血液净化进展

1、Blood Purification,Definition Principle Category Complication,Definition,Artificial Equipments, or peritoneal membrane Remove waste or bad materials Supply useful materials Keep balance,血液净化适应症,CKD 5期 AKI 23期 中毒 免疫系统疾病 顽固性心衰 ARDS 重症胰腺炎 重症肝病 高脂血症,Defining “Chronic Kidney Disease, CKD,Kidney damage fo

2、r 3 months, defined by structural or functional abnormalities of the kidney, with or without decreased GFR, manifest by either Pathologic abnormalities, or Markers of kidney damage, such as abnormalities of the blood or urine, or in imaging tests (but NOT HTN). GFR 60 mL/min/1.73 m2 for 3 months wit

3、h or without kidney damage,Gold Standards,Inulin clearance Tedious, time consuming rates adjusted for age, gender, low solute concentration) to an area of low water concentration (ie; higher solute concentration,SoBoth solute and fluid removal in PD is controlled by 1) glucose concentration 2) dwell

4、 time 3) volume 4) peritoneal membrane characteristics,Peritoneal Dialysis (PD)腹膜透析 Intermediate peritoneal dialysis (IPD) 间隙性腹膜透析 continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) 连续性非卧床腹膜透析 automated peritoneal dialysis (APD ) 自动腹膜透析 tidal peritoneal dialysis (TPD) 潮式腹膜透析 Continuous Cycling Periton

5、eal Dialysis (CCPD)连续性循环式腹膜透析 Indication: Renal failure, Poison,Category,Treatment Modes CAPD/APD,To increase the efficiency of PD and help the patient with the exchanges, a machine can be used, known as Automated Peritoneal Dialysis of APD. Advantages of APD v CAPD are 1) higher clearance of solute

6、s, as higher volumes can be used 2) better fluid removal, as shorter dwell time can be used 3) more freedom during the daytime as no exchanges need to be made. Drawbacks of APD are that of a higher cost and portability,Difference between HD 19: 121-132.2. Li Ya, et al. OR-08. 2010 CSN,CKD分期,非透析CKD患者

7、的贫血发病率约为50%1 贫血的发生率随肾脏功能的衰退而增加2，CKD 5期患者中84%的患者发生贫血,贫血患者比例（,88,贫血与透析患者的死亡率和住院率显著相关,Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:121-132,纳入研究时的Hb（g/dL,RR=相对风险,Hb每升高1g/dL的 总体RR=0.96（P=0.02,Hb每升高1g/dL的 总体RR=0.95（P=0.03,住院的相对风险,死亡的相对风险,RR,89,贫血增加CKD患者心血管风险,透析治疗中，Hb每降低1g/dL1 患者发生左心室肥大（LVH）的风险增高42% 患

8、者发生充血性心力衰竭(CHF)的风险增高18% 患者死亡的风险增高14,1. Foley et al. Am J Kidney Dis. 1996;28:53-61,Hb每降低1g/dL的不良事件发生风险增高百分比（P0.03,90,贫血升高了CKD患者脑卒中发生风险-ARIC研究,卒中发生率（1/1000患者年,Abramson et al. Kidney Int. 2003;64:610-615,肌酐清除率,60 mL/min 60 mL/min,贫血定义为男性Hb13g/dL，女性Hb12g/dL,91,透析前接受EPO类药物的平均疗程为5.2个月,Source: TreatmentTr

9、ends China, BioTrends (Sep 2010) BioTrends公司是一家一流的国际性市场研究公司。来自该公司的调查数据质量可靠，可供期刊发表,欧盟： 17,透析前CKD患者接受EPO类药物治疗太晚,参与访问肾科医生数：150人，来源于中国北，上，广等10城市,92,Hb起始水平低，希望迅速升高以避免输血,Q. When considering the need for a rapid rise in hemoglobin, why is a rapid rise desirable FOR MOST PATIENTS? (n=150,尽快升高血红蛋白水平 非常重要,我选择

10、缓慢升高血红蛋白水平以减少血红蛋白的波动,对于血红蛋白水平低下的重度贫血患者迅速升高Hb水平以避免输血,93,上海市Hb达标率仅为18.6,上海市Hb水平在目标范围内 的患者比例仅为18.6,Hb（10-12 g/dl）：40.8,欧盟血液透析患者的Hb水平,2010 Shanghai Dialysis Registry Report Thomas Rath. et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2009(26)4, 961970,94,46%血透患者Hb水平波动2g/dl,在Hb水平波动的情况下，组织的氧供可能出现波动，导致反复出现局部相

