第八章损伤病人的护理

1、第八章 损伤病人的护理,第一节 创伤病人的护理 第二节 清创术与更换敷料 第三节 烧伤病人的护理 第四节 咬伤病人的护理,损 伤,各种致伤因素作用于机体，引起组织破坏和功能障碍，称为损伤。 按照致伤因素病因的不同可分为四类： 机械性损伤，又称创伤，指机械力作用于人体造成的损伤； 物理性损伤，物理因素如高温、低温、电流、射线、激光等造成的损伤； 化学性损伤，化学物质如强酸、强碱等造成的损伤； 生物性损伤，如咬伤、蜇伤等。,第一节创伤病人的护理,机械性损伤又称创伤，在平时和战时都是常见的损伤。 创伤分类 按致伤因素分类 按受伤部位分类 按伤后皮肤完整性分类 按伤情轻重分类,闭合性损伤 伤处的皮肤或

2、黏膜保持完整，但可有深层组织或内脏的损伤。常见的有：挫伤；扭伤；挤压伤；冲击伤。 开放性损伤 伤处皮肤或黏膜破损，多有外出血，易发生感染。常见的有：擦伤：皮肤被粗糙物擦过所致； 刺伤，因尖锐器械戳穿导致，创口小而深，有利于厌氧性菌的生长； 切割伤：利器切割所致，伤口边缘整齐； 裂伤，因钝物撞击导致，伤口边缘不整，周围组织损伤较重；撕脱伤，外力将皮肤、皮下组织等剥脱分离所致；砍伤，为刃器造成，伤口较深，多伤及骨；火器伤，因高速的子弹、弹片击中人体所致。,切割伤,裂伤,创伤的组织修复,组织修复过程分为纤维蛋白充填、细胞增生、组织塑形3个阶段。 创伤愈合类型分为一期愈合（又称原发愈合）、二期愈合（又

3、称瘢痕愈合）。,组织修复以同类细胞为主，伤口经缝合后，边缘整齐、对合良好，愈合只有少量疤痕组织。,一期愈合,组织修复以纤维组织为主，伤口较大（未作处理）或并发感染，通过肉芽组织增生及伤口收缩达到愈合，愈合时间长，外观、功能不及一期愈合。,二期愈合,创伤的临床表现,局部表现 疼痛；局部肿胀；功能障碍； 伤口或创面。 全身表现 见于创伤较重者。发热：创伤后因内部出血、组织坏死等可致发热，一般不超过38.5；创伤性休克；其它，如食欲不振、乏力、尿少、体重下降等。 伤口并发症 伤口出血、伤口化脓性感染、伤口裂开。,局部伤口或创面,开放性创伤特有的征象。 按伤口清洁度分为：清洁伤口、污染伤口、感染伤口。

4、 严格地讲，清洁伤口是很少的，意外创伤的伤口难免有程度不同的污染，如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。,清洁伤口,无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。,污染伤口,伤后8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口。 清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。,感染伤口,已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。,创伤的现场急救,救治工作原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。 抢救生命，优先处理危及生命的紧急情况。 判断伤情 维持呼吸道通畅 迅速有

5、效止血 循环支持，有效扩容 严密包扎、封闭体腔伤口 妥善固定骨折、脱位 安全转动病人,创伤的护理,闭合性损伤：浅表组织的闭合伤应予制动休息、抬高患肢，早期冷敷和加压包扎可以减轻肿胀和疼痛，48h后改为热敷促进血肿吸收和组织修复，后期加强功能锻炼。 开放性损伤：应力争在68h内行清创术。伤后时间较长者，视为感染伤口，则需换药处理。,清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，争取一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。通常在局部浸润或全身麻醉下施行。,第二节 清创术与更换敷料,清创术是一种外科处理开放性损伤的最基本

6、手段。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。,清创术时机,清创越早，效果越好。6-8小时以内的开放性伤口应行清创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。,清创前准备,1.清创前须对伤员进行全面评估，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。,2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄x线片协助诊断。 3.应用止痛和术前镇痛药物。 4.如伤口较大，污染严重，在术前1小时，应预防性应用抗生

7、素。 5.注射破伤风抗毒素轻者用1500u，重者用3000u。,清创前准备,根据损伤部位和程度选择麻醉方式。 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。,清创术步骤 1.清洗消毒伤口,用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。,冷开水冲洗皮肤,清创术步骤2.清理伤口,施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或

8、新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。 去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。,刷洗皮肤,生理盐水冲洗伤口,对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.20.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。 对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。,切除伤口皮缘,切除失

