前列腺癌的磁共振成像诊断

1、前列腺癌的磁共振成像诊断,前列腺癌的磁共振成像诊断,前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺 有纤维、肌肉和腺体组织构成,概述,前列腺解剖,前列腺紧邻膀胱下缘，尿生殖膈的上方，前方为耻骨联合，两者之间有前列腺静脉丛和疏松结缔组织，两侧为肛提肌，前列腺后面正中有纵行浅沟，称前列腺沟，与直肠壶腹部相对。年轻人，前列腺平均上下径、横径和前后径分别为3.0cm、3.1cm和2.3cm；老年人分别为5.0cm、4.8cm和4.3cm；质量为1620。前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺囊 ，为一坚韧的纤维肌性组织，紧包于前列腺表面。外层称前列腺筋膜 ，为盆脏筋膜在前列腺囊周围增厚而成,前列腺的血液供应主要

2、通过支动脉。它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。其中，膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。 膀胱下动脉在进入前列腺前又分为支，即前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前列腺外腺组的血供，主要由前列腺被膜动脉承担；尿道周围的腺体组织和前列腺深部组织，由尿道前列腺动脉供给,前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述

3、淋巴结,前列腺组织结构,纤维肌肉基质区 1/3,腺体部分 2/3,外周带 70,中央带 25,移行带 5%-10,尿道周围区1,前列腺分区,前列腺正常MRI表现,T1WI：均匀中等信号 不能显示正常分区 可区分前列腺实质与周围脂肪和静脉丛 T2WI：前纤维肌肉基质呈低信号 周围区呈高信号 薄层低信号带代表解剖包膜 移行区和中央区信号较周围区低,前列腺MRI 扫描技术,平扫：常规T1WI、T2WI、STIR MRS 动态增强扫描 DWI,正常前列腺的MRI平扫表现,T1WI：均匀中等信号结构 T2WI：各区带显示对比清晰 横轴位是观察前列腺最佳的位置,冠状位和矢状位T2WI： 显示前列腺尖部及膀

4、胱与前列腺的关系,正常前列腺T1WI,神经血管束,静脉,正常前列腺T2WI,正常前列腺T2WI,前列腺癌,发病率： 美国 最常见的男性恶性肿瘤 老年男性发病率第一位 中国近年来发病率明显增高 病因不明确，大多与雄激素相关,多数无明显临床症状， 多为体检偶然发现,骨转移居多）： 骨痛、骨折、 四肢感觉异常,症状体征与BPH相似： 排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿,三、临床表现,五、诊 断 ( Diagnosis,症状体征与BPH相似，肛门指检是重要的初筛方法,辅助检查： 查血PSA、B超、CT、MRI、骨扫描、穿刺活检等,PSA值意义： 10 ng/ml highly suspect of PCa

5、 准确性： 约30%前列腺癌PSA在正常范围内 影响因素： 导尿、前列腺炎症、直肠指检,PSA ：前列腺特异抗原,前列腺癌的病理,多发生于老年男性，95%为腺癌，其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤 主要发生在前列腺的周围带（占70%），可侵犯相邻区，并可突破前列腺膜，进而侵犯周围脂肪、精囊和邻近结构，还可发生淋巴转移和血行转移,前列腺癌病灶的MRI表现,MRI对发现前列腺癌和确定其大小、范围均有较高价值 T1WI上前列腺癌与前列腺组织均为一致性较低信号，难以识别肿瘤 T2WI上，前列腺癌典型表现为正常较高信号的周围带内出现低信号结节影，因此肿瘤与周围组织的信号有显著差异，易于发现早期肿瘤,前列腺

6、癌临床分期,A期 MR平扫没有发现具体病灶,电切前列腺右份时病理示Pca,B期 前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整,C期 前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯,D期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜 神经血管束侵犯 精囊侵犯 膀胱侵犯 直肠侵犯 淋巴结转移 骨转移 分期决定治疗,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜,肿瘤与包膜关系密切 包膜增厚、不规则、局限性突出 前列腺癌灶生长进入周围脂肪,与前列腺癌分期有关的表现,神经血管束侵犯,病灶突破包膜后发生 神经血管束的局限性不对称增粗 外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生 T1WI显示较好,右侧NVB受侵,

