否未达标:血压、血糖水平是否未达标: 收缩压收缩压140mmHg和(或)舒张压和(或)舒张压80mmHg 糖化血红蛋白(糖化血红蛋白(HbA1c ) 7%。 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L,非空腹血糖,非空腹血糖10.0mmol/L。 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 12 2013版版ADA糖尿病指南推荐糖尿病合并高血压患者糖尿病指南推荐糖尿病合并高血压患者 的降压目标值可放宽为的降压目标值

10、可放宽为140/80mmHg ADA: American Diabetes Association,美国糖尿病学会 8. American Diabetes Association. Diab etes Care 2013; 36:S1-S110 糖尿病合并高血压患糖尿病合并高血压患 者的收缩压控制目标应者的收缩压控制目标应 140 mmHg (B) 较低的血压目标,如较低的血压目标,如 130 mmHg,如果不,如果不 增加治疗负担可以达到,增加治疗负担可以达到, 可能适合部分患者可能适合部分患者(如如 年轻患者年轻患者)(C) 糖尿病患者舒张压应该糖尿病患者舒张压应该 控制在控制在80 m

11、mHg (B) 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 13 2011年年Circulation杂志发表杂志发表Meta分析分析 旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值 9. Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31. 研究者使用研究者使用PUBMED, EMBASE和和CENTRAL检索了检索了1965年至年至2010年年10月期月期 间,在间,在2型糖尿病患者或空腹血糖异常型糖尿病患者或空腹血糖异常/糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临

12、糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临 床试验床试验 这些试验均入组这些试验均入组100例以上的患者,例以上的患者,强化降压组收缩压控制在强化降压组收缩压控制在135 mmHg, 标准降压组标准降压组140 mmHg,对患者进行了,对患者进行了1年以上的随访并评估了大血管和微血年以上的随访并评估了大血管和微血 管事件管事件 共有共有13项项随机临床试验,包括随机临床试验,包括37736例例患者符合纳入标准而进入该患者符合纳入标准而进入该Meta分析分析 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 14 Meta分析显示:糖尿病合并高血压患者分析显示:糖尿病合并高血压患者 目标目标SBP为为130-135mmHg

13、最佳最佳 强化降压组患者的全因死亡率 降低10%,但主要归因于 130mmHgSBP135mmHg 2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135 mmHg是可以 接受的。然而,对于更积极的目标(130 mmHg),靶器官有不同反应,卒中危险继续降低,但 对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益,严重不良事件危险甚至增加 将收缩压降低至130 mmHg以下 可以更为明 显的降低卒中发生率,但 其他心血管事件未减少, 不良反应事件发生率却显 著增高 9. Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(2

14、4):2799-810. Epub 2011 May 31. 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 15 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗前评估治疗前评估 2. 是否合并微量白蛋白尿(是否合并微量白蛋白尿(MAU) : 尿白蛋白与肌酐的比值(尿白蛋白与肌酐的比值(UACR)为)为30-300mg/g, 或或24h尿白蛋白排泄量为尿白蛋白排泄量为30-300mg。 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 16 类别类别 点收集点收集 尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值 (mg/g) 24小时收集小时收集 24h尿液中白蛋白排泄量尿液中白蛋白排泄量

15、 (mg/24h) 定时收集定时收集 8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量 (ug/min) 正常蛋白尿正常蛋白尿303020 微量白蛋白微量白蛋白 尿尿(MAU) 30-30030-30020-200 大量蛋白尿大量蛋白尿300300200 蛋白尿定义蛋白尿定义 10. AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 11. Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 17 1. 采集任意时刻尿样(清晨首次尿最佳)检测采集任意时刻尿样(清晨首次尿最佳)检测UACR, 若若UACR为为30mg/g

16、-300mg /g即可诊断为即可诊断为MAU。 此方法较为简便,因此此方法较为简便,因此推荐作为首选方法推荐作为首选方法; 2. 留取留取24h尿样检测尿样检测MAU,若尿白蛋白排泄量为,若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为则可诊为MAU MAU检测常用两种方法检测常用两种方法 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 18 MAU作为诊断工具的价值被低估作为诊断工具的价值被低估 欧洲5国1700名医生 对于高血压患者MAU测定比例 全科心内科 内分泌科 12. Wu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981 新加坡735名