9、去活力的筋膜,切除失去活力的肌肉,如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。 浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。 伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。,清创术步骤3修复伤口,清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期缝合还是延期愈合。 未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时

10、应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待47日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。,头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。 缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。,止血后缝合、引流,清创术注意事项,伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗

11、伤口后麻醉。 清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。 组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。,清创术后处理,1.根据全身情况输液或输血。 2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。 4.抬高伤肢，促使血液回流。,5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。 6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时内拔除。 7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。,清创术后处理,更换敷料法,更换敷料，又称换药

12、，是对经过初期治疗的伤口做进一步处理的总称。 目的：清除或引流伤口分泌物，除去坏死组织，促进伤口愈合。,换药原则,严格遵守无菌操作原则，防止医院内感染。 把握正确的换药环境和时间。 换药顺序：先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口。 换药次数：按伤口情况和分泌物多少而定。清洁伤口一般在缝合后第3日换药一次，至伤口愈合或拆线时，再度换药。,换药步骤,1去除伤口敷料：外层敷料用手揭去，内层用无菌镊除去，最内层敷料干燥，与创面粘贴紧密时，可用生理盐水浸湿软化使敷料与创面分离，顺伤口的长轴方向慢慢取下敷料。,换药步骤,2处理伤面：根据伤口种类使用不同的换药方法。对于手术一期缝合的清洁伤口，可用碘酊

13、、乙醇棉球依次由内向外消毒切口、缝线和周围皮肤。 对于感染伤口，先以碘酊棉球、乙醇棉球由外向内擦拭消毒伤口周围皮肤，再以盐水棉球清洗伤口中央到边缘，反复数次。视伤口深度和创面情况置入适宜的引流物。,换药步骤,3包扎固定伤口：用7075乙醇再次消毒周围皮肤一遍，以无菌纱布覆盖创面及伤口，用胶布或绷带固定。敷料覆盖的大小以不暴露伤口并达伤口外3cm左右为宜，数量视渗出情况而定，分泌物增多，相应增加敷料。胶布固定时，粘贴方向应与皮纹平行。,换药后整理,换药完毕，了解病人感受，给予安慰鼓励。帮助取舒适安全卧位，整理床单。 污物处理：更换下来的各种敷料集中于弯盘，倾倒人污物桶内；所用器械浸泡在消毒液中预

14、处理，再进一步消毒灭菌。特殊感染的敷料应焚烧销毁，器械作特殊灭菌处理。,不同伤口的处理,缝合伤口的处理 肉芽创面的处理 脓肿伤口的处理,拆线,伤口拆线的时间,头、面颈部为4-5天 下腹部、会阴部、腹股沟为5-7 天 上腹部、胸部7-9天 四肢10-12天（关节附近酌情延长2-3天） 减张缝线14天,第三节烧伤病人的护理,烧伤是由热力、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害。通常所称的烧伤一般指热力（如火焰、热水、热油、蒸汽、高温物体等）造成的烧伤。 烧伤不仅限于皮肤，也可深达肌肉和骨骼。 烧伤是可以避免的，关键在于预防。,烧伤的病理生理,休克期：伤后48-72h内 分期

15、感染期：72h后 修复期：伤后5-8天始,烧伤的病理分期（一）休克期,大量体液渗出，2-3h开始，6-8h最快，至36-48h达到高峰，渗出于组织间的水肿液开始回吸收。此期易发生低血容量性休克。液体复苏是早期处理的最重要措施，补液应掌握先快后慢的原则。,烧伤后4872h后，创面水肿开始回吸收，毒素及坏死组织的分解产物吸收入血，引起中毒症状，出现高热、脉快、神志恍惚、谵妄。及时纠正休克，有抗感染的意义。,烧伤的病理分期（二）感染期,烧伤的病理分期（三）修复期,组织烧伤后58d，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深靠残存的上皮岛融合修复，烧伤靠皮肤移植修复。,烧伤面积,手掌法

16、 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。 五指自然分开的手掌面积为1.25%。 适用于小面积烧伤的评估。,烧伤面积,中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评估。,将人体分为11个9%和1个1%。计算成年女性烧伤面积时，臀要加1%，足要减1%。计算小孩（12岁）烧伤面积时为：头12%年龄，下肢12%年龄。,烧伤的深度,三度四分法 i烧伤 浅ii烧伤 深ii烧伤 iii烧伤,i烧伤（红斑性烧伤）,伤及皮肤表皮 轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。 3-7天愈合，不留瘢痕,浅ii烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮乳头层， 水疱较大、疱壁薄、基底

