慢性房颤导管消融-消融策略与随访评价2-2015北大房颤论坛

1、杨延宗 大连医科大学附属第一医院 北大房颤论坛-2015，北京,慢性房颤的导管消融治疗 消融策略与随访评价,campus 1,campus 2,campus 3,房颤的分类,房颤五分类：去掉了新发af，增加了非瓣膜性房颤,阵发性af：发作7天内自行或干预终止，并复发 持续性af：房颤持续时间超过7天 持久性af：房颤持续时间超过12月 永久性af： 医患共同决定终止节律控制策略 接受房颤节律为治疗选择而与房颤机制无关 是否改变策略取决于症状、疗效及医患选择 非瓣膜性af : 没有风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物 瓣置换、或二尖瓣修补史患者的房颤,2,房颤节律控制：导管射频消融,可用于对i类和iii

2、类抗心律失常药物无效或不能耐受的需节律控制的症状性阵发性房颤。 考虑选择消融之前，建议对患者的手术风险和获益进行评估。 消融可以有选择用于至少对1种i类或iii类抗心律失常药物无效或不能耐受的症状性持续性房颤。 对于复发性有症状阵发性房颤，评价药物和消融治疗的利弊之后，可以在尝试使用aad之前直接选择导管消融,导管消融成为症状性阵发性和持续性房颤的一线治疗方法,房颤节律控制：导管射频消融,对于房颤导管消融可以考虑用于至少对1种i类或iii类抗心律失常药物无效或不能耐受的、需要节律控制治疗的症状性持久性房颤患者。 对于症状性持久性房颤，当需要节律控制治疗时，可以在尝试应用i或iii类抗心律失常药

3、物治疗之前直接选择导管消融治疗。 房颤导管消融不应当用于在消融术中和术后不能接受抗凝治疗的患者。 房颤导管消融不应当仅仅是为了避免房颤患者的长期抗凝治疗,对于持久性房颤的消融取决于病例特征与医生技术的成熟度,基本术式：环pv电隔离 结合术式：线性/ cfaes消融 （ af转为房扑） 补充术式：局灶点消融 （非pv局灶性房速） 消融终点：窦性心律/电复律,慢性房颤导管消融策略选择,基本术式：环pv电隔离 结合术式：线性消融 cfaes消融 补充术式：cs消融/svc电隔离 非pv局灶消融 消融终点：窦性心律/电复律,持续性房颤,持久性房颤,持久性房颤 -需要pvi结合其他术式消融,问题与评价,

4、parkash, et al. j cardiovasc electrophysiol, 2011. 22:729-738,共识：持续/持久性房颤-除了环肺静脉消融电隔离，还需附加术式消融（cfae or 线性,阵发性房颤,持续性房颤,atul verma,current opinion in cardiology 2011,26:1724,7080,5060,持续性/持久性房颤 -成功率较阵发性房颤低10-20,问题与评价,持续性/持久性房颤 -与阵发性房颤一样随着时间推移成功率降低,wokhlu，et al. j cardiovasc electrophysiol,2010.21:1071

5、-1078,问题与评价,持久性房颤 -激进消融有助于提高成功率但可能增加at/afl及并发症风险,问题与评价,af终止组与未终止组房颤复发对比,af终止组与未终止组房速复发对比,波尔多实验室研究结果,波尔多实验室研究结果：af持续时间与rf终止率,持久性房颤 -适应症选择更为严格 -房颤持续时间越长（24月）房颤终止率越低，复发率越高,问题与评价,持续性/持久性房颤 -适应症选择更为严格 -基础房颤波周长为消融复发（at/af）的独立预测因素 -基础房颤波周长长组的房颤终止率显著高于周长短组,问题与评价,波尔多实验室研究结果：af波周长与rf终止率,问题与评价,持续性/持久性房颤 -适应症选择

6、更为严格 与阵发性房颤一样随着心房的扩大成功率降低,结合术式 / 递进消融 / 强化终点,1）肺静脉电隔离 （pv isolation） 2）上腔静脉电隔离 （svc isolation） 3）冠状静脉窦消融 （cs ablationa roof and cs） 4）心房碎裂电位消融 （fractionalted potential ablation） 5）线性消融 （ ra ct isthmus/la roof/mitral isthmus,法国波尔多实验室方法,持续/持久性房颤导管消融主流方法,波尔多经验：持续性房颤导管消融5年随访,持续/持久性房颤导管消融主流方法,150 patient

