变应性鼻炎课件1

1、变应性鼻炎诊断治疗及,护理,1,月份,N1,层级,李宗柳,LOGO,Contents,临,床,定,义,1,分类与分度,2,诊,断,3,治,疗,4,疗,效,评,定,5,LOGO,临床定义,?,变应性鼻炎（,AR,），即过敏性鼻炎，是机体,接触变应原后主要由,IgE,介导的鼻黏膜非感染,性疾病。,?,包含三个内容,：,一是,AR,是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治疗的主要措施；,二是致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗的合理性；,三是本病特征是“主要”由,IgE,介导，考虑有非,IgE,介导的,Th2,反应存在的可能。,LOGO,变应性鼻炎流行病学,?,AR,是全球性健康问题,?,国外报道,1

2、020%,，部分发达国家甚至高达,30%,；,?,国内缺乏全国性流行病学观察数据，部分中心,城市初步观察数据,510%,，估计全国患病人,数在五千万以上。,LOGO,变应性鼻炎：对,QOL,的影响,患病率高,High prevalence,损害生活质量,Impaired quality of life,缺工缺课,Work and school absence,影响睡眠,Impaired sleeping,影响学习,Impaired learning,LOGO,变应性鼻炎诱发多种疾病,过敏性眼结膜炎,哮喘,鼻窦炎、鼻息肉,渗出性中耳炎,LOGO,变应性鼻炎与哮喘的相关性,变应性鼻炎患者有,1/3

3、,合并哮喘,其余,2/3,无哮喘,的患者中又有,2/3,有支气管粘膜高反应性,儿童哮喘患者,93%,有鼻炎,成人哮喘患者,58%,有鼻炎,LOGO,变应性鼻炎与哮喘的相关性,一致性,?,都来源于内胚层,?,都被覆假复层纤,毛柱状上皮,?,结构细胞、炎症,细胞、血管粘液腺,和神经网络相似,差异性,?,鼻粘膜上皮下,丰富的血管,-,鼻,塞,?,气管富含平滑,肌,-,支气管收缩,鼻与支气管组织学同源性,LOGO,变应性鼻炎与哮喘的相关性,免疫病理学相,似性,:,大量嗜酸粒细,胞浸润,不同点,:,支气管粘膜上皮脱落,支气管粘膜,重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落,粘膜重塑性有争议。,相同点,:,嗜酸

4、性粒细胞、,肥大细胞等浸,润,Th2,细胞因子、,趋化因子、粘附分子、,前炎症介质、转录调节因子表达调控。,LOGO,变应性鼻炎与哮喘的相关性,鼻炎的有效治疗,(,抗组胺药物和,/,或,鼻内激素,):,运动诱发支气管收缩反应减轻,使哮喘的症状改善,LOGO,变应性鼻炎与哮喘的相关性,?,变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺,激下气道,加重哮喘,?,鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发,支气管炎症反应,?,鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气,管炎症反应,?,因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收,缩,?,骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径,上下气道炎症联系的可能机制,LO

5、GO,病因,变应原,吸入性变应原,食物性变应原,接,触,物,室内、室外,尘埃、尘螨、,真菌、动物,皮毛、羽毛、,棉絮、植物,花粉、颗粒,等,鱼虾、鸡,蛋、牛奶、,面粉、花,生、大豆、,药品等,化妆品、,油漆、汽,油、酒精,等,LOGO,常见呼吸道变应原,LOGO,常见食入性过敏原,LOGO,速发相,&,迟发相,速发相,(EPR),迟发相,(LPR),时间,开始,再次接触变应原,15 min,2-4 h,高峰,12.5,0.5 min,5-12 h,持续,1.5,0.5 h,1,至数天,进行,/,程度,快,/,较轻,慢,/,较重,发生率,单纯,EPR (35%),单纯,LPR (25%),双相,

6、(40%),LOGO,分类与分度,?,根据症状持续时间分为间歇性和持续性变应性鼻炎,?,根据患者症状严重程度以及是否影响患者生活质量（包括睡眠、,日常生活、工作和学习），将变应性鼻炎分为轻度和中,-,重度,间歇性：症状,4d/,周，或,连续,4,周；,持续性：症状,4d/,周，且,连续,4,周。,轻度：症状较轻，对生活质量未产生影响；,中,-,重度：症状明显或严重，对生活质量未产生影响。,LOGO,诊断,体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样,分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦,CT,等检查。,临床症状,:,喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻,痒等症状出现,2,项以上（含,2,项），每,天症状持续或累计在,1,小时

