腰椎间盘突出症椎间盘突出

1、第四节 腰椎间盘突出症,概念 腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation ） 又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是因发生退行性病变以后，因 某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全部破裂，髓核突出刺 激或压迫神经根、马尾神经而引起的腰痛，并伴有坐骨神经放射性疼 痛等症状为特征的一种综合征。 腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因，以l4-5、l5-s1最为 发病率最高，约占90%-96%。多见于青壮年，男女之比为6：1。,单病种教学,一、预习 二、问病史、体格检查。 三、集体讨论并提问。 四、形成初步诊断。 五、教师点评及讲解。,1.问病史,图片

2、,讨论并提问,图片 1.腰椎间盘突出症类型有哪些？最常见的是那种？ 2.最有效的诊断是什么？ 3.如何与单纯坐骨神经痛相鉴别。,教师点评及讲解,图片 讲解,第四节 腰椎间盘突出症,解剖概要 椎间盘位于两个椎体之间，即上一个椎体的下面和下椎体的上面之间，所以也有称谓椎间关节。除颈1-2之间外，其它椎体之间包括腰5与骶1之间均有这种结构，成人的椎间盘共为23个。人体脊柱的结构非常复杂，脊柱的椎骨共有32块，因环椎与枢椎之间，骶椎尾椎之间不存在椎间盘，所以全身的椎间盘只有23个，约占骶骨以上脊柱长度1/4。人体经过一天的劳动或站立、训练，椎间盘受压而变薄，整个脊柱长度相应缩短，经卧床休息可恢复，早晚

3、变动范围1-3cm。,正常腰椎间盘解剖,第九章 骨关节退行性疾病第四节 腰椎间盘突出症,椎间盘解剖 椎间盘由软骨板、纤维环和髓核3部分构成。其生理作用：关节作用，缓冲暴力作用，减少振荡作用。 1、软骨板：即椎体上的软骨面，作为髓核的上下界，与相 邻椎体分开，平均厚度1mm，软骨板以颈椎最小，向下逐渐增 大，以第5腰椎最大，其大小和形状与上下椎体相当。椎体上层 软骨板如同膝、髓关节的关节软骨，可以承受压力保护椎体， 防止椎骨遭受压力。只要软骨板保持完整，椎体不会因压力而 发生吸收现象。,第四节 腰椎间盘突出症,2、纤维环：在上、下软骨板间的周围有一圈坚强的纤维组 织，称为纤维环，是椎间盘的最主要

4、维持负重组织，与上下软 骨板和脊柱前、后纵韧带紧密相连。纤维环连接相邻椎体紧密 附着于软骨板上，使脊柱在运动时作为一个整体，保持脊柱的 稳定性。纤维环甚为坚固，必须有极大力量广泛撕裂纤维环， 才能引起椎体间脱位。纤维环作同心层排列，各纤维的方向彼 此交错，形成不完全的环。每层纤维在两个椎体间斜行，以450 角附着于上下软骨板上；各层纤维间以900角交叉排列，相 邻两层间借粘合物质相连连。纤维环的前部和外侧部较后部 宽，约一倍。后部较窄，层次少，相邻纤维接近平行，连接物 质也较少。最内层纤维与髓核的细胞间质相融合，无明显界 限。,第四节 腰椎间盘突出症,3、髓核：由软骨板、纤维环包裹着一种柔软富

5、有韧性弹性 半流体的胶状物质称之为髓核，约占椎间盘切面的50%-60%，其 密度随年龄而增大。髓核一般位于椎间盘的中部，较偏后，但 颈椎间盘多在中部稍前，颈段脊柱运动轴线由此通过。椎间盘 受压时变扁，髓核有向外膨出的趋势，可将施加于纤维环的纵 向压力转为水平冲击，纤维环具有弹性，可以消散由髓核而来 的冲击。压力消失髓核又复原，像弹簧垫一样具有缓冲作用。 4、椎间盘的血管：幼年时期，其血管分布比成年人丰富， 有一些微血管可分布到深层，出生后至8岁时血管逐渐闭塞，遗 留下许多微孔，具有半透膜性质。故成年人椎间盘虽无血液循 环，但软骨板可视为半渗透膜，在渗透压下，营养物质供应和 新陈代谢产物排出可以