17、全科医生 48.5医生对于高血压患者 几乎不测定MAU 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 19 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗前评估治疗前评估 3. 筛查合并的心血管危险因素、靶器官损害及相关疾病:筛查合并的心血管危险因素、靶器官损害及相关疾病: 危险因素:危险因素:吸烟、肥胖、高血脂、早发心血管病家族史等吸烟、肥胖、高血脂、早发心血管病家族史等 靶器官损害:靶器官损害:eGFR降低、降低、LVH、颈动脉、颈动脉IMT、PMV、ABI等等 相关疾病:脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病等相关疾病:脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病等 具体请

18、参考具体请参考2010 版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 20 治疗前评估治疗前评估 治疗目标治疗目标 起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程 危险因素综合管理危险因素综合管理 注意事项注意事项 流程图流程图 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 主要内容主要内容 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 21 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗目标治疗目标 血压、血糖、血压、血糖、MAU都达标都达标 积极有效的控制血压与血糖水

19、平是治疗MAU、 改善患者心血管预后的根本保障。 对于伴MAU的患者,既要强调血压和血糖达标, 也要强调尿蛋白排泄量的达标。 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 22 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗目标治疗目标 血压达标血压达标 1)一般人群的目标血压为140/80mmHg 2)年轻人,糖尿病病程较短者,以及伴MAU者 的目标血压为 130/80mmHg 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 23 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗目标治疗目标 血糖达标血糖达标 1)

20、一般患者: HbA1c 7%。无条件测定HbA1c时达到空腹血 糖7.0mmol/L,非空腹血糖10.0mmol/L。 2) 年龄较大、病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大 血管并发症、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者 宜采取较为宽松的降糖目标值。 3) 中青年、糖尿病病程短者,希望血糖控制尽量接近正常值。 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 24 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗目标治疗目标 MAU达标达标 1) 在起始治疗6 -12 个月内,蛋白尿水平下降30%以上 2) 最终目标是降至正常水平: UACR 3

21、0mg/g,或24h尿蛋白排泄量30mg。 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 25 MAU的治疗原则的治疗原则: 多因素综合防治多因素综合防治 13. Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161 中国糖尿病患者中国糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究 血压、血糖和血脂达标可显著降低血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险发生风险 HbA1c7% SBP50mg/dL(F) HDL- C 40mg/dL(M) 27%* 35%* 28%* * MAU发生风险降低发生风险降低 最重要最重要 010203040506070 0.10 0.08

22、0.06 0.04 0.02 0.00 MAU累计发生率累计发生率 Observation Time, mo 0 个治疗目标达成个治疗目标达成 1-2个治疗目标达成个治疗目标达成 3个治疗目标达成个治疗目标达成 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 26 早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点心肾终点 事件事件 降低糖尿病患者心肾终点事件的关键降低糖尿病患者心肾终点事件的关键 最终目标治疗靶点 降低降低 血压血压 降低降低 蛋白尿蛋白尿 降低降低 心肾心肾 终点事件终点事件 血压达标是基础血压达标是基础 血压和血压和MAU 双达标是关键双达标是

23、关键 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 27 MAU强化达标:强化达标:The Lower The Better 无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病 蛋白尿越低GFR降低越慢 14. Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193 15 10 5 0 -5 -100-50050100 15 10 5 0 -5 -100-50050100 蛋白尿与治疗前变化 % 糖尿病非糖尿病 GFR下降比例 (ml/min/year) r=0.73 p0.001 r=0.47 p3 mg/mmol (n=2435, 1708, 1760) 17. H

24、ans Ibsen, et al. Hypertension 2005;45:198-202 LIFE研究:糖尿病患者,即使在MAU正常范围内, 尿白蛋白高水平组与低水平组相比,心血管终点风险增加3-4倍 MAU强化达标:强化达标:The Lower The Better 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 31 IRMA-2研究:强化研究:强化MAU达标,达标, UAER改善越明显,肾病发生的危险越低改善越明显,肾病发生的危险越低 18. Diabetes Care 34:2078-2083,2011 MAU强化达标:强化达标:The Lower The Better Response media

25、 ( media ( 11mmHg ) 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 32 治疗前评估治疗前评估 治疗目标治疗目标 起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程 危险因素综合管理危险因素综合管理 注意事项注意事项 流程图流程图 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 主要内容主要内容 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 33 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程 1. 所有高血压患者均应进行生活方式干预: 戒烟、限酒、减重

