前臂缺血性肌挛缩

1、中华手外科杂志 1999年第 1 期第 0卷讲座xxxx单位： 210018 南京空军机关医院手外科中心1881年,Valkmann首先报告了前臂缺血性肌挛缩的病例 他提出上肢外伤后， 由于包扎过紧而致绞勒时可引起前臂肌肉缺血而发生挛缩,故对这一特殊部位的筋膜间室综合征的命名 ,传统称为前臂缺血性挛缩。1978年,Muborak对Volkmann挛缩（前臂筋膜间室综合征及继发缺血性肌 挛缩）提出如下定义 :Volkmann 挛缩是指在前臂密闭的筋膜腔内 ,由于组织液压力升高而导致筋膜 腔内肌肉、神经循环障碍而产生的一系列症状。测定前臂筋膜间室的内压 ,正常 为 0 8mmHg（1kPa二7.5

2、mmHg）发生筋膜间隙综合征时，其内压可达到3050mmHg有时甚至高 达80mmHg。造成缺血性挛缩的原因很多，发病机制也非常复杂。肢体和血管损 伤后组织缺血是筋膜间室内组织压升高的主要原因,继之,可出现血液循环障碍 ,血液动力学的改变 ,微循环功能受损 ,发生缺血再灌注损伤 ,血液间液体平衡失调及机 能障碍等现象。如不及时处理 ,这一恶性循环可周而复始，导致肌肉发生进行性 坏死。一、前臂筋膜间室前臂固有筋膜、尺桡骨骨间膜和肌间隔将前臂分成屈侧（掌侧）和伸侧 （背侧）筋膜间室。1. 掌侧筋膜室 :（ 1）上部 :由肘窝的深筋膜和肱二头肌腱膜互相交织而形成一斜方形腱膜板 ,覆盖在肱 动脉浅面

3、,并包裹旋前圆肌、旋前方肌、肱桡肌及前臂屈肌及其深面的正中神 经。（ 2）中下部:筋膜纤维呈横行 ,纤维为维持肌肉、肌腱的位置而得到加强。前臂的桡动 脉、掌侧骨间动脉和尺动脉 ,桡神经浅支、正中神经和尺神经均走行在该筋膜间 室内。2.伸肌筋膜间室 :前臂背侧筋膜由肱三头肌腱膜的纤维加强 ,构成背侧筋膜间室坚硬的后壁 ,前 壁为骨间膜 ,两侧为尺桡骨。室内包含所有伸肌和旋后肌 ,桡神经深支及背侧骨间 动脉。二、发病原因肌肉缺血性挛缩的主要原因是供血不足。任何原因造成前臂筋膜间室容积 减小、内容物增加 ,都可使间室内压力增高导致室内组织发生血液循环障碍 ,血容 量减少 ,肌肉缺血、变性、形成瘢痕挛

4、缩。常见原因 :（ 1）前臂严重外伤、骨折并合并广泛的软组织损伤后 ,未及时处理或处理不 当。（ 2）上肢外固定时操作不正确 ,如敷料包扎过紧 ,石膏或小夹板过紧或压力 不均。（3）前臂n皿度灼伤后皮肤筋膜形成硬韧的焦痂压迫深面软组织。（ 4）肱动脉损伤、受压或动脉内注射药物后引起动脉痉挛或栓塞 ,未及时处 理导致组织缺血。上述原因均可使筋膜间室内压增高 ,正常的内压为4.04.0mmHg,如上升至30mmHg时，即可使小动脉闭合。小动脉内压在 30 40mmHg时如周围组织内压超过此压小动脉即关闭，故称为临界关闭压。因此，临 床上把30mmHg的组织内压，作为前臂缺血性挛缩的诊断标准，也是早