6、扩散至无血管的椎间盘。,第四节 腰椎间盘突出症,5、椎间盘的神经：起源于窦椎神经，权分布于纤维环的浅 层。软骨板，纤维环的深层和髓核则无神经分布。所以，软骨 板受损伤时，既无疼痛无感觉产生，又无自行修复能力。 总之椎间盘不但是椎体间主要的坚强联系与支持结构，同 时也是脊柱运动吸收震荡的主要结构，起着“弹性垫”的作用， 能承受身体的重力，将施加于脊柱的力吸收并重新分布。,椎间盘由软骨板、纤维环和髓核3部分构成。,第四节 腰椎间盘突出症,病因 1、腰椎间盘的退行性改变：髓核的退变主要表现为含水量的 降低，并可因失水引起推节失稳，松动等小范围的病理改变；纤维 环的退变主要表现为坚韧程度的降低。 2、

7、损伤：长期反复的外力造成的轻微损害，日积月累地作用 于腰椎间盘， 加重了退变的程度。 3、椎间盘自身解剖因素的弱点：椎间盘在成人之后逐渐缺乏 血液循环，修复能力差 。在上述因素作用的基础上， 某种可导致 椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素， 就可能使弹性较差的髓 核穿过已变得不太坚韧的纤维环， 从而造成髓核突出。 4、遗传因素 5、妊娠,腰椎间盘突出症诱发因素可以有： 突然的负重或闪腰 是形成纤维环破裂的主要原因 腰部外伤使已退变的髓核突出 姿势不当诱发髓核突出 腹压增高时也可发生髓核突出 受寒与受湿 寒冷或潮湿可引起小血管收缩 ，肌肉痉 挛使椎间盘的压力增加， 也可能造成退变的椎间盘担裂；

8、外在因 素为负重过大或快速弯腰、 侧屈、 旋转形成纤维环破裂；或腰部 外伤 、日常生活工作姿势不当， 也可发生腰椎间盘突出 。,腰椎间盘突出引起腰腿痛的机理有以下三种学说： 1机械压迫学说自1934年mixter和banny作了椎间盘 手术后，很多学者认为机械压迫是引起腰背痛、坐骨神经痛的主 要原因，因而椎间盘髓核摘除术成为解除神经根压迫的常规手术 并一直延用至今。另外紧张的神经根被牵拉，若不及时复位将会 发生神经炎性水肿，导致神经内压增高，功能障碍加重。 2 自身免疫学说化学性神经根炎引起的炎症反应基础是 当神经根受炎性渗出物刺激波及神经内膜产生一系列自身免疫反 应，炎性刺激引起神经纤维化，

9、再进一步影响神经组织内的血液 供应，发生局部慢性缺血，因而应积极早期阻止炎症-纤维化这 一恶性循环的发生与发展，抗炎、抗过敏成重要手段。,3 化学性神经根炎学说神经根机械性压迫对引起疼痛 虽有重要作用，但不能完全解释腰椎间盘突出症的所有症 状。由于解剖原因，脊神经有丰富的外膜。神经外膜由胶原 结构和脂肪组织构成，具有缓冲作用；但神经根的外膜板不 发达，无强力缓冲作用。很多学者在椎间盘手术中常发现椎 间盘突出附近的神经根常有充血水肿等炎性变化；有人研究 发现椎间盘纤维环破裂后，液状的髓核组织从破口溃出沿神 经根扩散，髓核里的糖蛋白等物质对神经根有较强的化学刺 激作用；同时释放大量的组织胺类物质，