7、以上。可伴,有眼痒、结膜充血等眼部症状。,LOGO,诊断,皮肤点刺试验（,SPT,）：使用标准化变应原试剂，,在前臂掌侧皮肤点刺，,20 min,后观察结果。每次试,验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，,阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原,试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组,胺药物至少,7d,后进行。,LOGO,诊断,血清特异性,IgE,检测：可作为诊断变应性,鼻炎的特异性指标之一。,LOGO,治疗,避免接触变应原,外科治疗,免疫治疗,药物治疗,一,二,三,四,治疗,LOGO,治疗,2.,糖皮质激素,3.,抗白三烯药,4.,色酮类药,5.,鼻内减充血剂,药,物,治,

8、疗,6.,鼻内抗胆碱能药物,7.,中药,1.,抗组胺药,LOGO,治疗,-,药物治疗,1.,抗组胺药物,抗组胺药物,：推荐使用第二代或新型,H1,抗组胺药，对抑,制喷嚏和流涕有显著作用。,疗,程：,一般不少于,2,周。,适应证：,轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻,炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用,治疗中,-,重度变应性鼻炎。,LOGO,治疗,-,药物治疗,2.,糖皮质激素,糖皮质激素：,可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。,鼻,内糖皮质激素疗程不少于,12,周。,对其他药物治疗无反应,或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素,进行短期治疗。,不推荐鼻内注射。,LOGO,治疗,-,药物治疗,

9、鼻内糖皮质激素正确使用方法,1.,轻轻摇匀喷瓶；,2.,头微低下；,3.,右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入鼻腔，,稍微转向外侧壁，喷雾,12,次；,4.,左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤；,5.,喷鼻时避免用力吸气。,LOGO,治疗,-,药物治疗,3.,抗白三烯药物,：对变应性鼻炎和哮喘有效。,4.,色酮类药物,：对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼,液对缓解眼部症状有效。,LOGO,治疗,-,药物治疗,5.,鼻内减充血剂,：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解作,用，疗程应控制在,7,天以内。,6.,鼻内抗胆碱能药物,：可有效抑制流涕。,?,儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避,免药物的副作

10、用。妊娠期患者应慎用各种药物。,LOGO,变应性鼻炎的阶梯治疗方案,轻度,间歇性,中重度,间歇性,轻度,持续性,中重度,持续性,免疫治疗,避免接触变应原和刺激物,鼻用减充血剂（, 10,天）或,口服减充血剂,第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺,H1,受体拮抗剂,白三烯受体拮抗剂,鼻用色甘酸钠,鼻用皮质类固醇,LOGO,不同药物对鼻炎症状的作用比较,喷嚏,流涕,鼻塞,鼻痒,眼部症状,H1,受体,阻断剂,口服,0,+,鼻内,0,糖皮质激素,鼻内,减充血剂,鼻内,0,0,0,0,口服,0,0,0,0,抗胆碱能药,口服,0,0,0,0,抗白三烯,口服,LOGO,治疗,禁,忌,症,适应症,不良反应及处理,

11、免,疫,治,疗,LOGO,治疗,-,免疫治疗,?,变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗,程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于,2,年。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进,行操作。,?,适应证：,主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（,5,岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。,?,禁忌证：,合并持续性哮喘（,FEV1,或,PEF,预期值的,85%,）,；患者正在使用,受体阻断剂；合并其他,免疫性疾病；,5,岁以下儿童；妊娠期妇女；患者,无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方,案。,LOGO,治疗,-,免疫治疗,不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状

12、,程度分级及抢救措施见表,1,。,表,1,变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理,级,别,名,称,症,状,处,理,0,级,无症状或症状与免疫治疗无关,1,级,轻度全身反,应,局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（最大呼气,流速较基线下降程度,20%,）,口服,H1,抗组胺药或吸入,2,受体,激动剂,2,级,中度全身反,应,发生缓慢（,15min,），出现全身荨麻疹和,（或）中度哮喘（最大呼气流速较基线下,降,40%,）,H1,抗组胺药、激素和（或）雾,化吸入,2,受体激动剂（不使用肾,上腺素）,3,级,严重（非致,命）全身反,应,发生迅速（,15min,），出现全身荨麻疹、,血管性水肿或严重哮喘（最

13、大呼气流速较,基线下降程度,40%,）,全身使用激素、胃肠外给予,H1,抗组胺药及,2,受体激动剂（可能,要使用肾上腺素）,4,级,过敏性休克,迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨麻,疹、喘鸣（血管性水肿）、哮喘发作、低,血压等,肾上腺素、重症抢救,LOGO,治疗,-,免疫治疗,不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状,程度分级及抢救措施见表,1,。,表,1,变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理,级,别,名,称,症,状,处,理,0,级,无症状或症状与免疫治疗无关,1,级,轻度全身反,应,局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（最大呼气,流速较基线下降程度,20%,）,口服,H1,抗组胺药或吸入,