11、对缺血，可最终造成器官功能障碍或器官损伤2,1. Source: IMS patient survey, IMS analysis 2010 2. Kalantar-Zadeh K, et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 479487,血液透析患者的Hb水平波动分层1,95,中国患者IV铁剂运用8%,严重低于欧洲,上海患者的铁剂治疗情况1,欧洲DOPPS研究中患者的IV 铁剂治疗情况*2,2010 Shanghai Dialysis Registry Report Francesco Locatelli, et al. Nephrol Dial Transplan

12、t (2004) 19: 121132,DOPPS为透析预后与临床治疗模式研究,96,96,规范肾性贫血治疗,患者管理 贫血治疗时机 贫血治疗的长期目标Hb达标稳定维持 合理使用促红素,97,治疗时机及时纠正贫血，改善长期预后,早期纠正贫血可以减轻CKD患者的心脏并发症1 透析治疗前及时纠正贫血，可以改善CKD患者的内皮细胞功能障碍2,1. American Journal of Kidney Diseases.2001. 38(4): s20-s25. 2. American Journal of Hypertension. 1996.9（5）：426-431,共识推荐：对于CKD患者，若间

13、隔2周或以上 连续两次Hb检测值均11g/dL， 并除外铁缺乏等其他贫血病因， 应开始实施EPO治疗,98,Hb11g/dL持续时间越长，死亡风险越高透析患者,Ofsthun et al. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(Suppl 5):v261 (abstract MP204,死亡的相对风险,n=41 919,P0.05; *P0.001,Hb11g/dL持续时间超过2年,1.00,1.10,1.12,1.32,1.52,1.82,99,Hb水平在11.0g12.9g/dL范围，心血管疾病风险发生率最低,因心血管疾病死亡的风险比,1,Hb水平（g/dL,n

14、=58 058开始治疗和已规律治疗的患者,9.09.4,9.59.9,10.010.4,11.011.4,11.511.9,12.012.4,12.512.9,13.013.4,13.513.9,10.510.9,14,9,5,3,2,0.8,Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-1191,未校正 病例组合校正 病例组合355:2085-2098,复合事件：死亡、心肌梗塞、因充血性心力衰竭而住院（除外肾替代治疗）或卒中,101,抗贫血治疗的最佳目标 使Hb成功达到治疗指南推荐的目标水平1-4： 使Hb水平成功地稳定在目标范围之内,达到并稳定

15、在目标范围内是抗贫血治疗的长期目标Hb目标,1. CSN 1999; 2. EPBG 2004; 3. CARI 2006; 4. KDOQI 2007,中国贫血治疗指南推荐： Hb目标水平：11g12g/dL，不超过13g/dL,102,102,规范肾性贫血治疗,患者管理 贫血治疗时机：及早纠正，避免过快 达到并稳定在目标范围内是抗贫血治疗的长期目标，指南推荐Hb目标值：11g12g/dL,不超过13g/dL 合理使用促红素 使用的途径：推荐皮下注射 使用频度：皮下注射一周一次有助于患者维持疗效 Hb水平的控制：EPO 更好的达标率,CKD-MBD,CKD-MBD,CKD-Mineral a

16、nd Bone Disorder (CKD-MBD) CKD 矿物质和骨代谢异常 异位钙化 全身性的临床综合征,Kidney Int. 2006 Jun;69(11):1945-53,NKF-KDOQI Guidelines 2007Stage 3，4,NKF-KDOQI Guidelines 2007Stage 5,CKD病人的维生素D3如何改变 ,南京医科大学第一附属医院176例住院病人VIT D3改变,一、VITD3缺乏的定义 (1)维生素D严重缺乏：25(OH)vitD75nmolL。 二、分组：根据25(OH)vitD水平分三组。各组的一般资料见表1。缺乏为90.3%(159/176

17、) A组：25(OH)vitD50nmolL(17例,南京医科大学第一附属医院176例住院病人VIT D3改变,南京医科大学第一附属医院176例住院病人VIT D3改变,表3.CKD患者25(OH)vitD影响因素的多元线性回归分析结果,维生素D3作用机制,维生素D3对CKD病人的其他影响 ,CKD时CVD危险因素,小 结,血 脂 分 离 进 展,内 容,基础知识 血脂分离的方法 血脂分离疗效的比较 血脂分离的临床应用 介绍一种新的DSA血脂分离系统 小结,内 容,基础知识 血脂分离的方法 血脂分离疗效的比较 血脂分离的临床应用 介绍一种新的DSA血脂分离系统 小结,基本概念,脂质 lipid