17、潮湿 、水肿明显、剧痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深ii烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮深层 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,iii烧伤（焦痂性烧伤）,伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。 感觉消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。,烧伤的严重程度,轻度烧伤：ii面积50% iii 20%或已有严重并发症 烧伤总面积、度面积、并发症三者之间为“或”的关系。,吸入性损伤,诊断依据： * 吸入火焰、蒸汽、浓烟等致 * 燃烧现场相对封闭 * 口鼻周围、面、颈部有深度烧伤 * 呼吸道刺激

18、症状：声哑 呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰,烧伤的辅助检查,血容量减少：组织缺血缺氧，释放出更多的血管活性物质，血管通透性增强、血管内凝血，出现循环障碍。 能量不足和负氮平衡：伤后出现高代谢状态，儿茶酚胺增多使糖异生增强，导致蛋白质降解、体重下降。 红细胞丢失：出现血红蛋白尿和贫血。 免疫功能降低：重度创伤可以使人体白细胞功能下降，免疫功能抑制。创面有渗出液和坏死组织，细菌容易繁殖。,烧伤的处理原则,保护烧伤区域，防止和清除外源性污染； 早期及时输液，维持呼吸道通畅，防治低血容量性休克； 预防局部和全身性感染； 用手术和非手术的方法促进创面早日愈合，尽量减少瘢痕增生所造成的功能障碍和畸形； 防治

19、器官并发症。,烧伤的护理评估,询问健康史、现病史 包括受伤时间、致伤原因、接触热源时间、是否叫喊、有无昏迷、昏迷时间、现场急救情况、转运情况、曾做过哪些处理、药物过敏史、既往病史。 身体状况 包括一般查体和烧伤创面的情况。 心理社会状况 头面部烧伤以及大面积的烧伤，不仅给病人带来生命威胁，同时创面修复后，可能给病人造成容颜的损坏及功能的障碍，病人可能出现自我形象紊乱或社交障碍等问题，病人表现为焦虑、抑郁甚至失去生活的信心。烧伤还会给家属造成心理创伤以及经济问题等等。,烧伤的护理措施,现场救护 静脉补液 创面护理 防治感染 康复护理 心理护理 健康教育,烧伤的现场救护,1. 迅速脱离热源：尽快灭

20、火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池熄灭火焰，用非易燃品（毛毯、棉被）覆盖，隔绝灭火。忌奔跑呼叫，以免风助火势，烧伤头面部和呼吸道。避免用双手扑打火焰，造成双手的损伤。热液浸渍的衣裤，可用冷水冲淋后剪开取下，强力剥脱易撕脱水泡皮。小面积烧伤立即用清水连续冲洗或浸泡，既可减痛，又可带走余热。 2. 抢救生命：首先抢救危及生命的损伤：心跳骤停、窒息、大出血、张力性气胸。,烧伤的现场救护,3. 预防休克： 维持呼吸道通畅：火焰烧伤常伴呼吸道受烟雾、热力等损伤。要及时切开气管，给予氧气。检查患者口腔内是否有烟熏味、炭颗粒、口腔粘膜是否出现红肿、声音是否嘶哑、有无呼吸困难等。 补液：尽早建立静脉通路，大

21、量补液抗休克。高度口渴、烦躁不安者常示休克严重，应加快输液，至可少量口服盐水。 镇静止痛：安慰鼓励受伤者，使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情适用地西泮、哌替啶（杜冷丁）等。重伤已有休克者，需经静脉用药，但应注意避免抑制呼吸中枢。 处理复合伤：对于大出血、开放性气胸、骨折等应先施行相应的急救处理。,烧伤的现场救护,4. 保护创面和保温 创面用干净的布类或敷料保护，以免污染和损伤。避免用有色药物涂抹，增加深度判断的困难。 5. 尽快转送 对于重症患者最好在伤后23h内转送到医院，切忌休克期高峰时转送。途中维持静脉输液。转送途中忌用冬眠药物，以防出现体位性低血压。有呼吸道烧伤用湿纱布覆盖口鼻，密切观察呼吸

22、情况。伤员的位置尽量与行驶方向垂直或足前头后，以防贫血和颠簸。转送路远者应留置导尿管，观察尿量。,烧伤的护理措施静脉输液,静脉输液 此为低血容量性休克期护理要点，主要以补液维持有效血容量。成人浅度烧伤面积小于15，小儿小于10（非头部烧伤），可口服烧伤饮料补充液体的丢失。大面积烧伤患者必需采用静脉补液，根据烧伤的面积做出输液计划。,（1）补液的种类：包括胶体、晶体、水。（2）补液量的计算：根据烧伤程度计算补液量。一般度，度烧伤病人的补液量为： 补充晶体和胶体的量（ml） 第一个24小时 成人：1.5ml面积（）体重（kg） 婴幼儿：2ml面积（）体重（kg） 第二个24小时所需补充晶体和胶体的

