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文档简介

1、导管室文书管理,姓名： XXX,一、介入护理文书现状,二、介入护理文书的书写要求,三、护理记录单,一、介入护理文书现状,1、护理文书的概念,一、介入护理文书现状,2、护理文书的现状,随着介入手术量的逐年增多，介入手术的蓬勃发展。介入手术室的护理人员每日完成大量手术，抢救更多的危重症患者，但是对于介入手术护理记录单书写却相对不足,记录的内容简单、空洞、不完善，缺乏规范,没有按标准规定书写护理记录，书写时未使用医学术语,记急抢救时病情变化描述不够确切，关键抢救环节无任何文字记载等一系列问题，影响护理质量的提高及护理科研的发展,一旦出现纠纷，又不能提供有效凭证，形成漏洞，成为隐患。所以如何运用整体护

2、理观念，完善手术护理记录成为摆在我们面前的重要而严峻的任务,一、介入护理文书现状,3、护理文书的法律作用,二、介入护理文书的书写要求,介入护理文书书写应当符合客观、真实、准确、及时、规范的要求，原则上采用表格的形式，书写内容与其他病例资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾,各种记录一律用蓝黑墨水笔书写或着电子化书写,措词简明扼要，字体端正清楚。容易辨认，保持整洁，不可涂改,介入护理文书是对介入手术过程中患者病情观察和护理过程的客观记录，包括护理记录单、安全核查单，术前访视单、手术清点单、收费单、体内植入物粘贴单等,三、护理记录单,护理记录内容，包括患者的性别、床号，姓名、ID号（住院号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等情况，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等,三、护理记录单,三、护理记录单,三、护理记录单,三、护理记录单,三、护理记录单,16）介入术中护士执行口头医嘱,须向下达医嘱的医师复述一遍医嘱内容，并请医师查对药物名称、剂量，无误后方可执行，并应及时记录。抢救结束30min之内应补下医嘱，补下医嘱时间以实际执行时间为准,17）护理记录内容,病重、病危、监护、抢救、大手术后（24

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