5、期作筋膜切 开减压的手术指征。三、病理变化1. 肌肉组织 :肌肉所需要的血流量比其它组织大 ,故最不耐受缺血。肌肉缺血 24小时后 即出现功能改变 ,缺血 812小时即发生不可逆的功能改变。肌细胞缺血、缺氧 后,组织胺样物质释放 ,使毛细血管床扩张、通透性增加 ,导致更多的血浆蛋白渗入 肌肉间隙,使肌肉内的胶体渗透压增高 ,造成肌肉水肿 ,体积增加。继之 ,则发生肌 肉坏死 ,严重时产生中心坏死。最后 ,坏死肌肉部分或全部被吸收 ,为瘢痕组织所替 代,弹性丧失呈挛缩状态。这一过程早期是可逆的 ,如损伤不太严重 ,肌纤维仅部分坏死而肌膜未破坏时 , 治疗后是可以恢复的。因肌细胞是多核细胞 ,残存

6、的肌细胞可以分化出肌原纤维 , 恢复其正常结构。临床上发现 ,前臂缺血性挛缩数个月后 ,常有不同程度的恢复。 故对此类患者 ,如早期未及时作筋膜切开减压 ,可观察 6 12个月后根据其恢复情 况选择手术方案。掌侧筋膜间室挛缩 ,深层屈肌群（旋前方肌、拇长屈肌和指深 屈肌）首先受累、程度最重 ;其次为中层的指浅屈肌 ;最后累及浅层的肱桡肌、旋 前圆肌、桡、尺侧腕屈肌及掌长肌 ,故浅层肌肉挛缩较轻。前臂严重缺血性坏死 时 ,可累及伸肌群受压、坏死和挛缩。2. 神经组织 :在肌肉发生病变的同时 ,神经也发生相应的改变。神经对受压后缺血、缺氧 是非常敏感的。神经缺血 30分钟后可引起痛觉的异常改变 ,

7、超过 12 24小时则将产生不可 逆的功能改变 ,甚至功能丧失。神经干损伤后如继发缺血 ,或受挛缩肌肉压迫时 ,可以发生轴束退行性变 ,继 之,外膜纤维化 ,变软或变硬。横断面见神经束消失并为胶原组织所替代。最后,出现长段瘢痕 ,直径变细可为原来的以下。如为缺血性挛缩,神经损伤的范围和肌肉瘢痕化的范围一致 ;如系直接外伤 ,则神经损伤范围和皮肤瘢痕压迫相符。由于前 臂正中神经位于指深、浅屈肌之间 ,故其受累比尺神经严重。四、分型按津下健哉的分型 ,将前臂缺血性肌挛缩分为三型。（ 1）轻型 :病变局限于部分深层肌肉。（ 2）中型:深层肌肉完全变性并且累及部分浅层肌肉。（ 3）重型:深、浅层肌肉均

8、完全变性。五、症状、体征和诊断1.早期:一般指 12 小时以内。难忍的疼痛、感觉异常及明显的肿胀是早期的主要症 状和诊断依据。传统称其症状为 5P。（1）疼痛 （pain）:手及前臂出现剧烈疼痛 ,不能忍受。手指呈屈曲状态 ,被动伸屈时疼痛加重无 法忍受 ,称为牵引痛。（ 2）感觉异常 （pacehesis）:可产生感觉过敏、减退、麻木或消失等改变。（3）苍白（pallor）;手指色泽苍白。（ 4）麻痹 （paralysis）:手指功能受限或丧失。( 5)脉搏消失 (palselessis):桡动脉搏动不能扪及。筋膜间室压力的测定为早期诊断的客观指标及手术 指征。2.晚期: 晚期已形成缺血性挛

9、缩的典型畸形。整个前臂变细、肌腹可触及硬结。前 臂处于旋前、屈腕、屈指位。腕掌屈时 ,手指有时可被动伸直。手指、手部感觉 异常 ,有时可出现溃疡。手内在肌萎缩 ,呈爪形手或铲状手畸形。拇指不能掌侧外 展 ,手指屈曲受限、伸直不能 ,无夹纸动作。腕关节、指关节挛缩 ,被动不能伸直。六、治疗(一)早期治疗1.前臂掌侧筋膜间室切开术 :当前臂外伤后出现早期症状、体征时 ,经准确复位、解除外固定、抬高患 肢、药物等保守治疗无效 ,筋膜间室压力大于 30mmHg 时,应果断地采取前臂筋膜 间室切开术 ,以免进一步形成不可逆的损害。手术要点 :(1) 作前臂掌侧“S”切口，切口自肱骨内上髁上方至腕横纹，必

