CKD-MBD治疗共识与指南

1、ckd-mbd治疗共识与指南,1,背景关于ckd-mbd,自2005年kdigo建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（ckd）相关性矿物质及骨代谢紊乱（ckd-mbd）” ，ckd-mbd已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1,卜磊, et al., chin j nephrol, january 2010, vol. 26, no. 1. kidney international (2009) 76 (suppl 113), s3-s8,2,继发性甲状旁腺功能亢进（shpt,shpt是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是ckd-mbd患者中最常见的异常表现之

2、一2。 pth水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3,活性维生素d在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, chin j nephrol 2005, 21(11): 698-699. jsdt, therapeutic apheresis and dialysis 2008; 12(6):514-525. francesca tentori, et al., am j kidney dis 2008; 52:519-530. kidney international 2009; 76 (suppl 113): s22-s49,shpt的发病机制1,4,3,shpt

3、在ckd患者中大量存在,a levin et al., kidney international 2007; 71: 31-38. wh hrl. nephrol dial transplant 2004; 19(suppl 5): v2-v8. m michael and d garcia. nephrology nursing journal. finda. 26 apr, 2011,ckd患者血钙、血磷和血ipth异常的患病率随疾病进展而不断升高1,ckd：慢性肾病；gfr：肾小球滤过率；ipth：全段甲状旁腺激素,shpt以pth水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。 sh

4、pt严重程度随ckd患者gfr水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3,4,关于ckd-mbd患者治疗的国内外指南,活性维生素d的合理应用专家协作组 | 中国 2 活性维生素d在ckd shpt中合理应用的专家共识,k/doqi | 美国 1 慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南,jsdt | 日本 3 对长期透析患者shpt治疗的临床实践指南,kdigo | 国际性 4 ckd-mbd诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南,2003,2005,2006,2009,4份指南均对ckd患者血钙、血磷、血ipth的监测进行了规范， 并就如何使用vit d、控制异常

5、ipth水平提出了建议,k/doqi, am j kidney dis, vol 42, no. 4, suppl 3 (october), 2003. 活性维生素d在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, chin j nephrol, nov. 2005, vol 21, no. 11. jsdt, therapeutic apheresis and dialysis 2008; 12(6):514-525. kdigo, kidney international (2009) 76 (suppl 113,k/doqi：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；jsdt：日本透析治疗协会；

6、 kdigo：改善全球肾脏病预后组织,5,pth、钙、磷监测各指南间的比较,k/doqi, am j kidney dis 2003; 42(4 suppl 3): s1-s201. 活性维生素d在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, chin j nephrol 2005, 21(11): 698-699. jsdt, therapeutic apheresis and dialysis 2008; 12(6):514-525. kdigo, kidney international 2009; 76 (suppl 113,6,pth、钙、磷监测解读：推荐的监测起始时间,k/doqi

7、指南和kdigo指南均建议从ckd 3期（gfr60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、pth等生化指标进行监测1,2。 k/doqi指南认为：当患者gfr低于60 ml/min/1.73m2时，血pth水平开始上升。shpt随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造成shpt病情持续恶化。因而上述指标的监测应gfr降至60 ml/min/1.73m2以下时开始1。 kdigo指南指出：患者可能在ckd 3期开始出现ckd-mbd生化异常的改变，因此，需从ckd 3期开始进行ckd-mbd的检测2。 kdigo指南建议儿童患者的生化监测应从ckd 2期开始1。

8、研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在ckd 2期时即发生pth升高。 ckd-mbd儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关,k/doqi, am j kidney dis 2003; 42(4 suppl 3): s1-s201. kdigo, kidney international 2009; 76 (suppl 113,7,血钙、血磷的目标范围各指南间的比较,k/doqi, am j kidney dis 2003; 42(4 suppl 3): s1-s201. 活性维生素d在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, chin j nephr

9、ol 2005, 21(11): 698-699. jsdt, therapeutic apheresis and dialysis 2008; 12(6):514-525. k uhlig et al., am j kidney dis 2010; 55: 773-799. kdigo, kidney international 2009; 76 (suppl 113,8,血钙、血磷的目标范围解读：如何使用钙、磷相关数据,jsdt, therapeutic apheresis and dialysis 2008; 12(6):514-525. kdigo, kidney internatio

10、nal 2009; 76 (suppl 113) 活性维生素d在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, chin j nephrol 2005, 21(11): 698-699,jsdt1： 推荐将血p、血钙维持在目标范围置于维持pth在目标范围更高的优先级 使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征 kdigo2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”降低升高的血磷，维持正常的血钙 尚无安慰剂对照rct就治疗高血磷是否对ckd患者临床结局的改善有益进行过研究 在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现 中国专家共识3： 要求钙、磷水平维持在目标值范围。 cap应55mg2/dl2 kd

11、igo2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据 血磷的波动性高于血钙，因此cap主要由血磷水平决定，其临床实用性不大 建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非cap,9,元素钙含量：醋酸钙 ( caac ) = 每 1g 含元素钙 250mg 碳酸钙( caco3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg 结合磷的量：醋酸钙 ( caac ) = 每 1g 可结合磷 45mg 碳酸钙( caco3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg 经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 250）约为 每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 400）的2倍 临床研究结果表明 1

12、,2,3：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的 2 倍! 相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！ 1. dalmeida filho ej, et al. sao paulo med j. 2000 nov 9;118 (6):179-84. 2. emmett m, kidney int. suppl. 2004; (90):s25-32 3. clinical nephrology, vol. 45 no.2-1996 (111-119,醋 酸 钙 与 碳 酸 钙 比 较,10,pth水平的目标范围各指南间的比较,ckd 3期,ckd 4期,ckd 5期 或透析,ckd 5期患者的最佳ipt

