江西省医院感染质量控制综合评价标准介绍(doc30页)

1、附件：江西省医院感染质量控制综合评价标准( 试行 ) （ 100 分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、凡有下列情况之一者，一票否决1.二级及以上医院无独立医院感染管理科。2.医院无专职人员负责医院感染管理工作。3.二、三级医院未开展监测工作和评价，无监测资料未结合监测资料采取控制措施。4.未将医院感染控制内容作为专项纳入医疗例会、医院行政办公会或院长查房。二、组织建设181.二、三级医院设立医院感染管理委员会， 主任委员由院长或主管医疗的医院副院长担任，成员结构合理；一级医院有院长或主管医疗的副院长任医查看医院感染管理委一项不合要求扣感染院感染管理小组组长。1员会文件1 分管理2.委

2、员会应制定医院感染控制工作计划，并对计划的实施进行考核和评委员价。对医院感染突发或重大事件有讨论。会3.委员会会议一年不少于 2 次，会议应由主任委员主持， 研究解决本院医1检查过去 1 年的会议一项不合要求扣医院感染管理部门其它部门院感染控制的实际问题。并有会议记录和落实情况。1.二级及以上医院设有医院感染管理科， 直属于医院感染管理委员会主任的领导；一级医院有人负责。一级医院有基本办公场地和设施，二级及以上医院配备单独办公用房和电脑办公设施，三级医院有单独办公用房和电脑办公设施。2.按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员，专职人员数量：每200250 张实际床位配备 1 名专职人员，专

3、职人员 3 人以上应配备专职临床医师或预防医学医师、微生物、护理等专业人员，条件不够的二级医院设兼职医生， 兼职医生每周在医院感染科工作 12-15 小时，工作根据医院感染科医生职责由医院感染科安排。有医院感染控制专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。3.有专职人员、兼职人员及各类人员责任制度4.有年度计划，工作总结、有信息反馈， 。5.有全院培训计划并开展培训工作，有总结及效果评价。6.三级医院有专题研究1.医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。 医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。2.各科室医院感染管理小组应执行医院感染管

4、理的相关法规、 制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，感染患者病原学送检率应 50%。记录0.5 分4查文件、档案及经费一项不合要求扣来源。1 分。2查医务、护理部门相一项不全要求扣关记录。1 分。抽查 3 个科室、3 名医一项不合要求扣3 务人员、 1520 份病 1 分；一名回答不历全扣 0.5 分。3.检验科应开展耐药菌监测等， 发现特殊病原体， 多药耐药菌、 医院感染流行迹像时应及时通报医院感染管理科，协助医院感染管理科开展环境微生物学监测。4.药剂部门应依据相关法规制定本院

5、的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。5.总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、 医院污水处理、 医疗废物处理、医院环境卫生等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。6.设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、 一次性医疗器械、 器具索取相关证件并存档。三、制度建设医院应有感染监测制度、重点部门医院感染管理制度、科室消毒隔离制建立 度、医院感染知识培训制度、医院感染暴发报告控制制度、抗菌药物管健全 理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械各项 管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案

6、及相关预防制度 控制措施、职业暴露防护制度等。制度应按照新颁布法规、标准进行动态调整。四、培训1.专职人员必须经过江西省医院感染质量控制中心的医院感染管理培训，专职持证上岗。（新上岗人员 2 年内取得）人员2.分管院长应参加省级及以上的医院感染控制知识培训，三级医院院感科培训长每年必须接受一次国家级或省级医院感染控制的知识培训，二、三级22查制度、考核办法及缺一项扣 0.5 分。反馈情况。1每部门抽查 1 名工作回答 不全扣 0.5人员分。查临床科室使用的器一项不合要求扣2械、消毒剂，到采购1 分。部门查证件2查制度的时效性及落缺一项扣 1 分；2一项不合要求扣实情况。0.5 分。61查培训证

7、书不合要求每人扣0.5 分，扣完为止1查学分证书。不达标扣 1 分。医院专职人员每年必须接受一次省级医院感染控制的知识培训，一级医院负责医院感染管理工作人员每两年必须接受一次省或市级的医院感染控制知识培训。1.对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、 医院感染管理相关工作规1查资料。每少 一次扣 0.5范和标准、专业技术知识的培训一年至少2 次。分。笔试抽医、护、技人全院2.定期对医院各类医务人员医院感染管理基本知识的考核。1员不少于 10 人，主管一人考试不合格职工院长、医务处长、护扣 0.1 分。培训理部主任必考。3.应对新职工进行医院感染知识的岗前培训。1查资料不合要求扣 1 分。4.工

