病案分析2017

1、 典 型 病 案 分 析（乐果中毒合并中间综合征） 资兴矿业集团有限公司总医院 谢政成 一、病人基本信息 1. 病人基本情况：24岁，女， 身高160cm，体重 52kg，无业 2. 过敏史、药物不良反应史：无 3. 既往病史、既往用药史：无 4. 主诉、现病史及体查： 自服乐果后昏迷1小时，于2012年3月25日19点急送入院。 患者1个小时前因与家人不和，自服农药乐果500ml/1瓶，5分钟后患者腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，大汗，呼吸困难，逐渐神志不清，被家人发现急送来诊，病后大小便失禁，口吐白沫。 既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 查

2、体：T 36.5，P 55次/分，R 30次/分，Bp 110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和大量湿罗音，心界不大，心率55次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 5. 入院后急查胆碱酯酶、血常规、电解质、血糖及肝肾功能，立即给予洗胃、吸痰、吸氧、阿托品胆碱受体阻断、解磷定胆碱酯酶复能处置。 二、诊断与诊断依据 1. 主诉：自服乐果后昏迷1小时，呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，且服药明确量大。 2. 主要检查指标与结果 入院体检：P 55次/分，R 30次/分，

3、Bp 110/80mmHg，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和大量湿罗音，心界不大，心率55次/分。以上发现患者有肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。 3-25 血常规： WBC 7.61109/L N 78.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192109/L 3-25 肝肾功能：ALT 46U/L AST 50U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间：12.6s； 3-25 电解质及二氧化碳结合率：正常 3

4、-25 胆碱酯酶：10u/l 明显减低，低于正常值30%以下，支持重度中毒表现。 3. 无其他引起昏迷的疾病史 4. 诊断：重度有机磷农药（乐果）中毒， 5. 并发与伴发疾病：无 三、鉴别诊断 1. 全身性疾病致昏迷： 肝昏迷:多见于有原发性肝病肝功能异常明显及伴明显黄疸病史，病情逐渐发展至体内代谢毒素及氨清除障碍至精神神经症状，进一步发展为昏迷，本病患肝功能基本正常，且发病急可以与肝昏迷鉴别。 尿毒症昏迷：多见于有慢性肾小球肾炎、肾病综合征、高血压肾病伴有慢性尿素氮及肌酐升高的疾病导致昏迷可与本病鉴别。 糖尿病酮症酸中毒昏迷：多见于1型糖尿病患者，一般有尿酮体增高，血糖偏高，无服药史，本病患者血糖正常，后复查小便未见酮体，可与本病鉴别 2. 镇静催眠类药物中毒：一般有明确的服用药镇静类药物史，可与本病鉴别。 3. 脑血管病：可以有呕吐、昏迷等症状，多伴有高血压、头昏、头痛病史，查头颅CT可与本病鉴别。 四、病程 1. 病情发展变化过程 这是一个因自服大量乐果农药中毒的入院的患者，入院后诊断为重度有机磷农药（乐果）中毒，经立即清水30000ml洗胃、间断吸痰、持续吸氧、阿托品5-1