护理文件书写规范讲座

1、护理文件书写规范,学习目标,教学目的： 1、了解护理文件记录的意义；了解病历排列顺序和保管 2、熟悉护理病历的书写要求 3、掌握护理文件记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告的记录方法 本章重点： 1、护理文件记录的原则 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告记录方法 本章难点：医嘱的处理，特别护理记录单的书写,一、护理文件定义、意义 二、护理文件书写原则、基本要求 三、护理文件的管理 四、护理文件书写的内容及要求,目录,护理文件是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,一、定义,体温单 医嘱单 特别护理记录单（出入液量记录单） 病区交班报

2、告 护理病历,是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 体现护理质量 提供法律依据 提供教学、科研资料,一、意义,病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准确地记录于护理文件上。特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据,护理文件是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。同时又是等级医院评审及对护理人员考核的参考资料,医疗护理记录是具有法律效应的文件。其内容反映了患者在住院期间接受治疗与护理

3、的具体情形，只有认真对待各种记录的书写，对患者的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益,医疗与护理文件不仅是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工作的重要资料，可作为医学生开展个案分析、讨论及回顾性研究的学习资料。同时，它也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计资料。是卫生行政机构拟定和实施卫生的重要依据,二、护理文件应遵循的原则,符合“病历书写的基本规则和要求” 及时、准确、完整、简要、清晰 应与其他病历资料有机结合，相互统一,写你所做的 做你所写的,病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写； 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔

4、、圆珠笔书写 自己修改书写错误应在错字、错句上用双横线（同色笔）标示，不得抹去原来字迹。上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用“/”隔 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明 应用中文和医学术语 使用阿拉伯数字写日期、时间 （24小时制 、国际记录方式：2013-08-08 15:00,二、护理文件书写的基本要求,三、护理文件的管理,管理要求： 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失 3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理

5、文件带出病区，如需复印病历，按要求执行 4、医疗与护理文件应妥善保存（保存在病案室） 5、发生医疗事故要在医患双方同时在场的情况下封启病历,三、护理文件的管理,病历的排列顺序 1.住院患者病案排列顺序 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院病历或入院记录、病程记录（手术、分娩记录单）、会诊记录、各种检查报告单、护理记录单、病案首页、住院证、门诊病历 2.出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 病历首页、住院证、出院或死亡记录、住院病历或入院记录、病程记录、会诊记录、各种检查报告单、护理记录单、医嘱单、体温单,四、护理文件书写的内容及要求,体温单主要用于记录患者的生命体征及其他情况，内容包括患者的出入

6、院、手术、分娩、转科或死亡记录时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重等。住院期间体温单排在病历的最前面，以便查阅,体温单,体温单,眉栏填写 4042之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写,用蓝（黑）钢笔填写科室、病区、姓名、年龄、住院号、住院日期及住院天数等项目 入院第一天日期：填写格式为年-月-日。例如：2015-08-24；每页第一日填写格式为年-月-日，其余6天只填写日；如遇到新的月份，应填写月-日，例如：09-01；遇到新的年度，填写年-月-日 住院日数：从入院当天起红笔写“1”，连续写至出院当日 手术（分娩）后天数：自手术次日开始计数，连续红笔书写十四天，

7、若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写,眉栏书写,用红钢笔在40-42横线之间相应时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，均采用24小时制，精确到分钟 入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或划一竖线，其下中文书写时间。如“入院于十时二十分”。（新版病历书写规范已取消“于”或划一竖线） 手术不写具体手术时间和具体的手术名称 转入时间由转入病区填写，如“转入于二十时三十分,4042横线之间,体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录,体温的绘制和记录 口温蓝点“”，腋温蓝叉“”，肛温篮圈“”，每一小格为0.2 相邻两次体温用蓝直线连接。

8、物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量体温以红圈“”表示，绘 制在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下 次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连,体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录,体温的绘制和记录 体温低于35时，为体温不升，应在35线以下相应纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连 若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体 温单40-42横线之间用红钢笔(34-35 )在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出” 或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连 需每2小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上（单项监测单,体温测量频次： 1、新入院患

9、者每天测量T、P两次（6：00-14：00），连续3天 2、体温在39 以上者，每4小时测量1次，须有降温标志，并根据复测后体温决定后续测体温的频率 3、体温在38.9-38.0 者，每日测量4次（ 6：00-10:00-14：00-18：00） 4、体温在37.9-37.5 者，每日测量3次（ 6：00-14：00-18：00）至正常 5、一般患者每天14：00测体温、脉搏一次,脉搏、心率曲线绘制 脉率以红点“”表示，心率以红圈“”表示 每一小格为4次分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单 相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间 不可连线 脉搏与体温重叠时，先绘