26、、限盐(每日氯化钠6g)、 优化饮食结构,多吃蔬菜,减少脂类食物、 加强体力活动、缓解心理压力。 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 34 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程 2. 降压药物起始治疗时机: 1) 血压140/ 90 mm Hg开始降压药物治疗。 2) 合并MAU者,血压130/80 mm Hg即开始 降压药物治疗。 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 35 高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 起始治疗方案及药物调整

27、流程起始治疗方案及药物调整流程 3. 药物治疗原则: 1) 肾功能允许(eGFR 45ml/min,血肌酐265umol/L)首选肾素 血管紧张素系统抑制剂(RASI,包括ARB或ACEI)。 2) 血压高于目标值20/10mmHg可以起始联合用药,包括RASI/利尿 剂 或RASI/CCB的固定复方制剂或包含RASI的自由联合用药。 3) 为提高治疗的依从性,提倡应用单片固定复方制剂(SPC)。 4) 合并微量白蛋白尿且血压未达标者建议RASI加倍剂量。 不合并MAU可以增加另一类降压药物。 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 36 安博维起效迅速安博维起效迅速, 第第2周降低收缩压达周降低收缩压

28、达13mmHg 19. 黄洁等。黄洁等。Chinese Circulation Journal, 2001;16(2):94-96 0 -5 -10 -15 -20 -25 -12.7 -9.5 -14.6 -20.3 2周周8周周 与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg) 安博维安博维 (N=69) 贝那普利贝那普利 (N=61) 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 37 Diastolic BP 安博维安博维24小时降压疗效未被其他小时降压疗效未被其他ARB超越超越 20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336 -14 0 -

29、2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 -18 Losartan Valsartan Irbesartan Telmisartan Olmesartan Systolic BP Losartan Valsartan Irbesartan Telmisartan Olmesartan 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 24h平均下降值平均下降值 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 38 Telmisartan Olmesartan Systolic BP 安博维降低晨峰血压疗效未被其他安博维降低晨峰血压疗效未被其他ARB超越超越 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -1

30、4 -16 -18 Losartan Valsartan Irbesartan Telmisartan Olmesartan 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 Losartan Valsartan Irbesartan Diastolic BP 治疗后治疗后18-24h平均下降值平均下降值 20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 39 安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者 有效降低收缩压达有效降低收缩压达27mmHg INCLUSIVE研究:单

31、药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者研究:单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者 0 -5 -10 -20 -25 -15 -30 收缩压收缩压舒张压舒张压 -17.8 -26.9 治疗治疗7-8周后与基线相比周后与基线相比 血压下降数值血压下降数值(mmHg) 21. Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 40 INCLUSIVE研究亚组分析研究亚组分析 安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高 22. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;

32、8(7):470-480 达标率达标率() 肥胖肥胖 N=187 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 41 为什么阻断为什么阻断RAS对蛋白尿减少有特殊好处对蛋白尿减少有特殊好处 阻断RAS有利于降低肾小球内压 阻断RAS可以减少反应性氧反应产物(ROS) 阻断RAS可以减少Ang II对足突细胞损伤 阻断RAS同时减少心血管事件 血压和糖尿病患者肾脏局部RAS高度激活,高血糖引起的反应性氧反 应产物(ROS)大量增加,对血管内皮功能具有显著的不利影响。 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 42 ARB治疗高血压与糖尿病患者治疗高血压与糖尿病患者MAU临床研究临床研究 研究研究患者患者观察时间观察时间研究

33、用药研究用药 PRIME China糖尿病,UAER20-500ug/min24周安慰剂,300mg安博维 IRMA-2高血压,糖尿病,MAU24月安博维150mg/300mg MARVEL 糖尿病,MAU,伴或不伴高 血压 24周缬沙坦80-160mg, CALM高血压,糖尿病,MAU24周 坎地沙坦16mg,赖诺 普利20mg或二者联合 INNOVATION 糖尿病,UACR 100- 300mg/g 1年 替米沙坦40mg, 替米沙坦80mg DETAIL 高血压,糖尿病,UAER11- 999ug/min 5年 替米沙坦80mg, 依那普利20mg 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 43

34、23. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878 安博维安博维300mg安博维安博维150mg安慰剂安慰剂 UAE降低比例降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194) IRMA-2研究研究 安博维有效降低微量白蛋白尿安博维有效降低微量白蛋白尿 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 44 厄贝沙坦厄贝沙坦 治疗治疗24周周 基线基线 * P0.01 vs 基线基线 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 (g/min) 24. 宗文漪等,中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58 厄贝沙坦厄贝沙坦 治疗治疗