7、s redo 97（64.7%） in sr off meds,80% af terminates with rf,再次消融 （平均2.1次） 1年：90% 2年：80% 5年：63,一次消融 1年：35.3% 2年：28% 5年：16,房颤消融未终止 la50mm 病程18月 结构性心脏病,并发症4.4,消融次数与成功率,影响成功率因素,结合术式 / 递进消融 / 强化终点,持续/持久性房颤导管消融主流方法,circulation 2014,109例（72.7%）进行167次消融（af-36.5%；at-63.5%），30%2次消融 150例均进行cpvi+,再次消融显示pv恢复传导96/1

8、09（88.1,消融成功率与消融次数,结合术式 / 递进消融 / 强化终点,持续/持久性房颤导管消融的主流方法,circulation 2014,慢性房颤类型与消融成功率,房颤消融终止与成功率,症状明显 年龄65岁 af时间 2年 la50mm 无心脏疾病 f波特征（较慢/振幅高/明显,从临床获益价值考虑： 选择最需要做的,慢性房颤消融适应症取决于临床绝对获益,心室率控制不好 -有卒中高危因素或卒中史 -心理和生理症状明显 -有心功能影响（心房增大50） -不能耐受aad和抗凝药物副作用 -有经验的房颤消融中心 -对消融术有经济承受力+心理承受力,可以以降低部分成功率和增加部分心房损伤/功能为

9、代价,持久性房颤,从消融技术本身考虑： 选择最好做的,男、2010年至2012年多次ucg示：lv扩大（5961mm）、ef降低(38.5%45%) 外院诊断为：原发性扩张性心肌病、 持续性房颤，心衰（心功能iii级,从临床获益价值考虑：选择最需要做的,慢性房颤消融适应症取决于临床绝对获益,房颤,房颤,行导管消融+右心耳切除术后维持窦性心律,raa,从临床获益价值考虑：选择最需要做的,慢性房颤消融适应症取决于临床绝对获益,随访5月中症状消失、术后4个月心电图与超声心动图,2012-09-21,从临床获益价值考虑：选择最需要做的,慢性房颤消融适应症取决于临床绝对获益,王*,男,72岁，hp10余

10、年，dm2年，房颤持续伴反复脑卒中9个月,第一次脑卒中（2010年2月14日）：突发右侧肢体活动不灵伴言语不清一天 第二次脑卒中（2010年3月19日）：右侧肢体活动不灵加重伴言语不清一天 第三次脑卒中（2010年3月17日）：左侧肢体活动不灵加重伴言语不清一天 （出院时开始服用华法令，inr2，0） 第四次脑卒中（2010年8月17日）：头晕伴视物旋转一天（tia） 第五次脑卒中（2010年10月8日）：右侧肢体活动不灵加重伴言语不清三天,从临床获益价值考虑：选择最需要做的,慢性房颤消融适应症取决于临床绝对获益,持久性或持续时间不详房颤,窦性心律,cv复律,房颤心律,维持窦律 或转为阵发性,

11、华法林或新抗凝药物三周,胺碘酮负荷量,未恢复窦律 或短时间内复发持续,导管射频消融,室率控制策略,慢性房颤的消融临床决策建议,持久性房颤的决策建议,男，45岁，肥厚性心肌病史，室间隔化学消融2次，paf病史5年，持续时间不祥 处理策略：华法林1月+胺碘酮口服，2周后恢复sr，择期rfca,持续性房颤心电图,持久性房颤的决策建议,胺碘酮口服2周后心电图,男，45岁，肥厚性心肌病史，室间隔化学消融2次，paf病史5年，持续时间不祥 处理策略：华法林1月+胺碘酮口服，2周后恢复sr，择期rfca,持续性房颤：转子消融,radar-af研究,阵发性：pvi or hfsa 持续性：pvi or pvi+hfsa,持续性房颤：转子消融,radar-af研究,阵发性房颤消融结果（无房颤发作成功率,一次消融,再次消融,持续性房颤：转子消融,radar-af研究,阵发性房颤消融结果（无房颤/房速发作成功率,一次消融,再次消融,持续性房颤：转子消融,radar-af研究,持续性房颤消融结果（无房颤发作成功率,一次消融,再次消融,持续性房颤：转子消融,radar-af研究,持续性房颤消融结果（无房颤/房速发作成功率,一次消融,再次消融,阵发性房颤：hfsa与cpvi疗效相当 持续性房