危重病人判断标准

1、金堂县淮口中心卫生院2010年培训资料危重病人判断标准罗千勇（西医师）由于急诊科危重病人多、死亡病人多、医疗纠纷多，迫使我们预测 死亡的可能性，这样可以早重视、早抢救、早告知，减少死亡，避 免纠纷。急诊症状学一般症状学是按照定义、机制、病因等顺序叙述。而急诊症状学首先是处理致命性问题， 待病情稳定后，再作全面诊 断与鉴别诊断检查。亦就是把危重病情判断在症状学中具体化。呼吸困难本症要点极危指征呼吸不规则或浅慢； 频率40次/分或9次/分；氧饱和度85%吸氧浓度35%）o危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼 吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。极危疾病严重气道阻

2、塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查胸片；超声心动图；CT扫描。呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，是最敏感的生命指征，但常不被重视，其原因 可能是量化概念不如血压、心率明显。在1984年12月及1985年1月，两个月中，在我院急诊室及内科病房，有 5 例病人以呼吸窘迫为临终表现， 当时有的医师感到费解， 因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气，有的病人 P aO2低氐到12mmol/L。在 1985 年组建专职急诊科人员后，我们就提出呼吸急促者要死的 警语，以提示对呼吸急促者的重视。在多年实际工作中体会到：、呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛

3、细血管内皮细胞占 居全身最大数量， 在炎症反应过程中， 与炎症介质及细胞因子的反 应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的 4项条件（体温38C、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC 1.2X 109/）对3组病人进行观察。轻症组（上感、肠炎）30例；危重症组（呼衰、心衰，均抢救成 功）30例；死亡组30例。其中符合 4项标准的 6例，全部在死亡组，呼吸异常 31 例为最高（3）（ 见下表）。表 1. 符合全身性炎症反应标准的病例数体温脉搏呼吸白细胞轻症 组 4 20 0 危重组 5 77 5 死亡组 12 19 24 6 合计 21 28 31 11 从 表 1 可说明： 呼吸异常为四项指标

4、中最高一项；一旦有呼吸异常则属危重 症；对呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外， 更应从炎 症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS呼吸衰竭及急性肺水 肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。二，最危急的呼吸困难是喉阻塞、 张力性气胸、 濒死性哮喘及肺水 肿。其中以喉头梗阻为最甚。（ 一 ） 喉阻塞病因： 急性会厌炎、喉炎、喉头水肿 （ 过敏）、误咽、肿瘤；表现： 一度；安静时无、活动时有呼吸困难，二度： 安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣，但不影响进食与睡眠。三度： 吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，有三凹征，有烦躁，不能进食。四度；极度呼吸困难，极度坐卧不安，出汗，紫绀，三凹征减弱。

5、处理：1-2 度： 药物治疗 3 度： 气管切开 4 度： 气管切开，必要时环夹膜穿刺。（ 二 ） 张力性气胸靠临床诊断，穿刺减压。三，端坐呼吸的诊断与处理： 常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占 90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、 胸腔积液等， 因为处 理原则不同， 而张力性气胸可在短时间内死亡， 气胸是突发性、 张 力性气胸呈进行性加重，应每隔 15-30 分钟监护病人，数呼吸次数， 气胸的主要体征是患侧呼吸音减低， 如呼吸音减低伴叩诊过清音或 鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音。有时不宜送放射科及 B 超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气

6、， 因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停勺事例。最好事先作血气检查， 或做床旁血氧饱和度监测， 最近我科有一例 严重气胸病人，经做血氧饱和度低于 30%，立即排气，血氧饱和度即刻上升，如送放射科或 B 超室检查，势必发生呼吸心跳骤停。四，易并发急性肺损伤及 ARDS勺几种疾病（一）肺炎肺炎合并呼吸困难表明病情危重。1996年我科有 3例白肺来诊，全部是民工，均在 24 小时内死亡， 其中 1 例做尸检为 ARD；S 1997年有 1 例白肺，经收住院抢救存活； 糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染， 因有毛细血管病变， 易发生低 氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在 25-30 次/ 分，亦表明病情危重；