8、勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训。1抽查 2 名工勤人员。一人回答不全扣0.25 分。五、医院感染监测8一项不合要求扣1.二、三级医院应参加全省的医院感染监测， 数据必须通过计算机及时上1现场查看1 分；三级医院不报。能进行网络直报扣 2 分。感染2.新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先连续 2 年开展全面综合性一项不合要求扣1 分，三级医院未病例监测，其他医院应开展目标性监测， 100 张床位以下医院以开展全面综合性2查监测资料按要求开展目标监测监测为主。二级以上医院必须参加省质控中心组织开展的目标性监测。性监测扣 2 分。3.二、三级医院必须参加省质控中心组织开展

9、的现患率调查。1查监测资料未参加扣 2 分。4.开展耐药菌监测， 掌握医院微生物的耐药趋势， 为临床合理使用抗菌药1查监测资料未开展扣 1 分。物提供依据。5.监测医院抗菌药物使用情况，参与医院抗菌药物合理使用管理工作2查资料未开展扣 1 分6.各种监测均应定期进行汇总、分析、反馈、改进措施。环境1.当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测， 或每卫生季进行重点部门的环境卫生学监测。学监2.监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。测六、手卫生管理1.设置流动水洗手设施， 应配备清洁剂， 肥皂应保持清洁与干燥， 洗手处应张贴洗手流程图。2.每个治疗车 (盘)、诊疗台、

10、重症患者床头、 ICU 、新生儿病房每张床旁应配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。3.重点科室应安装非手触式水龙头。未参加扣 1 分资料不全者每缺1查资料一项扣 1 分。1查监测资料不合要求扣 1 分。61一处不合要求扣现场查看。0.5 分。2一处不合要求扣现场查看。0.5 分。1一处不合要求扣现场查看。1 分。干手方法必须达到没有二次污染、 方便、可行的要求。 重点科室宜选择不符合要求扣14.1现场查看。干手纸巾。分。5.洗手液、速干手消毒剂和 /或纸巾应有一定的消耗量。1查全院领用记录单。无领用记录扣1分。七、重点部门的医院感染管理50包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新

11、生儿病房、产房、按照重点科室检查标按重点科室分值50准抽查 56 个重点科内镜室、血液透析室、临床检验科、消毒供应室等10 个重点部门。的 5%扣分。室。八、医疗废物管理51.分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐2现场查看。一项不合要求扣器放入锐器盒。微生物室培养物转运前必须压力蒸汽灭菌，然后按感染1 分。性废物收集处理 。2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。1查资料。一处登记资料不齐全扣 1 分。3.医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过不合要求扣 1 分。48 小时。尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的1现场查看，查阅

12、资料。焚烧炉，废气排放符合国家标准。4.有污水管理制度、处理设施及专人管理，污水排放符合国家污水排1查资料，查记录。不合要求扣 1 分。放标准九、医务人员职业暴露防护2不合 要求扣 0.5建立医务人员职业暴露防护、 报告及处理制度， 医务人员发生职业暴露1.0.5查资料。应及时报告、登记、处理、随访。分。防护用品不全扣2.医院应备足职业暴露的防护用品， 医务人员能正确、 合理、有效地使用。1现场查看。0.5 分；不能正确使用扣 0.5 分。3.医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。0.5现场提问。不合 要求扣 0.5分。十、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理31.医院所用一次性使用无菌

13、医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用0.5查资料、现场抽查一项不符合要求科室不得自行购入扣 0.5 分。2.一次性使用无菌医疗用品从进货到用后处理应有医院感染管理科的全一项不符合要求程监督，进货、储存、发放符合有关要求，有制度、有登记，不得重复0.5查资料、现场抽查扣 0.5 分。使用。3.医院感染管理科应对消毒药械的购入、储存、使用进行监督、检查，对1查资料、现场抽查一项不符合要求新购进消毒剂和消毒设备进行监测，有监管的记录。扣 0.5分。4.所使用的消毒药械为合格产品，各种证件齐全，并在有效期之内。0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣 0.5分。5.对发现的问题有改进措施。0.5查资