23、量为第一个24小时所需量的一半； 第三个24小时所需补充晶体和胶体的量为第一个24小时所需量的l4。 水分需要量：成人 2000ml3000ml；儿童 6080ml/kg；婴幼儿 l00ml/kg。（3）补液的方法：补液速度应掌握先快后慢的原则，其中晶体和胶体的各半量最好在伤后8h内输完，水分则每8h各输人l/3。晶体、胶体和水分要交替输入。,（4）相关指标的观察 尿：每小时测量尿的酸碱度（ph值）、比重及尿量，观察尿液颜色。 生命体征：每两小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。 精神状态：由于血容量不足，临床表现为烦躁、失去定向力或躁动性行为表现。 周围循环：肢端温暖、毛细血管充盈不延迟、足背动脉

24、搏动有力都表示周围循环好，补液有效。 口渴状况：极度口渴提示补液不足。 （5）详细的记录：烧伤面积在50以上的病人应建立特别护理记录。48h以内要求每8h总结出入量一次，包括液体总入量、尿总量以及每小时尿平均量。,烧伤的护理措施创面护理,创面早期处理： 剔除创面部位以及附近的毛发，修剪手指甲； 以无菌生理盐水冲洗创面，轻拭去表面沾染物，使创面清洁； 正确处理水疱：浅水疱小的可不予处理，大者可于底部剪破排空；深水疱应剪除以防感染。环状焦痂的压迫，可影响呼吸、循环，切开减压。,烧伤的护理措施创面护理,创面护理原则：保护创面、减轻损害和疼痛、防治感染。 烧伤：保持清洁、防止损伤； 浅烧伤：防止感染、

25、减轻疼痛； 深烧伤：防止感染，保存残留上皮组织，促使结痂，争取痂下愈合； 烧伤：防止感染，保持焦痂完整、干燥，有计划手术。,创面护理包扎疗法,目的：减轻疼痛、防止创面加深，预防创面感染，减少渗出，减轻水肿。 适用：污染较轻、创面清洁的四肢浅度烧伤。 方法：清洁创面上先敷以单层凡士林油纱，外加脱脂纱布和23cm厚的棉垫，用绷带由远端至近端开始均匀加压包扎。 注意：尽量使指趾端外露，以便观察血运；指趾分开包扎以防并指畸形的发生；注意关节的功能位，防止畸形；包扎后，肢体抬高，经常变换受压部位；经常检查敷料松紧、有无渗出、有无臭味、血运情况。,抬高肢体 观察肢端血循环 保持敷料干燥,创面护理包扎疗法,

26、创面护理暴露疗法,目的：保持创面干燥，防止细菌生长。 适用：颜面部、会阴部。 方法：将创面直接暴露于温暖、干燥、清洁的空气中，患者呈大字形，充分暴露创面；病室内温度为2832，并有湿度监测仪、加热保暖措施（烤灯、电热吹风、红外线辐射），另外还应具备通风设施和消毒隔离装置（紫外线消毒仪）。 注意：患者要经常变换体位，大面积烧伤病人可应用翻身床。,创面护理暴露疗法,翻身床的应用 使用翻身床可使烧伤创面充分暴露，避免长期受压。同时对于并发感染的病人，也可利用翻身床作体位引流。翻身床一般在休克期度过后开始使用。昏迷、休克、心肺功能不佳和应用冬眠药物的患者禁用翻身床。,（1）保持室内合适的温度（28-3

27、2）、湿度(70%) （2）保持创面的干燥,暴露疗法的护理,（3）约束肢体,暴露疗法的护理,（4）环形焦痂 观察呼吸和肢端血运,暴露疗法的护理,（5）定时翻身 1次/4-6小时,暴露疗法的护理,感染创面的处理,认真处理，消除致病菌、促进组织新生。创面感染多为混合感染，最易发生在受压迫或潮湿、隐蔽的部位，如腋窝、会阴等。感染的创面应及时引流，清除已溶解的坏死组织，选用湿敷、半暴露疗法或浸浴等。脓液应进行细菌培养并做药敏试验，正确选用抗生素，合理用药。 创面的观察和护理：如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，上皮生长停止、腥臭、组织变性坏死等都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。,烧伤的护理措施防治感染,烧伤患者皮肤完整性损伤，免疫力低下。伤后48小时，随着液体的回吸收，大量细菌及其产生的毒素随之被吸收到血循环中，容易产生全身感染，使创面加深，植皮失败。及早发现一些感染征象，及