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文档简介
1、卫生机构(组织)分类代码证申报表申领单位(盖章):申领人(签字):申领日期:年 月曰此页由申领单位填写:1.1组织机构代码-1.2机构名称(全称):2.otnm: 2.1 经11国有全资12集体全资13股份合作14联营16股份17私有19其他资21地和港澳台合资22地和港澳台合作31中外合资32中外合作90其他2.2卫生机构(组织)类别代码2.3机构分类管理代码1非营利性医疗机构2营利性医疗机构9其他卫生机构3.0通讯联系:3.1 地址:3.2 邮政编码口口口3.3 3.4 (i?(E-mail):3.5 单位域名:4.1单位开业/成立时间:匚年4.2法定代表人(单位负责人):4.3注册资金(
2、万元):口口5.1登记批准机构: 5.2批准文号或注册号:6.0设置/主办单位5商也時醜 6你2省、自治区、直辖市属4县级市、省辖市区属7镇属8乡属7.0政府问封施1中央属3省辖市(地区、州、直辖市区)属5县(旗)属6街道属8.0下设直属分站(院、所)个数 口8.1聊:社区卫生B務站个数 聽:- 2办证日期:口年月日3作废日期:口匚年月口日3纟紡人(釣:4录入人(签字):序号变更容旧代码新代码经办人(签字)变更日期12345678WlBSLie填表说明J is -s ssfi (i)s留 OWWWESHW1 (巒 L 晉出Hr9 ss (皿 iss2 】脸waom魯SHWi、ss 川 -團|i
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