10、需将深筋膜 完全、彻底地全部切开。由近端至远端 ,细心地探查浅深两层肌肉 ,切开缺血肌肉 的肌外膜即可恢复血供。( 2)显露肱动脉和正中神经、尺神经。肱动脉如受骨折牵拉、刺伤 ,应先整 复骨折 ,并处理血管。如系动脉痉挛可剥离痉挛段外膜、热敷及用 2%利多卡因湿 敷,一般有效 ;如动脉栓塞、刺破等 ,则去除血栓重新吻合血管 ,或作血管修补术。 神经作彻底松解术 ,注意神经床周围软组织的止血是否完善。( 3)切口不作缝合。如同时伴有伸肌受累 ,应同时切开前臂背侧筋膜间室。2.术后处理 :术后因渗出较多，要每日更换敷料。注意水与电解质的平衡 ,应用抗生素预 防切口感染。57天后，如症状基本恢复即可

11、将伤口作延期缝合；如仍有轻度肿胀 不能直接缝合时 ,可作二期缝合或游离皮片植皮。术后即可开始康复治疗 ,如理 疗、动力性支具、体疗、精细动作及工作训练等 ,直至手功能完全恢复为止。(二)晚期处理根据肌肉挛缩的程度、范围 ,以及手内在肌挛缩的情况制定合适的手术方 案。常用的有松解术、屈肌腱延长术、前臂骨缩短术和前臂屈肌止点下移术1.松解术 :(1)适用于病变局限于部分指深屈肌 ,临床表现为轻度挛缩 ,如仅有尺侧 2 3 指屈曲挛缩者。(2) 前臂“S形切口，显露深层肌肉。根据肌肉坏死范围决定作坏死部分全 部切除或仅切断腕屈肌远端止点或指浅屈肌腱。( 3)术后用石膏托外固定 ,1 周后可锻炼手指的

12、主、被动活动。2 周后可应用支具及理疗。2. 肌腱延长术 :这种手术适用于轻症。术中用指浅屈肌近端 ,指深屈肌腱远端 ,两者交叉缝合 使肌腱延长。3. 肌腱移位术 : 适用于中度、重度的前臂缺血性肌挛缩。用有功能的肌肉进行肌腱移位以恢复手的功能。故术前应作肌电图检测 ,初步了解屈伸肌、手内在肌的功能 ,制定合适的手术 方案。常用方法如下 :(1) 掌长肌腱-拇长屈肌腱，指浅屈肌腱-指深屈肌腱。(2) 掌长肌腱-拇长屈肌腱，尺侧腕屈肌腱 -指深屈肌腱。(3) 肱桡肌腱膜-拇长屈肌腱，桡侧腕长伸肌腱 -指深屈肌腱。(4) 桡侧腕长伸肌腱-拇长屈肌腱，尺侧腕伸肌腱-指深屈肌腱。上述术式 的采用 ,有时尚应根据术中所见的实际情况进行修改 ,灵活应用并可重新组合供腱 和受腱。术后按手术内容决定前臂和手的位置 ,并用石膏托作外固定。4. 吻合血管的肌肉移植术 :适用于肌肉全部坏死 ,无可供移位的动力肌肉者。可利用背阔肌、胸大肌、 股薄肌和半腱肌等。根据受区情况可行肌肉移植或肌皮瓣移植。5. 骨骼手术 :由于此类手术只能解决手的屈曲畸形 ,不能增加肌力和恢复屈指功能 ,故目前 临床上已基本不用。手术术式有尺、桡骨短缩术 ,