肠结核和结核性腹膜炎

1、肠结核和结核性腹膜炎,南京大学医学院附属鼓楼医院 韩树堂,肠结核intestinal tuberculosis,-结核分枝杆菌 肠道 是一种特异性慢性肠道感染,局部播散 血行播散 经口,结核性腹膜炎tuberculous peritonitis,-结核分枝杆菌 腹膜 是一种慢性、弥漫性特异性感染腹膜炎症。青壮年最多见，各年龄段均可见。 女性多于男性，约2：1。,局部播散 直接蔓延 血行播散,病因和发病机制,病因：均为结核分枝杆菌,肠结核病理,主要、最多见部位：回盲部 回盲部易发结核的因素： 1、肠内容物在回盲部停留时间较长，结核分枝杆菌和该段肠粘膜密切接触的机会多； 2、回盲部有丰富的淋巴组织

2、，而结核分枝杆菌容易侵犯淋巴组织。 其他部位依次为：升结肠-空肠-横结肠-降结肠-阑尾-十二指肠-乙状结肠 直肠少见，胃、食管偶发，有肝结核、胰腺的报道。,肠结核病理-分型,溃疡型肠结核 肠壁集合淋巴组织、孤立淋巴滤泡 充血、水肿 干酪样坏死 溃疡 肌层、浆膜层 周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结 穿孔、脓肿、肠瘘,病变修复过程： 纤维组织增生 疤痕形成 肠段收缩变形 肠管环行狭窄,肠结核病理-分型,增生型肠结核 盲肠（升结肠、回肠末段） 结核肉芽肿、纤维组织增生 肠壁局限性增厚、变硬 瘤样肿块突入肠腔 肠腔狭窄、梗阻,结核性腹膜炎病理-分型,渗出型 腹膜：充血、水肿、小结节形成 腹水：渗出液-少量至

3、中量， 浆液纤维蛋白渗出物， 草黄色、血性、乳糜性。 粘连型 纤维组织增生 腹膜肠系膜增厚 肠袢粘连 大网膜增厚变硬 肠粘连、肠梗阻 腹腔闭塞 团块,结核性腹膜炎病理-分型,干酪型 肠系膜淋巴结 肠袢、大网膜、肠系膜 干酪样坏死 腹腔内脏器粘连 分隔小房+渗出液 结核性脓肿 窦道或瘘管肠腔、阴道、膀胱等,结核性腹膜炎病理-分型,渗出型、粘连型和干酪型的关系 1。渗出型、粘连型和干酪型同时存在-混合形 2。渗出型是其他二型的病理基础。 渗出型 粘连型 干酪型 3。干酪型是本病的重症，并发证常见,临床表现,临床表现,实验室及其他检查,实验室及其他检查,barium meal/enema; edua

4、rd stierlin sign,实验室及其他检查,结核性腹膜炎 腹水的检查：渗出液（比重1.016； pro 30g/l；wbc 500106/l， 淋巴细胞多见）， 草黄色，易凝固，时而呈血性，偶呈乳糜性。 血清腹水白蛋白11g/l 腹水腺甘酸脱氨酶（ada） 腹水结核分枝杆菌涂片、培养阳性率低 腹水cea、ca50、ca19-9、ca242等正常,实验室及其他检查,结核性腹膜炎 腹腔镜检查：有确诊价值 腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。 活组织检查可见干酪样坏死性肉芽肿。并可排除其他恶性病变。,诊断依据,肠结核临床诊断 1、青壮年患者有肠外结核，

5、主要是肺结核； 2、临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状； 3、x线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象； 4、ppd试验强阳性（+） 5、必要时抗结核治疗试验（26周），有效 有时需要结肠镜甚至剖腹探查才能明确诊断。（难）,诊断依据,结核性腹膜炎-临床诊断 1、青壮年患者有结核病史，伴有其他器官结核病证据； 2、发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或/和腹部包块，、腹部压痛或/和腹壁柔面感； 3、腹水为渗出液、排除了癌性腹水； 4、x线钡餐示肠狭窄、肠粘连等 5、ppd试验为（+） 临床抗结核试验性治疗26周有效

6、者-临床诊断 必要时可采取其他诊断方法：b超、ct、腹腔镜等,肠结核的鉴别诊断,克罗恩氏病 右侧结肠癌 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 其他：淋巴瘤，伤寒,肠结核的鉴别诊断,肠结核的鉴别诊断,结核性腹膜炎的鉴别诊断,1、腹水 2、腹部包块 3、发热 4、急性腹痛,结核性腹膜炎的鉴别诊断,治疗,目的：消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合、防治并发证 营养治疗 对症治疗（腹水治疗） 抗结核治疗 1、早期、联合、适量、规律、全程 2、肠结核、结核性腹膜炎与原发灶同时治疗 手术治疗,抗结核治疗,标准化治疗方案：异烟肼（inh）、利福平（rfp）和吡嗪酰胺（pza）强化治疗2个月，再用inh、rfp巩固治疗

7、，总疗程69个月。 inh、链霉素（sm）（前3个月）、对氨基水杨酸（pas）/乙胺丁醇（emb），总疗程1。5年,腹水的治疗,大量腹水可采取放腹水治疗 复发的患者可进行腹腔内灌注治疗：inh、pas 分隔包裹性积液治疗难度大、疗程长，可在b超引导下进行穿刺治疗。,肠结核的手术治疗,适应证： 完全性肠梗阻 急性肠穿孔或慢性肠穿孔粪 瘘经内科治疗而未能闭合者 肠道大量出血经积极治疗不能满意止血者,结核性腹膜炎的手术治疗,适应证： 1、完全性、急性肠梗阻； 2、不全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者； 3、 肠穿孔引起急性腹膜炎； 4、局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者； 5、肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者； 6、当本病诊断有困难，和腹腔肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。,预后,决定预后的因素： 1、早期诊断与及时治疗； 2、抗结核药物的合理选用 剂量充足，疗程足够。,