7、在 2003 年春天，肺炎伴呼吸困难比比皆是， 这就是全国性勺灾难，SARS流 行。中华医学会呼吸分会所制定勺重症肺炎标准： 意识障碍；呼吸频率 30次/分；PaC02 60mmHgPaO2/FiO2 300;血压90/60mmHg胸片显示双侧或多叶受累；或入院 24小时内病变扩大50%少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性 肾功衰竭需要透析。本标准勺各项内容绝大多数是大家所熟悉勺危重指征， 而我们从临 床感知所提出勺呼吸次数与标准相符， 应强调勺是在急诊最先勺感 觉是呼吸次数， 然后才能去作其他各项检查， 所以检测呼吸频率是12判断病情的先导。（ 二） 急性重症胰腺炎急性胰腺炎判断病

8、情轻重是很重要的，因急性重症胰腺炎死亡率高，是腹腔疾病中最易发生急性肺损伤与ARDS的疾病。如腹痛伴呼吸急促，首先应考虑重症胰腺炎。所以，对急性胰腺炎一定要监测呼吸频率， 并做血气检查，即使无低养血症，只有PaC02笔低，则提示过度通气，应引起重视，特别是老年病人。（ 三） 严重腹腔感染笔者遇到 2 例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。1 例是呼吸急促同时伴休克来诊；另 1 例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎， 1 小时后发生休克；此 2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。导致急性肺损伤与ARDS勺原发病约有40-50 余种，不一一列举，但此类因病理生理异常所致的

9、呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。五，原因不明勺呼吸困难应想到肺梗塞、心包疾病及神经肌肉疾病（ 一） 肺栓塞本病是常见疾病。近年来由于对本病警惕性提高，加上有螺旋CT先进设备，对本病勺确诊率明显提高，数月前我科 1 周内确诊3 例。但本病勺临床表现是非特异性勺，可似肺炎、C0P、D 肺心病、心力衰竭及急性冠脉综合症， 而这些疾病又可同时合并肺栓塞， 所以肺栓塞的诊断有相当大困难，但注意如下几点有助诊断：1. 在高凝状态下，出现呼吸道症状，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、 咯血等。2. 由于本病可致肺动脉高压，右心负荷增大。故心电图、超声心动图可提示诊断；胸片亦可提供线索。3. 低氧血症，胸片正常，

10、排除支气管痉挛与心内短路， 高度怀疑肺 栓塞。4. 关于D二聚体500卩g/L可排除肺栓塞，这是用酶联免疫荧光法 （ELISA） 测定的，由于此法费时，一般不用于临床检查。如用乳胶凝集法（半定量）约50%5001 g/L ,应特别注意。5. 有下肢深静脉血栓体征者，更有助诊断。（二）心包疾病心包疾病亦常很隐蔽。胸片烧瓶样心脏自然是很突出的表现，怀疑心包疾患的线索有： 颈静脉怒张、奇脉；心电图示低电压、普遍 ST段抬高。超声心动图是最敏感的确诊检查。（ 三） 神经肌肉疾患这是要警惕的一种疾病， 由于肌无力，呼吸表浅， 呼吸困难不明显，仅感到气憋或氧饱和度下降。一定要询问与检查其他肌无力症状与体征

11、。常见病因有格林 - 巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。在有机磷中毒抢救过程，一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。六，其他 1，肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。2，尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、 肺水肿、 尿毒症肺。3，严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。4，深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。5，满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。意识障碍意识包括觉醒与意识内容两方面。目前国外专著已分为： 觉醒下降与意识模糊两类。觉醒下降： 指嗜睡、昏睡及昏迷。意识内容障碍。大家较熟悉，本讲省略。意识模糊 (confusion) ： 是指觉醒正常甚至亢进

12、，而意识内容障碍。如某院 1例留观病人，女性 25 岁，在纸筐里洒尿，并说外面风太 大，确实外面刮风。这就是意识模糊，结果是脑炎。严重者称谵妄。临床上常见闹的病人，拔氧气管、输液管、下床，不配合治疗。此类病人急诊科很常见。国内文献关于昏迷的论述很多，而关于谵妄的论述很少。原因是谵妄属器质性精神症状， 器质性疾病收治在综合医院， 而症 状属精神病学范围， 目前国内内外科论述甚少， 这是一个跨学科问 题。其实在综合医院十分常见。急诊科约占 2%，内外科约 10%，儿科不少见，老年病人约占 50%-80%。主要病理生理改变是大脑皮层功能障碍，是可逆的。颅内局灶性病变一般可除外。病因：（ 便于记忆，从

