内科学糖尿病教学课件

1、内科学糖尿病教学,1,糖 尿 病diabetes mellitus萧一医院王大会,内科学糖尿病教学,2,历史,公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水） 1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜,内科学糖尿病教学,3,糖尿病患病率,2007年中国糖尿病的患病率9.7%。 2010年瑞金医院 18岁以上成人患病率11.6% 男性患病率12.1%，女性11% 城市居民14.3%，农民居民10.3% 中国成人糖尿病前期患病率50.1,内

2、科学糖尿病教学,4,定义,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。医学动画：II型糖尿病(国外)_标清.flv,内科学糖尿病教学,5,糖尿病分型（WHO1999,1型糖尿病 免疫介导糖尿病 特发性糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病,内科学糖尿病教学,6,内科学糖尿病教学,7,内科学糖尿病教学,8,其他特殊类型的糖尿病,按病因和发病机制分为8种亚型 所有继发性糖尿病 已经明确病因的类型 MODY不同染色体基因位点出现

3、异常 特点：发病年龄25Y；有3代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、 5年内不需胰岛素治疗,内科学糖尿病教学,9,妊娠期糖尿病（GDM,在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。 妊娠结束6周后复查血糖，再分类,内科学糖尿病教学,10,病因,遗传 环境因素 自身免疫,胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,内科学糖尿病教学,11,自然病程,病因,正常 糖耐量,IGT IFG IGR,糖尿病,致残 死亡,血 管 损 害,IFG：空腹血糖受损 IGT：糖耐量异常 IGR：血糖调节受损

4、,内科学糖尿病教学,12,1型糖尿病,1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段 第1期遗传学易感性 HLA系统多态性 第2期启动自身免疫反应 病毒感染 第3期免疫学异常 ICA、IAA、GAD65 第4期进行性胰岛B细胞功能丧失 第5期临床糖尿病 第6期病后数年，临床表现明显,内科学糖尿病教学,13,2 型糖尿病自然病程,内科学糖尿病教学,14,2型糖尿病,2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段 遗传易感性及环境因素 胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷 糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG） 临床糖尿病,内科学糖尿病教学,15,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间,内

5、科学糖尿病教学,16,胰岛中细胞分泌胰高血糖素。 肠道L细胞分泌GLP-1，主要作用包括刺激细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌、抑制胰高血糖素分泌 胰岛细胞功能异常和GLP-1分泌缺陷可能在2型糖尿病发病中也起重要作用,内科学糖尿病教学,17,临床表现,代谢紊乱症候群：三多一少 并发症和（或）伴发症 反应性低血糖 围手术期或健康体检时发现高血糖,内科学糖尿病教学,18,并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 慢性并发症 大血管病变 微血管病变 神经病变 眼的其他病变 糖尿病足,内科学糖尿病教学,19,糖尿病慢性并发症,脑血管病,白内障、眼底改变,口腔念珠菌病,结核,冠

6、心病,皮肤黄色瘤,肝脏脂肪沉积,体位性高/低血压,慢性肾脏疾病,腹泻,阳痿、阴道炎等,胰岛素性脂肪 萎缩或肥大,夏科关节,脂肪渐进性坏死,神经性溃疡,腱反射消失,骨病,内科学糖尿病教学,20,大血管病变,主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉 肢体外周动脉,内科学糖尿病教学,21,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。 主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,内科学糖尿病教学,22,神经病变,机制 主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。 病变部位 中枢神经 周围神经 感觉异常 运

7、动神经受累 自主神经,内科学糖尿病教学,23,1期：血流动力学改变 2期：结构改变 3期：早期肾病（微量白蛋白尿） 尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min 4期：临床肾病 UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退 5期：尿毒症,微血管病变 糖尿病肾病,内科学糖尿病教学,24,眼部病变 糖尿病性视网膜病变,背景性视网膜病变 1期：微血管瘤 出血 2期：微血管瘤 出血并硬性渗出 3期：出现棉絮状软性渗出 增殖性视网膜病变 4期：新生血管形成，玻璃体出血 5期：机化物增生 6期：继发性视网膜脱离、失明,内科学糖尿病教学,25,单纯型