10、神经根又无束膜屏 障，因而极易产生局部缺血、电解质紊乱，刺激神经根和窦 神经引起支配区的疼痛。神经受压主要是麻而不是痛。只有 神经发生水肿时才有较明显的疼痛。例如久蹲或局部压迫较 久后产生的肢体麻木；牙髓神经受炎性刺激后引起的疼痛 等，从不同侧面说明神经根炎，神经内压增高是引起疼痛 的主要原因之一。,神经根走行示意图,正面观,第四节 腰椎间盘突出症,病理及分型 1、腰椎间盘向后侧突出，可出现三种情况压迫n脊髓。 （1）单侧（后外侧）突出，这种情况普遍。 （2）双侧（两侧后外侧）突出，较少见，患者可两下肢交替出现症状，到最后出现双下肢有症状。 （3）椎间盘向后中央突出，直接压迫马尾神经，患者可出

11、现小便异常及鞍区麻木。 2、腰椎一个椎间盘突出后，其椎间盘就会失去吸收震荡的作用，则邻近椎间盘的负担加重，可诱发邻近椎间盘突出。 3、由于腰椎间盘突出，长期发展下去，则椎间隙变窄，突出物退化坏死或者钙化，引起椎体骨质增生，一定程度上造成椎管的相对狭窄，变成了“退行性腰椎病”。,一、病理分型 腰椎间盘突出症的分型方法较多，各有其根据及侧重面。从病理变化及ct,mri发现，结合治疗方法可作如下分型。 （1）膨隆型 纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。 （2）突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖

12、，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。 （3）脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。 （4）schmorl结节及经骨突出型 前者是指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床是只出现腰痛，而无神经根症状。无需手术治疗。,第四节 腰椎间盘突出症,椎间盘突出病理改变 在一定压力作用下髓核破裂，沿纤维环裂隙突出。突出之髓核大小形态不一，程度和部位各异，可压迫脊膜囊，也可压迫神经根鞘和椎管内静脉，造成局部肿

13、胀或渗出，引起硬膜外纤维化。,第四节 腰椎间盘突出症,二、分型 1、依椎间盘突出的位置分：单侧型、双侧型、中央型-马尾综合 征。 2、依椎间盘突出的程度分： （1）幼稚型：纤维环只有部分破裂，可以还纳？（位移） （2）成熟型：纤维环连同髓核一同突出不能还纳。（位移） （3）中间型：其程度们于上前者之间，可以还纳也可不还纳。 3、临床分型： （1）弹力型：青壮年多见，纤维环只有部分破裂，可以还纳。 （2）退变失稳型：中年人多见，往往在轻微的不随意腰部动作 的情况下 突然发病，此型椎间盘不可还纳，腰椎不稳。 （3）增生狭窄型：中老年多见，椎间盘突出，伴椎体、小关节 突增生，黄韧带肥厚，椎管相对狭窄

14、。 4、中医分型 血瘀气滞型、湿热型、肾虚型、风寒型。,髓核突出示意图,椎间盘膨隆,椎间盘膨隆,腰4-5椎间盘膨出,第四节 腰椎间盘突出症,椎间盘突出，碎裂之髓核突破纤维环，此时可有几种情况： （1）未突破后纵韧带，似膨隆。 （2）突破后纵韧带，进入硬膜外间隙，但和椎间盘相连。 （3）突出髓核和椎间盘断离，呈椎管内游离碎块，可上下滑移。 （4） 突出的髓核钙化。 （5）神经根鞘及椎间静脉受压，局部可渗出肿胀，有轻度占位征 象，久之可形成硬膜外纤维化。 （6）突出髓核进入椎间孔或椎体两侧，即为侧方突出。 颈椎因有钩椎关节保护，无侧缘突出。 腰椎间盘突出发生率分别为：l4-5约占65%；l5-s1