14、料、现场抽查一项不符合要求扣 0.5分。( 试行 ) （ 50 分）江西省血液透析室医院感染质量控制评价标准项目 评价标准及内容一、布局设置1.分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求2.血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。二、感染控制1.制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。2.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作

15、鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。3.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各分值评价方法扣分标准42现场查看不合要求扣 2 分。2现场查看不合要求一项扣 1分。262查制度缺一项扣 1 分。2现场查看一项不合要求扣 1分。2现场查看一项不合要求扣 1分。自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。隔2现场查看一项不合要求扣一分。离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。5.（1）新入或转入的患

16、者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，并于第3、6 月再次复查相关指标（即0、 3、 6 原则），建议 6 个月内使用一次性透析器。如 6 个月后感染指标均为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。（ 2）维持血液透析病人应每每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，建议定期做肝功酶检查（ ALT 、AST ），下列特殊情况应重复检测：有输血制品史者，建议输血后 3、 6 个月复查感染指标，建议 6 个月内使用一次性透析器，结果为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。肝功酶增高但感染指标全阴性者，需仔细寻找原因并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常后每半年复

17、查一次。6现场查看一项不合要求扣 1分。每次透析结束后，应严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家出一次不合要求扣16.2现场查看厂说明进行）。分。7.每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进行擦拭消毒，被血液、体液及分泌物污染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进2现场查看一项不合要求扣1行清洁，地面有血液、 体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。患者使用的床单、 被套、分。枕套等物品应当一人一用一更换。8.应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲2现场查看一项不合要求扣1洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。分

18、。9.浓缩液 B 液配置环境符合要求，必须现用现配，保存不超过24h。2现场查看一项不合要求扣1分。10.定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。2查资料不合要求扣 2 分11.医疗废物按照医疗废物管理条例要求进行处置。2现场查看、查一项不合要求扣1记录分。三、血液透析器的复用1.复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。2.乙型肝炎病毒标志物阳性患者、丙肝、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者和其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。一次性透析管路禁止复用。透析管路预冲洗后必须4 小时内使用。3.血液透析

19、器复用只能用于同一患者；标签（包括姓名、病历号、使用次数、复用日期及时间）必须保持（复用前后）字迹清晰，标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。4.根据血液透析器 TCV 、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中任一项不符合要求，则废弃该透析器。采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过 5 次；高通量血液透析器复用次数不超过 10 次；采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过 10 次，高通量血液透析器复用次数不超过 20 次。四、监测1. 透析用水每月进行细菌监测，细菌数 200 cfu/ml ；每季度进行内毒素含量监测，内毒素 2EU/m

20、l。采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测 1 次。软水硬度及游离氯检测每周一次；每年做化学污染物监测一次。2. 透析液每月进行细菌监测，细菌数 200 cfu/ml ；每季度进行内毒素监测，内毒素2EU/ml。 每台透析机每年至少监测1 次。142查 5 份病例缺一份扣 1 分。4现场查看有复用者扣 5 分。一项不合要求扣14现场查看分。一项不合要求扣14现场查看分。6查 上一 年的一项不合要求扣13分。监测资料查 上一 年的一项不合要求扣13分。监测资料江西省手术室医院感染质量控制评价标准( 试行 ) （ 50 分）项目 评价标准及内容一、布局与设备维护1.分限制区、半限制

21、区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。普通2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离手术间设在手术部入口较近处。 每一手术间限置一张手术台， 手术过程中尽量减少手术室人员的出入。3.选择适宜的空气消毒设备。1.建筑布局、基本装备、净化空调系统、用房分级应符合国家标准，洁净2.净化设备应当专人进行维护与保养并有记录。各项技术指标符合GB50333手术室2002 的规定。3.正确使用洁净手术部：净化空调系统在手术前 30 分钟开启，连台手术间隔时间满足分值评价方法扣分标准82现场查看一项不合要求扣 1 分4现场查看一项不合要求扣 1 分2现场查看一项不合要求扣 1

22、 分2现场查看一项不合要求扣 1 分2查资料一项不合要求扣 1 分各等级用房自净时间要求。如设有负压手术间，负压达到规定要求后进行手术。二、人员与物品管理101.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员避免戴手2现场查看一项不合要求扣 1 分饰、搽亮甲油或戴假指甲。2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相2现场查看一项不合要求扣 1 分对固定。3.手术病人由专门通道进入手术室，进入洁净手术室的内、外平车必须严格区分2现场查看一项不合要求扣 1 分使用。4.物流洁污分开，密闭运送。2现场查看一项不合要求扣 1 分5.无菌物品专人管理，规范存放。