14、2,受体,激动剂,2,级,中度全身反,应,发生缓慢（,15min,），出现全身荨麻疹和,（或）中度哮喘（最大呼气流速较基线下,降,40%,）,H1,抗组胺药、激素和（或）雾,化吸入,2,受体激动剂（不使用肾,上腺素）,3,级,严重（非致,命）全身反,应,发生迅速（,15min,），出现全身荨麻疹、,血管性水肿或严重哮喘（最大呼气流速较,基线下降程度,40%,）,全身使用激素、胃肠外给予,H1,抗组胺药及,2,受体激动剂（可能,要使用肾上腺素）,4,级,过敏性休克,迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨麻,疹、喘鸣（血管性水肿）、哮喘发作、低,血压等,肾上腺素、重症抢救,LOGO,病人出现药物过敏反

15、应,立即通知医生,立即停药、平卧、吸氧,指挥抢救,皮下注射,0.1%,肾上腺素抗过敏药物,建立静脉通路,密切观察病人生命体征变化及病情、尿量的变化,过敏反应未缓解,过敏反应缓解,继续进行抗过敏、抗休克治疗,继续观察生命体征变化,至病情稳定,LOGO,治疗,-,免疫治疗,免疫治疗注意事项,1.,在抢救设施和科室设置完备的三级医院开展。,2.,人员经过严格的专业培训，注重医护合作。,3.,治疗前明确诊断，除,SPT,或血清特异性,IgE,检测明,确患者的特应性体质，特别强调患者的症状由接,触变应原诱发。,4.,强调与呼吸内科和麻醉科等相关科室协作，确保,抢救流程顺畅。,5.,患者与患儿家长能正确认

16、识免疫治疗的疗效和风,险性，避免对疗效希望过高而盲目接受治疗。,6.,合并哮喘时应在呼吸内科控制哮喘症状和改善肺,功能的前提下开展治疗。,LOGO,治疗,-,免疫治疗,免疫治疗面临的问题,1.,疗程较长：一般需,23,年；,2.,价格较高；,3.,患者期望值较高，希望“根治”。,4.,治疗可能会引起严重的并发症；,5.,标准化变应原制剂品种较单一。,LOGO,治疗,1,鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量；,2,鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍；,3,合并慢性鼻,-,鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳。,外科治疗,LOGO,护理,?,1.,详细了解病人的过敏史，有无个人或家族过,敏

17、性疾病呼吸道及皮肤变应性疾病史，发作期,型症状及时间。,?,2.,指导病人改善生活环境，避免接触过敏原。,指导病人禁食辛辣刺激性食物，以免加重鼻粘,膜的肿胀，避免接解引起过敏的食物。,?,3.,服用抗组胺药物应在睡前，指导病人夜间起,床时有可能会出现头晕现象，提示病人注意安,全，以防摔伤，从事高危工作的病人，如司机，,高空作业等职业者在服用抗组胺药物期间要适,当休息，必要时调整工作，以确保安全。,LOGO,护理,?,4.1.,免疫治疗用药期间发现有任何的用药有关,的副作用，都应该及时告知医生。,?,4.2.,如果同时进行抗病毒或细菌疫苗接种，在最,近一次服用粉尘螨滴剂后间隔半周再进行疫苗,接种

18、。疫苗接种后两周可以再继续粉尘螨滴剂,的治疗。,?,4.3.,为避免其他过敏性副作用，治疗期间应尽可,能避免接触致病过敏原和那些与致病过敏原相,互作用的物质，即对生活和工作环境过敏原控,制很重要，这有利于治疗完成及提高疗效。,LOGO,护理,?,4.4.,用药期间如果健康状况有变化，如感染传,染性疾病、怀孕等都应及时告知医生，建议禁,止喝酒，避免任何异常的过度疲劳。,?,4.5.,用药期间，如果变应原的组成可能由于病人,的敏感程度发生变化而与原来的变应原组成有,所不同，那么治疗应该从最小浓度重新开始；,这同样适用于那些曾经使用其它产品进行免疫,治疗的病人。,?,4.6.,凡服用后,24,小时内有不良反应者，次日剂量,宜减少,3,级（若在递增期，则次日剂量减少至最,小剂量），耐受后再逐渐递增。,LOGO,?,4.7.,停服两周以