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基层医疗机构基本药物使用情况调查表（一）上报县（市、区）局（盖章） 填报人：联系电话： 序号机构名称开放床位数2008 年门急诊诊疗人次总数机构现使用的药物品种数2008 年药品总收入（万元）2008 年药品总支出（万元）总计其中总计其中总计其中药费西药中成药西药中成药中草药总计西药中成药中草药注：1.机构指政府举办的社区卫生服务中心与乡镇卫生院（中心卫生院请注明）。2.药物品种的分类方法参照国家基本药物目录，即含品种名称（通用名）和剂型。基层医疗机构基本药物使用情况调查表（二）上报县（市、区）局（盖章） 填报人：联系电话： 序号机构名称机构现使用药品中在国家基本药物目录（307 种）内的药物品种数2008 年药品总收入（万元）2008 年药品总支出（万元）总计其中总计其中总计其中药费西药中成药西药中成药总计西药中成药注：1. 机构指政府举办的社区卫生服务中心与乡镇卫生院（中心卫生院请注明）。2.药物品种的分类方法参照国家基本药物目录，即含品种名称（通用名）和剂型。3.国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009 版）请查阅卫生部网站基层医疗机构基本药物使用情况调查表（三）请对照国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分），目前基层医疗卫生机构还确需配备的非目录药品的类别、品种和剂型？（由县级汇总上报，参

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