23、各种容器及包布清洁干燥、无破损。各种无菌现场查看物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时2一项不合要求扣 1 分间、包装者签名。三、外科手消毒51.洗手设施应符合卫生部医务人员手卫生规范中对外科手消毒设施的要求。1现场查看一项不合要求扣 1 分2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。四、感染性手术1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。2.在隔离手术间进行感染性手术。3.术前、术中

24、及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。五、物品的清洁与消毒1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。2.术中使用的各种物品，应一人一用一消毒或灭菌。3.重复使用的无菌物品首选压力蒸汽灭菌。尽量减少使用消毒剂浸泡灭菌法。4.外来器械必须经清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，才能进入手术室使用。六、环境的清洁1.手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻底清洁消毒。物体表面、地面每天用采用 500mg/L 有效氯的含氯消毒液擦拭消毒 2 次，如有血迹或体液污染应立即擦拭消毒。2.每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等。3.清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等

25、清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）。4.抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面。5.洁净手术间使用的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。七、医疗废物的管理医疗废物按照医疗废物管理条例要求处置。1 查资料2现场查看一项不合要求扣1 分1现场查看一项不合要求扣1 分51查资料不合要求扣 1 分1现场查看不合要求扣 1 分3现场查看一项不合要求扣1 分154现场查看一项不合要求扣1 分4现场查看一项不合要求扣1 分4现场查看一项不合要求扣1 分3现场查看一项不合要求扣1 分51现场查看一项不合要求扣1 分1现场查看一项不合要求扣1 分1现场查看

26、一项不合要求扣1 分1现场查看一项不合要求扣1 分1现场查看一项不合要求扣1 分22现场查看一项不合要求扣1 分江西省 ICU 医院感染控制质量评价标准( 试行 ) （ 50 分）项目评价标准及内容分值一、管理要求111.建立医院感染管理的规章制度和预防控制措施。如ICU 医院感染管理制度、消毒隔5离制度、多重耐药菌感染控制措施、三种导管相关感染监控制度等。2.工作人员进入工作区应着清洁的工作服、 洗手或卫生手消毒。 工作服应每周更换 1-23次 ,有污染及时更换。 根据疾病的传播方式在进行不同操作时采取必要的防护措施。 工作人员疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触病人

27、或采取相应的防护措施。3.应尽可能减少不必要的探视，如需探视，在探视前后应洗手或卫生手消毒，必要时2根据疾病的传播途径采取额外的防护措施。疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。4.各类人员进入层流 ICU 必须戴帽子、口罩、换鞋或穿鞋套，必要时穿隔离衣。1二、布局和环境管理131.分医疗区、医疗辅助区、污物处理区和医务人员生活区。医疗区每床使用面积不少5于 15m2 ，床间距大于 1 米。1)经空气传播的感染患者有条件应收治在单间负压病室；条件受限时，单间普通病室与病区走廊之间应有缓冲间。2)经飞沫传播的感染患者应收治在单间病室

28、，病室与病区走廊之间应有缓冲间；条件受限时，病室与病区走廊之间应有实际屏障。3)经接触传播的感染患者应收治在单间病室； 条件受限时，宜收治在相对独立的区域，病床间距不少于 1.1 米。4）隔离房间应当有隔离标识2.空气：普通 ICU 应具备良好的通风条件，开窗换气每日23 次，每次 2030min。5自然通风不良时应安装辅助通风设施。 洁净 ICU 空气压力、湿度及温度应达到规定要求并定期进行维护，做好记录，使用中应每日自检正负压12 次。3.墙面和门窗：应保持无尘和清洁。11地面：加强清洁和消毒，有多重耐药菌感染或定植病人和血迹或体液污染时，应立4.评价方法扣分标准查制度缺一项扣 1 分。现

29、场查看一项不合要求扣1 分。现场查看一项不合要求扣1 分。现场查看不合要求扣 1 分。现场查看一项不合要求扣1 分。查记录一项不合要求扣1 分。现场查看一项不合要求扣0.5 分。现场查看一项不合要求扣0.5 分。即用有效消毒剂擦拭消毒。5.各区域清洁用品应分区使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。三、感染控制1.对呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血流感染、留置导尿管所致感染实行监控。有管理规范与监控指标，有反馈及改进措施。2.医务人员了解多重耐药菌感染的隔离措施并严格执行。 不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间3.洗手设施应符合以下要求：