7、正常NVB(神经血管束,与前列腺癌分期有关的表现,精囊侵犯,前列腺精囊角的消失 精囊腺局限性低信号、壁增厚 冠状和矢状位图像对显示精囊 基底部的侵犯效果好,正常精囊腺T2WI M/26Y,精囊腺受侵处T2WI高信号消失,与前列腺癌分期有关的表现,膀胱侵犯,前列腺与膀胱壁连接紧密 局部膀胱壁破坏，肿块形成,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,与前列腺癌分期有关的表现,直肠侵犯,直肠前方与前列腺之间有软组织肿块影 发生机率较低 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯,与前列腺癌分期有关的表现,淋巴结转移,多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可 诊断淋巴结转移 轴位压脂T2

8、WI显示转移淋巴结效果较好 DWI的应用,与前列腺癌分期有关的表现,骨转移,特异性高 T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号 对应压脂T2WI上病变呈异常高信号,T1WI,T2WI,前列腺癌的治疗方法,观察 根治性切除：A+B期 非手术治疗：C+D期 内分泌治疗 放疗：体外及近距离 冷冻 激光 其它 前列腺癌的生物学特性决定了治疗的多样性,前列腺癌鉴别诊断,前列腺炎 (Prostatitis ) 良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH ) 发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤,前列腺炎,50岁以下男性最常见 慢性前列腺炎是泌尿外

9、科门诊最为常见的疾病 磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难,良性前列腺增生,前列腺体积在40岁以后开始加速增长 50岁以上男性约有50%患BPH,T1WI 前列腺体积增大，信号均的低信号，轮廓光整，两侧对称 T2WI 前列腺各经线增大，外周带及前纤维肌肉基质变薄甚至消失T2WI：增大前列腺的外周带仍维持正常较高信号，并显示受压变薄，甚至消失；而中央带和移行带体积明显增大，当以腺体增生为主时，呈结节性不均一高信号，若基质增生明显，则表现以中等信号为主,T2WI-外周带信号减低,穿刺活检病理结果为BPH 半年后复查

10、血清PSA正常,M/64Y 体检发现血清PSA值略增高,良性前列腺增生MRI（图1,良性前列腺增生MRI（图2,良性前列腺增生MRI（图3,良性前列腺增生MRI（图4,良性前列腺增生MRI（图5,T2WI,T1WI,良性前列腺增生MRI（图6,T2WI,T2WI,良性前列腺增生MRI（图7,前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌,良性前列腺增生MRI（图8,前列腺肉瘤,临床上特点明显 发病率低，多发生在中青年或儿童 PSA水平一般不高 瘤体增大明显 早期转移,M/44Y 排尿困难伴尿痛20余天,梭形细胞肉瘤,前列腺转移瘤,M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年,MRI平扫检查的局限性,分期的准确性与

11、诊断者的经验有关 56%-93% 判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确 对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%） 对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断 诊断的假阳性率高 活检后出血 治疗后反应 前列腺炎,MRI动态增强对前列腺癌的诊断价值,揭示活体前列腺的血流动力学 动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化 正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生,高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺 注射剂量 0.2 mmol / kg体重 注射速度 2.5 ml /s 注药前扫描一次 注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约5min,前列腺癌强化特点,时间-信号强度曲线,前列腺增生,时间-信号强度曲线,时间-信号强度曲线类型 信号强度增高后持续增高 信号强度增高后出现平台期 信号强度早期增高后出现下降期,前列腺癌的磁共振成像诊断,弥散加权成像对前列腺癌 的诊断价值,DWI能检测活体组织水分子的扩散运动 活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响 细胞密度 细胞外间隙大小 大分子蛋白含量,病变组织细胞外间隙、细胞密度等的变化将导致组织的扩散系数发生变化，因此可以通过测定组织的扩散系数来推测病变的性质 恶性病变细胞密度增加，且癌