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文档简介

1、附件1山西省著名商标认定申 请 表申请认定商标：申请人（商标注册人）：（盖章）申 请 日 期： 山西省工商行政管理局制著名商标申请人（商标注册人）商标注册人住所商标注册证号商标注册日期申请认定的商标注册商标图样粘贴处请求认定的商品 或服务商品或服务类别 第 类法定代表人联系电话承办人联系电话该商标最早使用和连续使用情况该商标实际使用情况（可粘贴照片）企业简况（简述企业发展历史、所有制性质、经营范围、注册资本、资产总额以及经营状况等，字数在300字以内）企业其他商标注册情况国家/地区申请时间注册时间注册证号类 别企业注册商标被认定为山西省著名商标情况被认定注册商标注册证号类别认定商品（服务）认定

2、时间申请认定商标被侵权情况使用该商标的主要商品或服务近三年经济指标（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的经济指标）2013年工业增加值（单位：万元）销售量（单位： ）其中出口（单位： ）销售（营业）收入（单位：万元）其中出口（单位：万元）利税（单位：万元）销售区域本省外省2014年工业增加值（单位：万元）销售量（单位： ）其中出口（单位： ）销售（营业）收入（单位：万元）其中出口（单位：万元）利税（单位：万元）销售区域本省外省2015年工业增加值（单位：万元）销售量（单位： ）其中出口（单位： ）销售（营业）收入（单位：万元）其中出口（单位：万元）利税（单位：万元）销售区域本省外省使用该商标近三年广告发布情况（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告投入费用）时间发布媒体广告投入费用（万元）合计（万元）2013年2014年2015年企业其他重要情况（如申请人是否属于国家政策扶持的企业；作为农产品商标或地理标志商标对促进农民就业、增收的情况；申请认定商标的商品或服务对上下游行业的影响情况；企业发明专利及自主创新情况；企业技术作为国家、行业标准起草、制修订依据被采用情况；企业获得的各项荣誉等）县（区）工商局意见

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