30、流动水、非手接触式水龙头、 洗手液、干手纸或烘手机。洗手设施，单间每床 1 套，开放式病床至少每 2 床 1 套。每张病床均应配备速干手消毒剂。四、物品管理1.重复使用的器械或物品必须送供应室清洗、消毒灭菌。2.呼吸机及附属物品每日用有效消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭。3.其他诊疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天用 75酒精擦拭消毒。对于感染或携带 MRSA 或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用或一用一消毒。4.物体表面（如护

31、士站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手、电话按键、电脑键盘、鼠标等）应每日消毒剂擦拭；出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。116556103211现场查看一项不合要求扣0.5 分。查资料、 一项不合要求扣 1 分。查记录抽查 2 名 一项不合要求扣 1 分。医务人员现场查看一项不合要求扣1 分。现场查看一项不合要求扣1 分。现场查看一项不合要求扣0.5 分。现场查看一项不合要求扣0.5 分。现场查看一项不合要求扣0.5 分。床单、被服每周更换 次，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。1现场查看一项不合要求扣0.5分。5.26.医疗废物按

32、照医疗废物管理条例要求处置。2现场查看一项不合要求扣1 分。江西省新生儿病房医院感染管理控制评价标准( 试行 ) （ 50 分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、管理要求1.制定医院感染管理、配奶、沐浴、温箱等消毒隔离制度及流程。2.医务人员须着专用的工作服，遇污染时应及时更换。3.非本室人员未经许可不得入室。4.医务人员患有腹泻、 呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时， 治愈前不得接触患儿。5限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生。二、布局与流程1.应当设置在相对独立的区域，与新生儿重症监护病房临近，周围环境安静、清洁。分医疗

33、区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室、NICU 和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室。辅助区包括接待室、清洗消毒间、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室。配奶间应有专门的水池，操作台，电冰箱、乳具存放柜和加热及消毒装置。2.新生儿病房入口处设置洗手设施， 所有人员入室前应进行手卫生。 水龙头采用非手触式，每个患者床头应配有手消毒剂。诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程。3.新生儿每张床位面积不少于 3M 2，床间距不少于 1 米。重症监护室 (区 )面积不少于一般新生儿床位的 2 倍。有陪护患儿应一患一房，面积不少于 12m2三、感染控制1.患儿使用后的奶嘴、 奶瓶清洗干

34、净后， 首选热力消毒， 必要时选用压力蒸汽灭菌；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱应定期清洁与消毒。2.接触患儿皮肤、 粘膜的器械、 器具及物品应当一人一用一消毒，如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。新生儿用眼药水、粉扑、油92 查制度及流程 一项不合要求扣 1 分。2现场查看不合要求扣 2 分1现场查看不合要求扣 2 分2现场查看不合要求扣 2 分2现场查看不合要求扣 2 分114现场查看一项不合要求扣1 分。3现场查看一项不合要求扣1 分4现场查看一项不合要求扣1 分。303现场查看一项不合要求扣1 分。4现场查看一项不合要求扣1 分。膏、沐浴液应当一人

35、一用，湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，湿化水应为灭菌水。呼吸机管路由 CSSD 集中回收处理。3.被服、衣物等应保持清洁，每日至少更换一次，新生儿使用的被服、衣物、尿布等必须经消毒或灭菌处理后方可使用。污染后及时更换。患儿出院后床单位应进行终末消毒。4.蓝光箱和暖箱应当每日湿式清洁恒温罩内外表面， 并更换湿化液， 湿化液应为灭菌水。 特殊感染患儿（包括多重耐药菌） 的蓝光箱和暖箱应每日消毒，遇污染时应及时清洁消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，出院终末消毒。5.保持空气清新，每日通风不少于 2 次，每次不少于 30 分钟，通风不良时可安装辅助通风设备。6.物体表面（

36、如各种仪器表面、门把手、洗手池、床头桌等） 、地面每日清洁，如有血迹或体液污染应立即擦拭消毒，出现多重耐药菌感染或定植、暴发或者疑似暴发病例时，应当增加清洁、消毒频次。7.清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。8.多重耐药感染或不明原因感染性疾病的患儿应单间隔离， 无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿专用隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿。9.开展必要的环境卫生学监测。10.发现医院感染病例应及时向医院感染管理部门报告，并积极配合相关调查与控制。11.医疗废物按照医疗废物管理条例要求处置。3现场查看一项不合要求扣1 分。4现场查