15、约占25%；l3-4约占8%；l1-2、2-3约占2%。,第四节 腰椎间盘突出症,临床表现及诊断 一、一般资料 腰椎间盘突出症是常见病，大约占腰腿痛病人的20-40%左右，男性多于女性，男女之比约为68：1，约80%的患者年龄在20-50岁，20岁以下者约有6%，老年患者更少，工人发病最多，其次是干部，农民最少。大约5070%的患者有外伤史。 二、症状 1、腰部疼痛：多数患者在外伤受凉或过度疲劳后，感到腰酸痛，困痛或钝痛。经休息后疼痛可缓解，而劳累后又复发，这样时轻时重，可持续数周数月，渐渐出现一侧肢体坐骨n痛，以后可能反复发作，间隙越来越短，症状逐渐加重。 2、麻木及感觉异常：因椎间盘突出部

16、位及受累神经根被刺激，一般多为小腿及足部的感觉异常，还可见部分患者下肢发凉，这与腰部交感n刺激有关。,第四节 腰椎间盘突出症,3、下肢放散性神经痛 也就是常常人们主诉的坐骨神经痛。一般坐骨神经痛起始于腰部，沿臀部到大腿后部小腿外侧至足跟或足趾。疼痛的范围与神经根接触突出椎间盘多少有关，接触少，粘连少疼痛仅会放散至臀部，而接触中等，粘连中等，疼痛到大腿及小腿后部。接触多，粘连多，疼痛可从腰部波及到足跟及足。 4、马尾综合征表现： 由于中央型椎间盘巨大突出可出现大小便异常或失禁，马鞍区麻木，可出现足下垂。已婚男性可有性功能障碍。 5、老年人“腰突症”表现 老年人腰椎间盘变性吸收，椎间隙狭窄不稳，可

17、发生某一椎体在其下一椎体之上向后移动，使椎体后下缘更接近下椎体的关节突，使神经根管狭窄，加之椎体不稳，反复刺激神经根而至神经根粘连，患者可出现坐骨n 痛。如果未波及神经根者因为椎间隙不稳，可使韧带及小关节滑膜受到刺激引起单纯性腰痛。,第四节 腰椎间盘突出症,三、体征： 1、脊柱外观：（1）腰椎过度前曲。（扭腰撅臀征） （2）坐骨神经性腰椎侧凸：肩上型、肩下型。 2、脊柱运动受限 3、压痛点和放射性痛：在病变间隙椎旁常有压痛点 4、肌萎缩及趾伸肌肌力检查：在反复发作的慢性病人中，常有病 侧股四头肌及小腿肌萎缩检查伸趾肌力时，可让病人用力背伸 各趾（或拇趾）两侧比较即可发现其肌力的强弱。 5、直腿

18、抬高试验及加强试验：一般腰骶神经根有4mm的滑动范 围，故抬700不致其紧张，一般抬高500以内且有痛则为阳性， 然后将腿放下至不痛位，再被动背屈踝关节，若出现疼痛，则 为加强试验。 6、股神经牵拉试验 7、反射及感觉改变：约71%患者出现反射异常；80%患者有感觉异 常。,第四节 腰椎间盘突出症,四、x线检查 1、按常规拍平片（正侧位片）主要目的是鉴别诊断，排除骨关节 破坏及转移ca。 2、脊髓造影 3、ct检查 4、mri检查 五、诊断 通过临床表现及各种检查，我们基本可诊断出间盘突出。现 在，我们主要讨论根据症状及其体征进行定位诊断。 我们知道正常神经根的走行与硬脊膜成一定锐角，第五腰n 根，第四腰n根，第三腰n根与硬脊膜所成角度为300 、450 、600， 第五腰n根由第五腰椎与第一骶椎椎间孔出来，所以l4-5椎间盘突 出可出现压迫第五腰n及第一骶n根。 如图：,椎间盘突出,左后,正中偏右,l5s1椎间盘右后突出,l5s1椎间盘左后突出,l4-5椎间盘突出和脊膜囊密度差异小,l5s1椎间盘突出,左后,右后,l4-5椎间盘侧方突出,椎间盘侧方突出,位椎间孔和侧隐窝内,l5s1椎间盘突出,右后,椎间盘突出似肿瘤,第四节 腰椎间盘突出症,l3.4椎间盘突出症 以压迫l4神经根