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文档简介

1、姓名: 科别: 住院号: 医保号:性别： 工作单位： 年龄： 岁 住址： 婚姻： 供史者： 出生地址： 入院日期： 年 月 日 时 分 民族： 病史采集日期： 年 月 日 时 分 主 诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周 现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显

2、减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。 既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA过敏，预防接种史不详。 个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。 月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。 家族史：否认家族遗性传病史。 体 格 检 查 查体：T：.4；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg 一般状况 发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他：无 体位：平卧位 其他（无） 步态：步入病房 神志：清楚 配合检查：查体合作 皮肤粘膜 色泽：正常 皮疹：无 皮下出血：无 毛发分布：无 温度与湿度：正常 弹性：正常 水肿：无 肝掌：无 蜘蛛痣：无 其他：无 淋巴结 全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部 头颅大小: 正常 无畸形 压痛: 无 包块: 无 凹陷: 无 其他: 无 眼 眼睑：无浮肿 结膜：无充血、出血 巩膜：无黄染 眼球：活动正常 角膜：透明 无混浊 无溃疡 瞳孔：等大等

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