13、头、颈、胸、腹顺序 ） 大脑： 如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、 Wernickes 脑病颈部： 甲状腺疾病，为便于记忆，加上其他内分泌疾病如垂体功能低下、 肾上腺功能不全。胸部： 呼吸衰竭、肺炎或肺部感染、心力衰竭腹部： 肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病等全身性疾病： 严重感染 （ 脓毒症 ） 、药物或戒断、酒精或戒断。任何病人出现意识障碍， 包括觉醒低下 （ 昏迷） 或意识模糊提示病情 危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。急性腹痛本征要点包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。上腹痛包括胸腔疾病。老年人腹痛则为高危问题。妊娠是特殊人群。腹膜刺激征是诊断腹痛的核心即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破

14、裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。一、老年病人腹痛属高危 1. 因感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人 敏感。2. 急性腹膜炎可无腹膜刺激征、不发热、白细胞不增高。3. 易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。4. 易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。.5. 基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。6. 诊断胃肠炎应采取排除法。二、推荐及早使用麻醉止痛剂传统的观念均认为急腹症在为明确诊 断之前是禁用止痛剂。这是Zachary Cope医师在1921年提出的，他认为给腹痛病人使用止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。在那个年代， 抗生素尚未

15、问世， 使用止痛剂掩盖症状， 可能导致内 脏穿孔或脓毒症。最近，这种观点受到挑战。Copes 急腹症早期诊断 18 版序言中， Silen 谴责不及时使用 止痛剂的传统做法。Attard 等人证实急腹症使用鸦片类止痛剂可极大的减轻病人痛 苦，且不影响诊断。因此，在完成全面病史与体检前使用止痛剂是人道的、应当的。其原因是由于在腹痛的诊断与治疗方面均得到很大的进步：诊断技术的进步。过去医生只能依靠病人的主观疼痛及压痛程度来判断的； 而现在的 先进仪器能显示客观存在的病变， 不依据病人的主观感觉， 所以麻 醉止痛剂只能减轻病人痛苦，而不会掩盖客观病变。治疗技的进步，包括抗生素的广泛使用及手术中与术后

16、精细的监 护。至少有 5 篇随机临床研究，由于一致性很差，故不能做荟萃分析， 但均一致提出对腹痛病人使用鸦片类药物是安全的。尽管无肯定的说明， 但均认为鸦片制剂对腹痛的诊断与治疗均是有 利的。在实际临床工作中， 对于剧烈疼痛、 烦燥不安的病人， 根本无法询 问病史及做体格检查， 经用麻醉止痛剂后有利于临床检查， 止痛后 肌紧张减轻，压痛部位更明确。尽管如此，据调查，在美国约有 75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。最近，所有文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ) 的推荐意 见均支持

17、，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛剂将会是安全的。胸痛基本概念： 实际上是胸部难受，憋闷感；范围涉及颈部、肩臂及下颌等部位。致命性疾病：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、食管穿孔非致命性征象： 随呼吸、转动躯干、吞咽加重。主要病史：1. 胸骨后痛；急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞及心包炎。此外，最常见是食管疾患 （痉挛、食管炎）2. 胸膜性胸痛； 最常见肺 炎、胸膜炎、肺栓塞；其次纵膈疾患与实到破裂。最危险的是肺栓塞。3. 伴随腹部与背部胸痛： 腹腔内疾病、下壁心肌梗死、主动脉夹层 4. 肌肉骨骼痛： 有压痛 （Tietzes 综合症、骨折 ） 。但胸腔

18、内疾患亦可有浅表压痛。主动脉夹层疼痛特点： 突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。最常见是急性冠脉综合症385例胸痛分析ACS308肺占位7急胃炎3颈椎病5其他心脏22肺栓塞6反流性1肋间N痛1心官能13结胸膜炎2肝占位1带泡疹1主A夹层1肺炎2肾性骨病1肺结核2 急支管炎 2 支扩感 1 心血管 344 呼吸 22 消化 4 胸壁 8 89.4%5.7%1.0%2.03晕厥本讲要点定义:晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。致命性晕厥: 宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、心肌梗死。高危组:年龄45岁，特别是60岁；有室颤病史；有心力衰竭病史;心电图异常低危组: 年龄45岁；非劳力时晕厥；无猝死家族史；排除致命性 晕厥，均为良性迷走神经性晕厥； 但如果是在劳力时发生， 或有猝 死家属史者属高危病人。对晕厥的理解: 是心血管危重症状。不是神经系统症状。诊断途径 1.年龄 45岁者（见上低危组标准 ）； 45岁（见上高危组标准）。2. 先兆有先兆为迷走神经性； 心源性