1临床营养治疗的概念和意义资料

1、1,临床营养治疗的概念和意义,郑州大学第一附属医院,孙荣青,2,营养治疗,抗生素,输血技术,重症医学,麻醉医学,免疫调控,体外循环,from Sabiston Textbook of Surgery,3,住院患者营养状况调查,4,国外营养不良发生率,入院时,作者,年代,患者数量,科室,营养不良的比例,Willard,1980,200,大内科和外科,31.5,Bastow,1983,744,骨科和普外,52.8,Zaldor,1989,84,普外,14,Larsson,1990,501,老年科,28.5,Cederholm,1993,200,大内科,20,McWhirter,1994,500,内

2、外科,40,Giner,1996,129,ICU,43,Kelly,2000,219,大内科和外科,13,Edington,2000,850,大内科和外科,20,5,国外营养不良发生率,住院期间,作者,年代,患者数量,科室,营养不良的比,例,Bistrian,1974,131,普外,50,Bistrian,1976,251,内科,44,Hill,1977,105,普外,50,6,临床专科,NRS2002,适用,率,营养不良,营养风险,营养治疗大于,3,天,普外,99.7,12.4,29.0,29.9,胸外,98.6,15.1,42.0,29.9,呼吸,95.0,20.5,37.9,12.9,消

3、化,95.8,27.2,46.8,32.7,肾内,95.1,30.0,43.0,5.8,神经,86.7,11.3,37.8,11.3,总计,平均,95.7,18.7,38.6,24.0,国内,营养不良发生率,营养风险的发生比例远远高出营养不良的比例,中国临床营养杂志,2006,14:263,蒋朱明,7,营养治疗干预能缩短住院时间,疾病,诊断,缩短的住院天数,天数降低比率,节约医疗费,人,年,腹部创伤,3,11,3356,美圆,膀胱切除,7,29,_,老年骨折,7,30,_,结直肠手术,8,29,_,肠瘘,7,47,_,烧伤,7,24,6400,美圆,难治腹泻,26,37,_,ICU,新生儿,7

4、.5,14,_,普通儿科,2,13,_,骨髓移植,3,8,1436,美圆,Nutrition Review 1996,54:111-121,8,营养治疗现状：目标与措施差距很大,病人的实际需求,临床提供的营养支持量,这个巨大营养供给的差距,只能靠机体的储备来提供,营养供给的不足,导致了恶性的结果,正常人的生理需求量,营,养,需,求,量,天数,肿瘤和危重病人,9,营养不良定义,营养不良是一种或几种必需营养素相对或,绝对缺乏或过剩所导致的病理状态,10,营养不良的后果,生长和发育缓慢,脏器功能下降,肠道结构和屏障功能损伤,免疫功能降低,伤口愈合力降低,并发症发生率增加,延长住院时间,疾病康复时间延

5、长,增加医疗费用,严重,11,如何开始营养治疗,营养风险与筛查,营养风险,由于营养问题导致并发症的风险,营养筛查的目的是,发现有营养风险,不是营养不良）的患者,当给予这些患者营养支持,时,临床结局将明显得到改善,美国,ASPEN,指南推荐主观全面评定,SGA,欧洲,ESPEN,指南推荐营养风险评分,NRS2002,Council of Europe Committee of Ministers 2003,12,营养治疗，不要等到病人出现营,养不良后才实施治疗,亡羊补牢,效率低,亡羊补牢,营养不良,13,只要有“营养风险,即有因营养问题导致并发症的,风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗,制定方法

6、,NRS2000,评估风险,实施营养治疗,评估结果,14,营养风险筛查表,NRS2002,评分方法,评分,3,分，被认为有营养风险存在,15,临床营养的基本概念,16,1,营养不良与并发症和死亡率有关,2,预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良,相关发症和死亡率,营养治疗基于二个基本概念,17,实际实施营养治疗的过程是复杂的,肠内与肠外结合,18,所谓“代谢支持”是指对于重症病人营养治疗的,目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织,的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担,从而维持组织器官的正常功能,具体要求如下,1,氮量为,0.35g/kg/day,氮的需求量相对大,2,热氮比值为,1,1

7、00,热氮比低,3,热卡小于,35kcal/kg/day,热卡供应量小,19,营养是人权,营养治疗同,温饱,问题,一样是人权,政府和卫生职能部门,建立营养风险评估和监测的标准程序,营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受,建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序,营养筛查、评估和监测应当作为评估医疗质量的,标准,Clinical Nutrition 2004,23:135-137,20,21,疾病所导致的营养不良同样是人权问题,22,临床营养治疗,定义：经肠内或肠外为患者提供营养物质的过程,分类,根据途径不同分为,肠内营养,肠外营养,CSPEN,指南,2008,23,肠内营养,Enteral