35、12周周 厄贝沙坦厄贝沙坦 治疗治疗4周周 * * * PRIME China研究(高血压组):研究(高血压组): 厄贝沙坦厄贝沙坦300mg可有效降低患者可有效降低患者UAER 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 45 安慰剂组安慰剂组 厄贝沙坦组厄贝沙坦组 *与安慰剂相比,与安慰剂相比, P=0.030 0 10 20 30 40 50 60 70 基线4周12周24周 几何均数(g/min) * *与安慰剂相比,与安慰剂相比, P=0.019 0 10 20 30 40 50 60 70 80 基线4周12周24周 * 几何均数(g/min) PRIME China研究(非高血压组):研究(非

36、高血压组): 厄贝沙坦厄贝沙坦300mg同样有效降低同样有效降低 UAER水平水平 (ITT分析)分析)(PP分析)分析) 安慰剂组安慰剂组 厄贝沙坦组厄贝沙坦组 24. 宗文漪等,中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 46 为最大程度的减少尿蛋白排泄,为最大程度的减少尿蛋白排泄,MAU患者患者 常需较大剂量的常需较大剂量的ARB或或ACEI治疗治疗。 我国患者应用较大剂量我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生时其咳嗽发生 率可能较高,用药过程中需予注意。率可能较高,用药过程中需予注意。与之与之 相比,相比,ARB类药物具有更佳的安全性与耐类药物具

37、有更佳的安全性与耐 受性。受性。 控制控制MAU:使用什么剂量?:使用什么剂量? 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 47 治疗治疗MAU的临床研究中使用的的临床研究中使用的ARB剂量剂量 研究研究患者患者研究用药研究用药 PRIME China糖尿病,糖尿病,UAER20-500ug/min 起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg, 第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mg IRMA-2高血压,糖尿病,高血压,糖尿病,MAU 起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg, 第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mg MARVEL糖尿病,糖尿病,MAU,伴或不伴高血压,伴或不伴高血压 起始缬沙坦起始缬沙坦8

38、0mg, 第第4周剂量加倍至周剂量加倍至160mg CALM高血压,糖尿病,高血压,糖尿病,MAU 起始坎地沙坦起始坎地沙坦16mg (双倍剂量双倍剂量) INNOVATION 糖尿病,糖尿病,UACR 100-300mg/g 起始替米沙坦起始替米沙坦20mg, 2周后剂量加倍至周后剂量加倍至40mg, 4周后加量至周后加量至80mg DETAIL高血压高血压,糖尿病,糖尿病,UAER11-999ug/min 起始替米沙坦起始替米沙坦40mg, 4周后剂量加倍至周后剂量加倍至80mg 第第3-4周增加剂量,实现周增加剂量,实现MAU早期达标早期达标 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 48 MAU早

39、期达标早期达标: The Earlier The Better LIFE研究:糖尿病患者,即使在MAU正常范围内, 尿白蛋白排泄率越早降低,心血管终点事件风险越低 20 10 0 15 5 010203040506070 Time (months) 一级复合终点比率(%) 基线和1年后UACR均高于平均数 基线UACR低于平均数,1年后UACR高于平均数 基线UACR高于平均数,1年后UACR低于平均数 基线和1年后UACR均低于平均数 25. Ibsen H,et al. Hypertension 2005;45:198-202 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 49 26. Parving H

40、H, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878 随访时间随访时间(月月) 尿蛋白排泌变化尿蛋白排泌变化(%) 厄贝沙坦厄贝沙坦300mg 降低降低UAE显著更强显著更强* *P0.001 03 6 1218 24 -50 -40 -30 -10 10 -20 0 20 IRMA-2研究:安博维研究:安博维300mg 降低降低MAU起效更快,降起效更快,降MAU效果更效果更显著显著 MAU早期达标早期达标: The Earlier The Better 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 50 35 45 40 30 25 20 15 10 5 0 尿蛋白恢复正常比(%) 对照组 (n=201) 厄贝沙坦150 mg (n=195) 厄贝沙坦300 mg (n=194) 24 34 21 P=0.006 IRMA-2研究:早期足量使用安博维研究:早期足量使用安博维300mg 显著改善显著改善MAU达标率达标率(UAER 20 g/min) MAU早期达标早期达标: The Earlier The Better 26. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878 高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v 51 治疗前评估治疗前评估 治疗

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