10、制体温符号，再用红笔在外划红圈“”。如 系肛温，则先以蓝圈“”表示体温，其内以红点“ ”表示脉搏。 脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划 线填满 使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连,体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录,呼吸的记录 将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔 填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸 从上开始写 使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画 呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行,体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录,包括血压、入量、尿量、大便次数、体重等项目栏

11、已经注明剂量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位 入院当天应有血压，体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示 一日内测量血压2次，则上午写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面 如为下肢血压应当标注,底栏,大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1E表示灌肠一次后排便一次。32E表示灌肠2次，解大便3次。大便失禁以“”表示 出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和 药敏试验：填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应的空格栏内，用蓝黑墨水笔写“阴性”

12、，如阳性用红色墨水笔填写“阳性,底栏,增加了“耳温”的测试与记录临床需求 ：蓝色空心三角形 增加了“身高”项目 “ ”表示人工肛门 皮试结果取消括弧：青霉素阴性,卫计委要求,新版修改部分说明,医嘱单,医嘱单是医师根据患者病情，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行,与医嘱相关的表格,医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据 各种执行卡：服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单 长期医嘱执行单：已取消,医嘱的内容,日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、用法、时间等)、各种检查、治疗、术前准备和医师护士的签名 一般由医生开医嘱

13、，护士负责执行,医嘱的种类,长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医师注明停止时间后医嘱失效。例如：普外科护理常规、一级护理、流质饮食、消心痛10mg po prn 临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次，如心痛定10mg 舌下含服 st；有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、各种特殊检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱,医嘱的种类,备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 长期备用医嘱：是指有效时间在24小时以上，必要时使用，两次执行间有时间限制，由医师注明停止日期后方失效。例

14、如，哌替啶50mg im q6h prn 临时备用医嘱：仅在医师开写医嘱起12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效。例如，舒乐安定 5mg po sos。需一日内连续用药多次者，也可按临时医嘱处理，如维生素K110mg iv q6h5,长期医嘱单,临时医嘱单,医嘱的处理原则,先急后缓 处理多次医嘱时，应首先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理及时地安排执行顺序 先临时后长期 临时需即刻执行的医嘱，应立即安排执行，执行者注明执行时间及签全名,医嘱的处理,长期医嘱处理：医生开具医嘱，护士将长期医嘱单上的医嘱分别抄录至各种执行卡上，并注明执行时间及签名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体执行时间

15、临时医嘱处理：医生开具医嘱，需立即执行的医嘱，护士执行后并注明执行时间及签名；有限定执行时间的临时医嘱，护士要做好交班 会诊、手术、检查等各种申请单及时送相应科室,医嘱的处理,长期备用医嘱：护士每次执行后，在临时医嘱单记录执行时间并签名，供下一班参考 临时备用医嘱：如医嘱过时未执行，护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用” 停止医嘱的处理 重整医嘱的处理,注意事项,医嘱必须经医生签全名后方可生效。一般情况下不执行口头医嘱，在急救或手术过程中医生下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱 对有疑问的医嘱，护士必须核对清楚后方可执行 医嘱应每班、每日核对、每

16、周总查对，查对后签全名 需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 医嘱不得涂改，需要取消时，应由医生在该医嘱的第二字上重叠用红笔“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）钢笔签全名,长期医嘱单 姓名 科别 病区 床号 住院号,医嘱格式、医嘱要求等均未更改,医嘱单： 长期医嘱单,护士签名” 原“执行护士签名,新版修改部分说明,医嘱单：临时医嘱单,临 时 医 嘱 单,姓名,科别,病区,床号,住院号,增加 “审核者签名” 原无此项,执行者签名” 原“执行护士签名,新版修改部分说明,特别护理记录单,凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者，须做好特别护理观察记录，以便及时了解和全面掌握患

17、者情况，观察治疗或抢救后效果 记录内容：患者生命体征、出入量、病情动态、护理措施及效果、药物治疗效果及反应 临床已将出入液量记录单与特别护理记录单相结合,眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语 准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写 病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况 日间7时至19时用蓝黑笔记录，夜间19时至次晨7时用红笔记录,书写要求,出入量记录：入量包括输液、输血、鼻饲、口服

18、饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内 出入量统计：12小时或24小时就患者的出入量做总结，并将24小时总量填写在体温单的相应栏内,常用食物含水量,护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容 “特殊诊疗”手术、介入治疗、内镜检查及治疗 “需要记录”等级医院要求:安全风险评估、输血 “客观内容”看到、听到、嗅觉-非主观想象， 如“面色苍白，唇甲紫绀,新版修改部分说明,记录频次： 病人病情变化随时记录 病情危、重患者每班至