8、I期,微血管瘤,内科学糖尿病教学,26,出血增多 黄白色 硬性渗出,单纯型 II期,内科学糖尿病教学,27,单纯型 III期,黄白色 棉絮样 软性渗出,内科学糖尿病教学,28,增殖型 期,新生血管 玻璃体出血 纤維增殖 黃斑水肿,内科学糖尿病教学,29,增殖型 期,新生血管 纤维增殖 視网膜脫离,内科学糖尿病教学,30,眼的其他病变,黄斑病 白内障 青光眼 屈光改变,内科学糖尿病教学,31,糖尿病足,下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足,内科学糖尿病教学,32,糖尿病与牙齿病变,内科学糖尿病教学,33,糖尿病与

9、痈,内科学糖尿病教学,34,糖尿病合并肝脓肿,内科学糖尿病教学,35,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证实，诊断才成立,内科学糖尿病教学,36,诊断和鉴别诊断,内科学糖尿病教学,37,关于HbA1c,1.HbA1c能稳定和可靠的反映患者的预后。 2.ADA已经把HbA1c6.5%作为糖尿病的诊断标准 3.WHO建议在条件成熟的地方采用HbA1c作

10、为糖尿病的诊断标准,内科学糖尿病教学,38,鉴别诊断,药物对糖耐量的影响 利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林 继发性糖尿病 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等,内科学糖尿病教学,39,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。 治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。 方案：“五套马车” 饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,内科学糖尿病教学,40,内科学糖尿病教学,41,饮食控制 三步曲,第一步确立每日饮食总热量 计算标准体重 理想体重（kg）=身高（cm）105 计算每日所需食物总热量 食物总热量（kcal）=理想体

11、重每公斤体重所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal 轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上,内科学糖尿病教学,42,第二步,饮食控制 三步曲,每日所需的各营养要素的比例,内科学糖尿病教学,43,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类 B：蛋白质类，是每天重要的副食 C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,内科学糖尿病教学,44,第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 随访调整,饮食控制 三步曲,内科学糖尿病教学,45,运动治疗,目的 减轻体重 改善胰岛素抵抗 制定运动计划、循序渐进、长期坚持 年龄、性别、体

12、力、病情及有无并发症等不同条件 注意安全,控制血糖,内科学糖尿病教学,46,药物治疗,口服药物治疗 促分泌剂 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） DPP-IV抑制剂 胰岛素治疗 GLP受体激动剂,内科学糖尿病教学,47,高血糖,磺脲类药物 和苯甲酸衍 生物刺激胰 岛素分泌,糖苷酶抑制剂 延迟碳水化合物的 分解吸收,双胍抑制糖异生 及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性,内科学糖尿病教学,48,口服药物治疗 磺脲类口服降糖药,适应症 无急性并发症 T2 DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制 胰岛素每日用量20-30/U 对胰岛素抗药性或不敏感 禁忌

13、症 作用机制,内科学糖尿病教学,49,口服药物治疗 双胍类,机制 提高外周组织对糖的摄取和利用 抑制糖异生和糖原分解 降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力 改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 适应症 是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物 1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者,内科学糖尿病教学,50,口服药物治疗 双胍类,常用药 二甲双胍 副作用 胃肠道反应，乳酸酸中毒 禁忌症,内科学糖尿病教学,51,口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：以碳水化合物为主要食物成分，餐后血糖明显升高者。 副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理 注意事项 服用方法,内科学糖尿病教学,52

14、,口服药物治疗 噻唑烷二酮（TZD,适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者 代表药 罗格列酮 文迪雅 帕格列酮 曲格列酮,内科学糖尿病教学,53,口服降糖药应用,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用 同类口服降糖药不宜合用 任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用(磺脲类除外） 严格掌握适应症和禁忌症,内科学糖尿病教学,54,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,胰岛素,内科学糖尿病教学,55,1型糖尿病 糖尿病合并各种急、慢性并发症 围手术期，妊娠和分娩 2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制 特殊类型糖尿病,胰岛素治疗 适应症,内科学糖尿病教学,56,按来源,动物胰岛素