8、Nutrition,分类,组分,用途,途径,整蛋白型,短肽型,氨基酸型,部分经口营养补充,ONS,全量供给,口服,管饲,通用型,疾病导向型,CSPEN,指南,2008,24,定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物,不能满足自身代谢需要的患者提过包括氨基酸,脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养,素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构,蛋白的功能,CSPEN,指南,2008,肠外营养,Parenteral Nutrition,25,0,5,10,15,20,25,30,有营养支持,无营养支持,并发症的总发生率,感染性并发症的发生率,1831,例外科患者中,827,例存在营养风险,NR

9、S 20023,分）的患者得到营养治疗的,患者，并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者,蒋朱明,中华临床营养杂志,2009;17(2):127,26,临床营养治疗的意义,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能,促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段,满足机体营养需求,改善营养状态，提高对治疗的耐受性,促进伤口愈合,增强免疫力，减少并发症,降低死亡率，缩短病程,27,营养治疗的目标,改善心理和生理功能,使分解代谢的不利效应降至最低,防止饥饿所致的体重下降和死亡,恢复正常机体组分,加速重建,缩短住院天数,改善生活质量,28,临床营养治疗指征,存在营养风险,存在营养不良,29,肠外营

10、养的适应证,胃肠道功能衰竭,胃肠道功能，经口服或管饲无法达到,目标量的,60,30,肠外营养的禁忌证,绝对禁忌证,休克,生命体征不平稳,内环境紊乱,严重出凝血障碍,严重水电解质失衡,相对禁忌证,胃肠道功能存在，在,5-7,天内可经口服或管饲喂养达,到目标量，或在,EN,开始后,2-3,天摄入量达到目标量的,60,31,PN,并发症,机械性,代谢性,感染性,32,PN,机械性并发症,液、气胸,血管损伤、胸导管损伤,空气栓塞,导管错位或移位,血栓性静脉炎,33,糖代谢异常,电解质失衡,淤胆、肝功能异常,高脂血症、脂肪超载综合征,过度喂养,再喂养综合征,PN,代谢性并发症,34,脂肪：高甘油三酯血症

11、,葡萄糖,高血糖、尿糖,转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损,容量超负荷,充血性心衰,CO,2,产生,O,2,消耗,并发症发生率和死亡率,35,在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢,异常相关的严重水、电解质失衡、葡萄糖耐受性,下降和维生素缺乏等表现,再喂养（饲）综合征,首次报道,Schnitker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69,96,二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食,主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等,再喂养综合征多发生于再喂养开始后,4-7d,内,36,PN,感染性并发症,穿刺部位感染,导管性感染或脓毒症,肠源性感染,37,肠内营养的适

12、应证,当病人不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以,满足需要,60,时，如胃肠道功能允许而又,可耐受时，首先应考虑采用肠内营养,38,肠内营养的禁忌证,完全性肠梗阻,血流动力学不稳定,消化道活动性出血,严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良,39,肠内营养的并发症,腹泻,腹胀,呕吐,喂养管堵塞,吸入性肺炎,40,临床营养治疗与代谢研究在近,30,年,来有很大的发展，被誉为,20,世纪,医学上的一大进展,41,肠外营养的发展史,42,肠外营养的不同阶段的认识,名称的改变代表理念的变化,静脉高营养,70,年代,全胃肠外营养,TPN(80-90,年代,胃肠外营养,PN(2000,年之后,临床营养观念的改变,

13、人工胃肠,营养支持,营养治疗,43,ESPEN,欧洲肠内与肠外营养学会,2008,最新的理念,From Care To Cure,从支持到,治疗,44,1980s,首次发现烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位,Bacterial Translocation,损害,45,肠道功能的重新认识,1980s,以前,机体应激时，肠道处于“休眠状态,1980s,以后,机体应激时，肠道是一中心器官,肠道是一免疫器官，含有全身,60,的淋巴细胞,46,临床营养的现状,肠内营养,肠外营养,欧洲,8,1,美国,10,1,中国,1,12,47,肠内营养还是肠外营养,If the gut works,

14、 use it,只要胃肠道有功能，就要使用它,胃肠道完全丧失功能时,胃肠道功能有限，需要补充时,肠外营养仅用于,48,营养治疗在治疗措施中的地位,在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不,良），营养治疗理应与其他治疗同等重要,可能时，宜及时或提前给予,及时补充优于事后纠正,黎介寿,49,为什么要尽可能用肠内营养,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道,结构与功能的完整性，尤其是保护肠道,屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障,和生物屏障,防止细菌移位、应激性,胃肠道损伤,50,启动胃肠的意义大于营养,1,恢复正常功能,2,防止胃肠道应急性损伤,3,防止病源微生物及毒素移位,MODS,营养是治疗的重要部分,51,相对于,PN,早期,EN,显著降低重症患者高血糖的发生率达,30,95% CI -57% to,3,早期,EN,显著降低感染性并发症的发生率达,8% (