19、少记录一次 原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录1次,新版修改部分说明,病情变化随时记录： 出现新的护理问题时：如咳痰、腹痛 原有护理问题性质变化时：如：咳痰病人痰液的粘稠度、颜色发生 变化；腹痛的部位、程度或持续时间等发生变化时 特殊用药：如使用血管活性药物时需记录药名、用药速度等；需密切观察反应及需严格控制速度的药物等,设计表格式: 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 体现评估与观察、护理措施、病情变化及采取措施和效果 将需要反复观察、处理的内容填入表格打钩栏，突发的变化等记录在描述栏 已经评估打钩的内容不需要在描述栏重复记录。但首次评估的问题、问题的性质发生改变

20、、特殊用药等需要详细描述时，可先打钩再在描述栏记录。 留有空格栏，将需要反复观察的放入表格栏,需经上级部门备案,注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担 对于一般治疗，医嘱单上有签名，原则上不需每一次记录 不要记录过少，仅危重病人才记录,书写注意点,记录要体现护理内涵 内容确切： 如意识的描述应为： 清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述：血压偏高 基础护理不需要每次记录，可做概括性记录， 每天记录一次,书写注意点,记录要体现护理内涵 客观真实：记录客观内容,包括听到的、看到的、嗅到的、已做的，不能够夹杂主观想象 一般情况好 术中顺利 病情平稳,不需记,书写注意点,重点突出 突

21、出生命体征、病情变化、专科护理等指标或客观描述 记录要反映专科特点 体现专科疾病的观察要点与护理措施 重视检验结果更要关注阳性症状体征 观察记录由于数据结果引起的症状体征、护理问题 白细胞下降保护性隔离 低蛋白血症皮肤水肿,书写注意点,以表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复 描写要量化，有客观数据，如腹痛、便血与呕血病人须有血压、脉搏记录 各种护理评估（入院评估、安全风险评估、跌倒、压疮等），表单不入档，评估存在问题，结果和措施要护理记录中需体现。要动态、连续评估 坠床风险使用约束带要有知情同意及记录。 动态评估有变化要记录,书写注意点,前后记录要连贯 和医生协调一致 重要的健康教育要记

22、录： 心梗：绝对卧床、保持情绪稳定、不要用力大便,书写注意点,高热（39.5） 护理措施：即针对病人所做的实际护理活动 体温测量由每日两次改为每4小时一次 给予温水擦浴一次 头枕冰袋 肛塞消炎痛栓等,举例,原则上只要有护理措施就该有护理效果评价 给予护理30分钟后体温降至37.5，病人已安静入睡 吸痰后，R16次/分，氧饱和度100 患者主诉头痛好转,记录内容 患者科别、姓名、性别、年龄、住院号（或病 案号）、手术日期、手术名称 、输血情况、术 中所用器械和辅料数量的清点核对、手术器械 护士和巡回护士签名等,手术清点记录单,巡回护士对手术患者手术中护理情况及所用器械、敷料的记录,要求,填写手术

23、器械、辅料等数量时必须用数字，不得 用“”表示 各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条 码可贴在清点记录单背面 手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手 术器械护士和巡回护士签名,病区交班报告,定义,病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病区的情况及患者病情的动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护士可全面了解病区患者的情况、明确需继续观察的问题和实施的护理措施,书写内容,出院、转出、死亡患者 出院者写明病情结果、离开时间；转出者注明转往何院、何科；死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间 新人院及转入患者 应写明入院(转入)的原因、时间、主要症状、生命体征、既往重要病史

24、尤其是过敏史，以及存在的护理问题、给予的治疗和护理措施及效果等 危重症患者 应写明患者的主诉、生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊抢救、治疗护理措施及效果及下一班需重点观察和注意的事项 病情突然变化的患者 报告病情变化的情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等,手术患者 当日手术患者需写明麻醉种类、手术名称及过程、麻醉清醒时间，以及回病室后生命体征、伤口、引流、排尿及输液输血、镇痛药的应用等情况。准备手术患者应写明术前准备和术前用药情况 产妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后应报告产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露、排尿及婴儿情况等 老年人和生活不能自理患者 应报告饮食、生活护理情况及有无并发症等 其他 报告上述患者的心理状态和需要接班者重点观察及完成的事项。夜班记录应注明患者睡眠情况,书写内容,书写顺序,用蓝钢笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、患者总数、人院、出院、转出、转入、手术、分娩、危重、死亡患者数等 先写离开病室的患者(出院、转出、死亡)，再写进入病室的患者(入院、转入)，最后写本班重点患者(手术、分娩、危重及有异常情况的患者)。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告,书写