37、看一项不合要求扣2 分。3现场查看一项不合要求扣1 分。3现场查看一项不合要求扣1 分。2现场查看一项不合要求扣1 分。4现场查看一项不合要求扣2 分。1现场查看一项不合要求扣1 分。2现场查看一项不合要求扣1 分。1现场查看一项不合要求扣0.5 分。江西省产房医院感染质量控制评价标准( 试行 ) （ 50 分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、制度与布局101.有医院感染管理制度及消毒隔离制度， 有符合医院感染预防与控制的工作流程。5查资料缺一项扣 1 分。2.布局合理，严格划分三区，标识明显，医务人员与患者人流分开，物流洁污分开。限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、

38、刷手间；半限制5现场查看一项不合要求扣1 分。区内三级医院设置待产室、隔离待产室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间。二、人员管理71.凡进入产房人员使用专用工作服及拖鞋，工作人员外出要更换或穿外出衣鞋。产妇的拖鞋用后刷洗，有血液污染用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒 30min；工作人员的拖5现场查看一项不合要求扣1 分。鞋应每日洗刷，有污染用含有效氯500mg/L消毒剂，浸泡消毒 30min2.非本室人员未经许可不得入内。2现场查看一项不合要求扣1 分。三、感染控制331.诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有血液、体液暴露危险时应戴防护面罩、3查资料一项不合要求

39、扣1 分。穿防水围裙和防护鞋。现场查看2.配备规范的流动水洗手设施，助产人员按手术要求洗手、手消毒、戴口罩和帽3现场查看一项不合要求扣1 分。子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。3.分娩后应湿式擦拭地面、产床周围的各种物体表面，有血液、体液污染时使用3现场查看一项不合要求扣1 分。消毒剂擦拭。3.窗台、墙面定期湿式擦拭，有血液、体液污染时使用消毒剂擦拭。2现场查看一项不合要求扣1 分。4.清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。3现场查看一项不合要求扣1 分。5.待产床及产床每次使用后，必须更换床上一切物品（包括臀垫和橡皮布）3现场查看一项不合要求扣1 分。6.所有诊疗物品均应一用一

40、消毒或灭菌，并送消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌。3现场查看一项不合要求扣1 分。7.备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。3现场查看一项不合要求扣1 分。8.接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。2现场查看一项不合要求扣1 分。9.感染性疾病患者，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间5现场查看一项不合要求扣1 分。应严格进行终末消毒处理。用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。10.医疗废物按照医疗废物管理条例要求处置。胎盘按医疗废物处置。3现

41、场查看一项不合要求扣1 分。江西省感染性疾病科医院感染质量控制评价标准( 试行 ) （ 50 分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、管理要求101.有针对传染性疾病特点的相关医院感染管理制度与措施，有符合医院感染预防5查制度缺 1 项扣 1 分。与控制的工作流程。2.医务人员从医务人员通道进入工作区，更换工作服、洗手或卫生手消毒。工作3现场查看一项不合要求扣1 分。服应每周更换 1-2 次 ,有污染及时更换。根据疾病的传播方式在进行不同操作时采取必要的防护措施。2现场查看一项不合要求扣1 分。3.二、流程与布局151.二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和

42、肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离 观察室、检验室、放射检查室、5现场查看药房（或药柜）、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科 门诊还应设置处置室和抢救室等。感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。2.感染性疾病科应设在建筑物的一端，与普通病区之间隔离，有单独的医务人员、3现场查看病人的出入口。3.病区设清洁区、潜在污染区、污染区，各区之间界线清楚，标识明显。呼吸道传染病房应设立两通道和三区之间的缓冲间。各病室有流动水洗手设施。3现场查看4.不同种类传染病人应分室安置，条件受限时同种疾病患者可安置于一室，床间2现场查看距应 1.1米，室内设卫生间。5.感染性疾病门诊应明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人员流程、物品流2现场查看程交叉导致污染。三、感染控制251.保持室内清洁卫生，每天对物品及环境进行清洁消毒。洁污物品分开放置。5现场查看2.工作人员遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严5现场查看格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套。3.必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95 口罩、防护服、隔离服、手5现场查看套等。应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。4.病人用过的医疗器械、用品，除特殊感染病原体污