18、s：胆固醇（cholesterol)、甘油三酯（三酰甘油）(triglyceride) 、磷脂(phospholipid)和游离脂肪酸（free fatty acid) 脂蛋白lipoprotein：主要是胆固醇、甘油三酯与载脂蛋白的结合体, 分为：乳糜微粒（CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度(IDL)、低密度(LDL)、高密度脂蛋白(HDL), 脂蛋白(a) 载脂蛋白apolipoprotein: A、B、C、D、E、H、J、(a) 脂蛋白受体lipoprotein receptor: LDL-R,Plasma Lipid,Lipoproteins,Lipids,Consist o

19、f lipids and apolipoproteinsapo,Main function: transporting lipids such as cholesterol or triglycerides in plasma from the sites of absorption (gut) and/or synthesis (liver) to the sites of utilization (peripheral tissues) or processing,Major lipoproteins and their apolipoproteins,Lipoprotein metabo

20、lic pathways,血脂的功能,血脂主要功能： 血脂成份中的高密度脂蛋白（HDL-C）是心血管 的保护因子。 功能：把细胞内多余的脂质运回肝脏，转化为胆汁。 血脂成份中的低密度脂蛋白（LDL-C）是心血管的致病因子。 功能：把肝脏中的脂质运送到组织细胞。 LDL-C作为胆固醇存在的载体， LDL-C作为甘油三脂亲水性存在的条件,Function of Lipids,Immediate source of energy Stored form of energy (85% triglycerides) Protection and cushioning Eye sockets, heart

21、 valves, kidneys, fatty apron Insulation (temperature regulation,Function continued,Structural part of cell membranes (phospholipids, cholesterol) Regulation Cell communication, neurotransmitter synthesis Bile salts (from cholesterol), Hormones (from cholesterol) Prostaglandins, eicosanoids (from om

22、ega-3 & omega-6 fatty acids,血脂的功能,脂质异常的相互关系 高LDL-C导致总胆固醇升高 （ LDL-C 65%） 高甘油三脂抑制HDL-C的合成使HDL-C下降 血脂代谢进入恶性循环状态。 顽固性高脂血症,发 病 率,高脂血症的危害,高血脂危害人体健康，临床上的疾病有： 冠心病、动脉粥样硬化、脑梗塞、肢体末端缺血 高血脂成为常见病、多发病，血脂一项或数项异常的人全国将近1亿人（在35岁以上人群中占30%。） 其中1000万占10%属于难治性高血脂症，及饮食控制和降脂药物治疗不能取得理想疗效。 4. 肾脏病常有高脂血症,高血脂的危害,长期高血脂症（高LDL-C、脂质

23、三联症）引起细胞LDL-C受体变形，成为休眠态，从而使药物治疗很难发挥作用,CKD患者血脂改变,内 容,基础知识 血脂分离的方法 血脂分离疗效的比较 血脂分离的临床应用 介绍一种新的DSA血脂分离系统 小结,血脂分离的方法,血浆置换(PE) 免疫吸附(IMA) 双膜过滤(MDF) 膜分离血浆-吸附柱脱脂(SPSA) 全血直接通过吸附柱去脂(DALI) 肝素体外沉淀LDL-C法（H.E.L.P.法） 磺化葡聚糖吸附法（DSA,血脂净化,高血脂净化技术的关键： 去除LDL-C，保留HDL-C。 去除低密度脂蛋白：可以有效地降低体内总胆固醇的浓度 可以使VLDL-C、CM中的构形发生变化，使甘油三脂

24、成为疏水状而被去除。 血脂净化的科学定义：特异性去除LDL-C,双膜滤过,免疫吸附IMA(Immunoadsorption,膜分离血浆-吸附,H.E.L.P,DALI （Direct Adsorption of Lipoprotein,DALI （Direct Adsorption of Lipoprotein,DALI（Direct Adsorption of Lipoprotein,磺化葡聚糖吸附法（DSA,磺化葡聚糖吸附法（DSA,磺化葡聚糖吸附法（DSA,内 容,基础知识 血脂分离的方法 血脂分离疗效的比较 血脂分离的临床应用 介绍一种新的DSA血脂分离系统 小结,常用血脂净化方法的疗效比较,常用血脂净化方法的疗效比较,常用血脂净化方法的疗效比较,常用血脂净化方法的疗效比较,常用血脂净化方法的疗效比较,内 容,基础知识 血脂分离的方法 血脂分离疗效的比较 血脂分离的临床应用 介绍一种新的DSA血脂分离系统 小结,血脂净化的作用,常用血脂净化方法的对冠心病的影响,血脂净化的作用,血脂净化方法的在肾病中的应用,血脂净化方法的在肾病中的应用,血脂净化方法的在肾病中的应用,血脂净化方法的在肾病中的应用,长期应用不仅是