13、h水平未知5,k/doqi, am j kidney dis 2003; 42(4 suppl 3): s1-s201. 活性维生素d在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, chin j nephrol 2005, 21(11): 698-699. jsdt, therapeutic apheresis and dialysis 2008; 12(6):514-525. kdigo, kidney international 2009; 76 (suppl 113) k uhlig et al., am j kidney dis 2010; 55: 773-799,11,pth水平的目

14、标范围解读：ipth目标范围的差异,ipth既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1，4项指南均采用血ipth作为重要的评价指标。 除kdigo外，其他指南均对患者的ipth指定了明确且相对较窄的目标范围1-4。ckd 5期中，jsdt建议的ipth水平最低。kdigo指南建议的目标范围最广。 k/doqi指南中ckd 5期患者的目标pth水平（150-300 pg/ml）是基于pth预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的4。 该目标的制定使用了nichols ipth测定方法，但该方法将不再使用4 kdigo近期研究显示ipth在150-300 pg/ml的范围内时并不总能预测潜在的骨组织学

15、或骨折，尤其在单独使用该指标时更是如此4,5,jsdt, therapeutic apheresis and dialysis 2008; 12(6):514-525. k/doqi, am j kidney dis 2003; 42(4 suppl 3): s1-s201. 活性维生素d在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, chin j nephrol 2005, 21(11): 698-699. kdigo, kidney international 2009; 76 (suppl 113). k uhlig et al., am j kidney dis 2010; 55: 7

16、73-799,12,血液透析患者，n=27 404,p=0.0320,p=0.0180,p=0.0173,p=ns,p=ns,p=ns,ns：无统计学显著性。 图表中所有p值均为与参考组相比的p值,shigeru nakai, et al., therapeutic apheresis and dialysis 2008; 12(1):49-54,pth水平的目标范围解读：jsdt指南 ipth目标水平的界定：3年纵向研究,13,pth水平的目标范围解读：ipth目标水平的界定 kdigo指南,kdigo, kidney international (2009) 76 (suppl 113):

17、 s50-s99. katrin uhlig, et al., am j kidney dis, vol 55, no 5 (may): 773-779, 2010,rct：随机对照试验,14,维生素d（vit d）水平的监测k/doqi指南与kdigo指南的比较,观察性研究显示vit d水平低与临床预后不良有关，ckd患者vit d缺乏或不足可能导致pth水平增高。因此k/doqi指南和kdigo指南均提及vit d的监测1,k/doqi指南与kdigo指南对于25(oh) d的建议比较2,3,katrin uhlig, et al., am j kidney dis, vol 55, no

18、 5 (may): 773-779, 2010. k/doqi, am j kidney dis, vol 42, no. 4, suppl 3 (october), 2003. kdigo, kidney international (2009) 76 (suppl 113,15,shpt治疗建议k/doqi指南,不能有效降低血pth水平； 血清总钙9.5 mg/dl， 且血磷4.6 mg/dl,ckd 3-4期,ckd 5期或透析,k/doqi, am j kidney dis, vol 42, no. 4, suppl 3 (october): s26, 2003,16,shpt治疗建议

19、中国专家共识,专家共识建议的shpt治疗原则,活性维生素d在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, chin j nephrol, nov. 2005, vol 21, no. 11,ckd 3-5期的患者，血浆ipth超过相应目标范围（ckd 3期70 pg/ml，ckd 4期110 pg/ml，ckd 5期或透析300 pg/ml）时，需给予活性vit d制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2,17,shpt治疗建议jsdt指南,jsdt控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南,jsdt, therapeutic apheresis and dialy

20、sis 2008; 12(6):514-525,18,shpt治疗建议kdigo指南,重症shpt药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术,ckd 3-5期患者,ckd 5d患者,kdigo, kidney international (2009) 76 (suppl 113): s50-s99,19,活性vitd治疗shpt k/doqi指南,活性vit d治疗的适用情况： 活性vit d制剂： 骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。 应用活性vit d治疗时，应综合患者的血钙、血磷和血pth水平，任意上述指标发生改变时均建议调整治疗剂量,k/doqi, am j kidney dis, vol 4

21、2, no. 4, suppl 3 (october): s16-s19, 2003,20,活性vitd治疗shptjsdt指南,透析患者开始活性vit d治疗的时机： ipth水平远高于目标范围的上限，同时血磷、血钙均低于目标水平的上限。 如果血磷、血钙在目标范围内，且ipth水平在活性vit d大剂量间歇治疗后维持在目标范围内，则可转换为口服活性vit d制剂或其类似物进行维持治疗。 仅在透析患者循环磷、钙及pth水平同时维持在目标范围内时，才能判定活性vit d治疗成功,jsdt, therapeutic apheresis and dialysis 2008; 12(6):514-525,21,活性vitd适应证 kdigo指南,骨化三醇或vit d类似物对ckd 3-5d期患者的作用 改善体内异常的矿物质平衡 减少shpt发生和进展的风险 vit d的适应证 ckd 3-5期：纠正了可调控因素后pth仍进行性升高且持续维持在正常上限以上，建议使用骨化三醇或vit d类似物 ckd 5d期：pth增高或正在升高，建议使用骨化三醇、或vit d类似物、钙激动剂、或钙激动剂与骨化三醇/vit d类似物联合用药。 ckd 5期患者ipth降至正常上限2倍以下时，减少或停用骨化三醇、vit d类似物和/或钙激动剂。 有高钙