15、猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物,内科学糖尿病教学,57,胰岛素的分类（按作用时间,内科学糖尿病教学,58,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应 短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,内科学糖尿病教学,59,糖尿病控制目标,内科学糖尿病教学,60,糖尿病酮症酸中毒,内科学糖尿病教学,61,流行病学,1922年胰岛素发现前DKA死亡率100%，1932年降至29% ， 50年代后DKA死亡率下降至15%，最近研究报道DKA的死亡率降至在2.5%9%之间。DKA的死亡率与年龄、入院时状态及医疗护

16、理水平相关。 DKA的发病率，据统计每年1型糖尿病约为3%4%；2型糖尿病在急性感染或应激状态也可发生。在住院糖尿病病人中，国外统计约占14%，国内(北医一院)约占14.6,内科学糖尿病教学,62,诱因,感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 创伤 手术 胃肠功能紊乱 饮食不当 严重的心脑血管病变 妊娠和分娩,内科学糖尿病教学,63,发病机制和病理生理,内科学糖尿病教学,64,发病机制和病理生理,酮体的组成和代谢,内科学糖尿病教学,65,诊断,诊断DKA必须具备三个条件： 1.糖尿病的诊断 2.酮症的诊断 3.代谢性酸中毒的诊断 糖尿病： 按1999年WHO诊断标准：空腹7.0mmol/L,或餐后两

17、小时11.1mmol/L，至少两次不同机会证实。 酮症的诊断： 主要依靠血酮（最好不同稀释度测血酮）浓度在5 mmol/L以上，尿酮明显80mg/dl，少数患者尿酮阴性 代谢性酸中毒诊断： 靠血气分析BE-3.0 mmol/L,深大呼吸吐出CO2过多，血中CO2减少，即呼吸碱中毒使PH值上升，故PH值不如BE可靠，HCO3-浓度也受呼吸影响,内科学糖尿病教学,66,临床表现,原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。 消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。 呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分

18、患者类似烂苹果的气味。 神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。 脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命,内科学糖尿病教学,67,辅助检查,血糖：升高，一般在16.7mmol/L33.3mmol/L。 16.7mmol/L多有脱水，33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。 血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血症。 5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。 尿糖：强阳性。 尿素氮、肌酐：尿素氮

19、、肌酐可升高。BUN/Cr可为301，提示血容量不足,内科学糖尿病教学,68,辅助检查,血电解质 血钠：一般320mOsm/L。 公式：血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L) 外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩,内科学糖尿病教学,69,KDA的分级,内科学糖尿病教学,70,与其他酮症酸中毒的鉴别诊断,饥饿性酮症： 热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。 酒精性酮症： 大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐时。此时尿酮体（）或弱（+）不能正确反映酮血症的程度。 此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，经补G

20、S或GNS后酮症酸中毒较易纠正。 与其它“阴离子”酸中毒鉴别: “阴离子”酸中毒除见于：DKA、酗酒、饥饿外，还见于乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭； 其他： 药物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸,内科学糖尿病教学,71,治 疗,降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质酸碱平衡失调，恢复受累器官的功能状态,内科学糖尿病教学,72,补 液,补液对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。 补液量：补液总量一般按病人体重(kg)的10%估算，成人DKA病人一般失水46L。 补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不

21、是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl)后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。 补液速度：按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的1/31/2，以纠正细胞外脱水和高渗，以后逐渐纠正细胞内脱水为主，并恢复正常的细胞代谢及功能,内科学糖尿病教学,73,举 例,举例：第12小时：500ml/h，第34小时500ml/2h，以后500ml/3h。失水严重也可前1h输入1000ml，第2小时：5001000ml，第34小时各500ml/h，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分酌情于2428h内补足,内科学糖尿病教学,74,胰岛素治疗,胰岛

22、素剂型：一律采用短效胰岛素。 胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。 给药途径：持续静滴，为目前首选。 血糖下降速度每小时3.66.1mmol/L(70100mg/d1) 为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。 当血糖降至11.113.9mmol/L，改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算,内科学糖尿病教学,75,小剂量胰岛素治疗的理论依据,胰岛素治疗,内科学糖尿病教学,76,纠正酸中毒,目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧

23、化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正,内科学糖尿病教学,77,补碱指征,血pH7.2或HCO3 15mmol/L后，即可停止补碱,内科学糖尿病教学,78,补 钾,DKA时失钾严重，总量可缺少3001000mmol/L。即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗14小时后发生低钾。 补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.55.5mmol/L），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。 尿量少于30ml/h不补； 血钾高于 5.5mmol/L不补。 补钾量：补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5

24、g氯化钾/h)。第1日内可补氯化钾 6 10g。补钾2 6 小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行57天才能纠正钾代谢紊乱,内科学糖尿病教学,79,并发症的治疗,低血容量休克 DKA时由于高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；使用胰岛素治疗后，糖及细胞外水将向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，引起血压下降。一般经补液即可纠正。但当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。此时可使用全血或血浆代用品，同时避免使血糖下降过快，如

25、休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物。 肺水肿 DKA治疗中可能发生低氧血症或肺水肿，甚至呼吸窘迫综合症。此可能与左心功能不全、补液过快过量，引起血浆胶体渗透压降低及特发性肺毛细血管通透性增高( 毛细血管渗漏综合征)有关。尤其是原有心、肾、肺功能不全的老年人更易发生，一旦发生，死亡率很高。对此类患者应检测中心静脉压指导输液，输液过程中应密切观察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速补液,内科学糖尿病教学,80,并发症的治疗,急性心梗 心梗可为DKA的并发症，也可促发DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神经病变，无痛性心梗常见，如老年病人出现恶心、腹痛、烦躁不安、心功能不全时，

26、应注意心梗的存在。对于顽固、严重的DKA应注意除外心梗的可能。 感 染 根据患者情况，结合病原学检查，选用合适的抗菌素。 胰腺炎 DKA时约70%的患者血淀粉酶增高。血淀粉酶增高因时注意胰腺炎的存在，此多为亚临床型的，可能由于高渗透压和低灌注对胰腺造成的损害,内科学糖尿病教学,81,并发症的治疗,脑水肿： 可能与脑缺氧、补碱不当，血糖下降过快。纠正DKA时减慢纠正高渗的速度可降低脑水肿的发生。可给予地塞米松、速尿。 肾功能不全： 如患者经过大量补液或血糖很高、或纠正DKA治疗已数小时仍无尿应想到肾衰。无尿时应注意除外已有糖尿病植物神经病变者常有的膀胱扩张、尿潴留，可进行膀胱区叩诊。原有肾盂肾炎

27、者，此时可发生急性肾盏坏死、急性肾小管坏死，出现急性肾衰,内科学糖尿病教学,82,脑血栓： DKA时失水血液浓缩，血液中许多凝血因子被激活，特别是在高渗、休克时易发生脑血栓。无论是动脉还是静脉也易发生血栓。 胃肠道表现： 因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张，用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，防止吸入性肺炎,内科学糖尿病教学,83,治疗过程造成的医源性疾病,低血钾： 近年采用小剂量胰岛素、限制补碱等均已减少医源性低血钾的发生。但随着葡萄糖、胰岛素、生理盐水在纠酮时的使用，仍可在某种程度上造成低钾，除非给予积极的预防性补钾治疗。要求加强血钾的监测，尤其是胰岛素用量 0.1u/kg/h，查钾

28、更应频繁,内科学糖尿病教学,84,低血糖： DKA 治疗中，血糖的恢复正常所需时间短于酮体。为纠酮，必须继续给予胰岛素治疗，如未及时补充葡萄糖，易发生低血糖。必须检测血糖，注意及时补充葡萄糖。 高氯血症： 多见于DKA恢复期，原因：钠中和酮酸后由尿丢失，而氯的丢失少于钠；纠酮补充的NS与GNS中钠与氯含量相等，必然导致相对高氯；DKA缓解期间，钠和碳酸氢盐向细胞内转移，细胞外的剩余氯增多。一般成功的DKA治疗期也可出现高氯性酸中毒。无需特殊治疗，可随DKA的治疗而缓解,内科学糖尿病教学,85,高渗性高血糖 状态 Hyperosmolar Hyperglycemic Status,内科学糖尿病教学,86,定义,是高血糖引起血浆高渗透压、严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征 与既往所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略不同 发病率较DKA低，但病死率仍较高，好